Bevezetés: Az iliofemoralis szintű obstrukció műtéti megoldásának egyik gyakran alkalmazott módszere a Vollmar által bevezetett (1969) félig zárt ringstripper dezobliteráció. A módszer hátránya a leválasztott intima- media henger vakon történő proximális levágása, amely reziduális stenosis vagy lebegő intimaszél miatt korai reocclusióhoz vezethet. A műtéttel kombinált intervenció során az intraoperatív DSA képerősítő segítségével lehetőség van a szem ellenőrzése mellett végzett proximális levágására, a reziduális stenosis, illetve a disztális lebegő intimaszél stenttel történő fixálására.
Beteganyag és módszer: Fenti kombinált műtétet 49 esetben végeztük el. Az a. iliaca externa és a. femoralis communisra kiterjedő elváltozások 11 esetben TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) B, 16 alkalommal TASC C, 22 betegnél TASC D csoportba tartoztak. A műtét során a ringstripper dezobliterációt a megelőzően az aortába vezetett intervenciós vezetődróton "over-the-wire" technikával végeztük, a proximális intimaperem ellátása stent beültetéssel történt.
Eredmények: A beavatkozások minden esetben sikeresek voltak. Intraoperatív szövődmény, illetve korai reocclusio nem fordult elő. Reoperációra 2 betegnél femoralis utóvérzés, egy esetben szeptikus szövődmény, egy alkalommal disztális bypass okklúzió miatt kényszerültünk. 16 hónapos átlagos utánkövetés mellett 2 resztenózis alakult ki.
Megbeszélés: Kezdeti eredményeink alapján a Vollmar dezobliteráció intervenciós kiterjesztésével "minimal invaziv" módon a teljes iliofemoralis rekonstrukció biztonsággal elvégezhető. A proximális intimavég stenttel történő fixálása, illetve az esetleges reziduális iliaca stenosis intervenciója kiküszöböli a hagyományos módszer hátrányait. E műtét alkalmazásával műér implantáció, illetve egy kiterjesztett műtéti megterhelés elkerülhető. A hosszú távú eredmények további utánkövetést igényelnek.

Érbetegségek: 2007/3. 107-116. oldal

KULCSSZAVAK

iliofemoralis rekonstrukció, Vollmar, dezobliteráció, intervenció, hibrid

A PAB konzervatív kezelésének limitáltak a lehetőségei. Bár a rekonstrukciós műtétek és az intervenciós radiológiai beavatkozások sokat segíthetnek, a megoldás mégis a prevenció, melynek folyamatosnak kell lennie. El kell kezdeni már az endothel és vaszkuláris diszfunkció idején, de küzdeni kell a plaque-képződés, az okkluzió kialakulása, a plaque ruptura ellen, megelőzendő az irreverzibilis szövetkárosodást. Ehhez folyamatosan kell a rizikótényezőket megfelelő terápiás protokollok szerint kezelnünk. A hatékonyságunk azonban sajnálatosan alacsony. Sok tehát a teendőnk a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében, a megfelelő életmód, étrend kialakításában, melyhez segítséget nyújthat a PAB-bal kapcsolatos ismereteink bővülése. Ehhez és a PAB önfelismerésének javításához a MAÉT és a Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Munkabizottsága országos programot indít.

Érbetegségek: 2007/2. 77-86. oldal

A krónikus urémiás betegek életkilátásait jelentősen befolyásolja, rendelkeznek-e hosszútávon használható A-V fistulával. Ebben a folyamatban a könyökfistula jelentős szereppel bír. Jelen vizsgálatunkban a könyökshunt speciális, a perforans vénával végzett változatát is vizsgáltuk a hosszú távú nyitvamaradás és az azt befolyásoló tényezők, úgymint diabetes, hypotonia hajlam, kor, nem, véna kaliber tekintetében. A szükséges adatokat a klinika számítógépes adatbázisából, illetve a dialízis központok nyilvántartásából és betegek között végzett kérdőíves adatgyűjtés révén szereztük. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 10 év alatt 147 betegnek készítettünk könyökfistulát. A cukorbetegek aránya 19,7%, hypotoniára hajlamot mutatott 68,7% a betegek közül. Hat fistula azonnal, 11 három hónapon belül occludált. Az átlag 36,7 hónapos követés során 33 fistula occludált, 11 beteg meghalt, 7 pedig vesét kapott. 3-3 esetben alakult ki aneurysma, illetve tartósabb karduzzanat, infekciós szövődmény 2 betegnél fordult elő. Distalis ischaemiát a vizsgált időszakban egy beteg sem jelzett. Life table analízis vizsgálattal a 36 hónapos nyitvamaradás 77%-osnak bizonyult. A cukorbetegek között ugyanezt az adatot találtuk. A kor, a nem és a korábban működő distalisabb fistula szintén nem befolyásolja az eredményt. A 3 mm-nél nagyobb véna a műtétkor, a hypotoniára való hajlam a dialízis során ellenben szignifikánsan befolyásolta a nyitvamaradást. 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás 3 mm-nél kisebb és nagyobb véna esetén, és 58%, illetve 78% a hypotoniára hajlamos és nem hypotoniás betegek esetén. A különbség mindkét esetben szignifikáns, p<0,05.
A könyökfistula hosszútávú kezelési opciót biztosít a betegek számára. Az alkari szint kimerülése esetén mindenképpen ez legyen a következő választás, hisz átmenetet is biztosít egy későbbi felkari fistula felé. Amennyiben a beteg alkari érviszonyai alkalmatlanok a műtétre, első fistulaként is javasolt, különösen a könyökredő alatt végzett változata, mert az hosszabb szúrható szakaszt és mindkét felkari véna felé eláramlást biztosít.

Érbetegségek: 2007/1. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

könyökfistula, A-V shunt, hemodialízis

Az alsó végtagi érpálya több régiójában egyidejűleg fennálló obliteratív elváltozások gyakran több szintű érrekonstrukciót igényelnek. Amennyiben a laesio(k) morfológiája megengedi, sebészi és endovascularis kombinált megoldással a műtét kiterjedése jelentősen csökkenthető. A szerzők hangsúlyozzák a kombinált beavatkozás egyidejű végzésének előnyeit: kisebb megterhelés a beteg számára, a katéteres intervenció esetleges szövődménye helyben ellátható, a behatolás területén elhelyezkedő exulcerált plaquekból származó perifériás embolisatio elkerülhető, iliofemoralis területen a desobliterált és endovascularisan ellátott szakasz közötti átfedés biztonságosan elvégezhető. Szerzők intézetében az elmúlt közel három évben 31 egyidejű, kombinált beavatkozást végeztek, a sebészi rekonstrukciót 26 esetben proximalis endovascularis megoldás egészítette ki, 5 betegnél a kiáramlási pálya javítása történt katéteres módszerrel. Beavatkozás után a boka-kar nyomásindex jelentősen emelkedett, 10 esetben perifériás pulzus jelent meg. A számottevő haemodynamikai és tüneti javulás, illetve az elfogadható korai eredmények alátámasztják az endovascularis és sebészi rekonstrukció egyidejű alkalmazásának létjogosultságát.

Érbetegségek: 2007/1. 17-20. oldal

KULCSSZAVAK

endovascularis, intraoperatív, ballon angioplastica, artériás érsebészet

Háttér és cél: az aorto-bifemoralis graft infectio, az aorto-iliacalis arteriosclerosis műérrel történő kezelésének, magas morbiditású és mortalitású szövődménye. A legradikálisabb megoldás a műér teljes eltávolítása, majd autológ megoldással történő anatomicus érrekonstrukciója. Ez megterhelő, számos szövődményt magában hordozó beavatkozás. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 10 év alatt, 1997-2006. között 5 beteg bizonyult alkalmasnak vena femoralis superficialisból (VFS) képzett aorto-bifemoralis graft készítésére. Az infekció kezelésének sikere, a végtag- és életmentés szempontjából középtávú eredményeinket vizsgáltuk.
Módszer: egy intézetben végzett műtétek retrospektív vizsgálata.
Eredmények: az átlagosan 47 hónapos utánkövetés alatt graft infekciót nem észleltünk, halálozás nem volt, 1 cruralis amputációt végeztünk az arteriosclerosis peripheriás progressziójának következtében. Három esetben volt szükség femoralis haematoma, illetve nyirokgyülem sebészi megoldására, 1 betegnél végeztünk vénás graft thrombectomiát, proximalis anastomosis percutan dilatációt, majd vénás foltplasticát. Alsó végtagi vénás keringési elégtelenség nem alakult ki egy esetben sem.
Következtetés: válogatott beteganyagban az aortobiiliacalis szakasz pótlása a VFS-ból képzett bifurcatiós grafttal jó középtávú eredményeket adó műtét. Ismételt reoperáció gyakran szükséges, azonban az egyéb megoldásokkal szemben kiváló infectió kontrollt jelent az autológ graft használata.

Érbetegségek: 2007/1. 7-11. oldal

KULCSSZAVAK

graft infectio, vena femoralis superficialis graft, aortobifemoralis bypass

Vesetranszplantált betegeken végzett aorto-iliacalis rekonstrukciók száma emelkedik. Jelen vizsgálatunkban öt aorto-iliacalis rekonstrukción átesett beteg klinikai adatait ismertetjük. A rekonstrukciót aorto-iliacalis occlusio (3 beteg), aorto-iliacalis aneurysma (1 beteg), artéria iliaca dissectio (1 beteg) miatt végeztük. Percutan transluminalis angioplasticára 2, endarterectomiára 2, bypass graft beültetésére 1 betegnél került sor. 2 betegnél a transzplantált vese védelme érdekében anterográd hideg perfúziót alkalmaztunk. A rekonstrukcióhoz köthetően graft vesét nem vesztettünk, hosszú távú, egyéb szövődmény nem alakult ki. Vizsgálataink azt mutatják, hogy a transzplantált és a natív vesével rendelkező betegeknél nincs lényeges különbség az aorto-iliacalis rekonstrukció eredményeiben, valamint a hideg perfúzió lecsökkenti a meleg ischaemiás károsodás lehetőségét.

Érbetegségek: 2007/1. 13-16. oldal

KULCSSZAVAK

aorto-iliacalis rekonstrukció, vesetranszplantáció, hideg vese perfúzió

Bevezetés: a hasi aorta aneurysma kialakulása és növekedése többségében tünet- és panaszmentes folyamat, évek alatt következik be, rupturája viszont gyakran fatális következményekkel jár.
Módszer: a szerzők a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikájának 5 éves anyagát vizsgálták és hazai viszonylatban magas esetszámról, 54 beteg akut műtétéről és annak eredményeiről számolnak be.
Eredmények: 2001. január 1. és 2005. december 31. között összesen 16.265 műtétet végeztünk a klinikán, köztük 571 elektív beavatkozást az infrarenalis hasi aorta aneurysmája miatt. Ehhez viszonyítva az 54 primer aneurysma ruptura akut esete alacsony előfordulást jelez, mintegy 9,5%-ot. A tervezett időpontban hasi aorta aneurysma miatt végzett műtét kapcsán 9 beteget veszítettünk el (1,5%), rupturált aneurysma miatt operált betegeink közül 16 halt meg a korai postoperatív szakban (29,6%). Ez több mint 2/3-os túlélést jelent. A szerzők vizsgálják a tünetektől a műtétig eltelt idő, a műtét során elszenvedett vérveszteség, valamint az életkor jelentőségét és szerepét a túlélésben. Kiemelik a postoperatív intenzív kezelés jelentőségét.
Megbeszélés: a primer hasi aorta aneurysma ruptura napjainkban is ritka, ám súlyos következményekkel járó kórkép. A korai észlelés, a szállítás színvonalának javulása, a gyors diagnosztika, a bővülő sebészeti lehetőségek, a korszerű intenzív kezelések eredményeként a kórházba érkező betegeknek csak harmadát veszítettük el. Kiemelendő a prevenció, azaz a növekvő hasi aneurysmák korai felismerése, a hypertonia kezelése, szükség esetén a jó eredményekkel kecsegtető elektív műtét mielőbbi elvégzése.

Érbetegségek: 2007/1. 4-6. oldal

KULCSSZAVAK

infrarenalis aorta aneurysma ruptura

A szerzők prospektív metodikai vizsgálatot indítottak azzal a kérdésfelvetéssel, hogy az artéria brachialis flow-mediált és nitrát-mediált vasodilatációjának mértéke és az artéria carotis communis intima-media vastagsága milyen összefüggést mutat a TensioClinic arteriográffal mért augmentációs indexszel és a pulzushullám terjedési sebességgel. 90 különböző típusú vasculopathiás eltérést mutató betegnél (primer antifoszfolipid szindróma, hypertonia, diahetes mellitus, scleroderma és rheumatoid arthritis) végezték el a fenti paraméterek meghatározását. Az endothel funkciós mérések Hewlett Perckard Sonos 5500 ultrahangkészülékkel (10 MHz-es lineáris transducerrel) történtek, a mérési eredmények kiértékelése digitalizálva, AVITA kiértékelő szoftverrel zajlott. A mérési eredmények alapján az augmentációs index erős lineáris és szignifikáns korrelációt mutatott a flow-mediált vasodilatációval (R = -0,4413; p<0,001), míg közepesen erős szignifikáns összefüggést a carotis intima-media vastagsággal (R = 0,3013, p = 0,013). Gyengébb korrelációs koefficiensű, de szignifikáns összefüggés mutatható ki a pulzushullám terjedési sebesség és a flow-mediált vasodilatáció (R = -0,3207; p = 0,008), valamint az artéria carotis intima-media vastagság között (R = 0,2829; p<0,0001).
Eredményeik szerint, a flow-mediált vasodilatáció károsodásának mértéke erős korrelációt mutat a TensioClinic arteriográffal számított, érfali merevségre jellemző augmentációs indexszel és a pulzushullám terjedési sebességgel.

Érbetegségek: 2006/3. 79-86. oldal

KULCSSZAVAK

flow-mediált vasodilatáció, augmentációs index, korai atherosclerosis, endothel diszfunkció

Célkitűzés: Az elmúlt öt év során intézetünkben hasi aorta aneurysma miatt endovascularis módszerrel operált betegek perioperatív morbiditásának és mortalitásának összehasonlítása az ugyanezen időszak alatt nyitott műtéttel kezelt betegek adataival.
Betegek és módszer. 2000 júniusától 2005 novemberéig összesen 92 stentgraft műtétet végeztünk. 79 betegnél történt elektív implantáció infrarenalis aorta aneurysma miatt. Ugyanezen időszak alatt 35 beteg esett át hagyományos hasi aorta aneurysma műtéten. A betegek perioperatív adatait és a posztoperatív szövődményeket hasonlítottuk össze retrospektív módon, statisztikai elemzést végezve. A stentgraft csoportban lényegesen nagyobb volt a magas rizikójú (ASA 111) betegek aránya.
Eredmények: 76 esetben bizonyult sikeresnek a stentgraft implantáció, konverzióra 3 esetben volt szükség. Az intraoperatív technikai nehézségek száma gyakorlatunk növekedésével fokozatosan csökkent. A műtét átlagos időtartama, a transfusio mennyisége és a kórházi ápolás ideje szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult az endovascularis betegcsoportban. A posztoperatív szakban a cardiovascularis, pulmonalis és renalis szövődmények aránya, valamint a reoperációt igénylő vérzések száma lényegesen magasabb volt a hagyományos műtéten átesett betegek esetében.
A perioperatív mortalitásban szignifikáns különbséget nem találtunk (5,7, illetve 6,3%), azonban az utóbbi 40 endovascularis módszerrel operált beteg mortalitása jelentősen alacsonyabb (2,5%).
Következtetések. A stentgraft implantáció biztonságosan végezhető, aránylag kevés szövődménnyel járó beavatkozásnak bizonyult infrarenalis aorta aneurysma elektív kezelésére. Eredményeink igazolják az endovascularis módszer előnyeit a nyitott műtéttel szemben.

Érbetegségek: 2006/1. 15-20. oldal

KULCSSZAVAK

abdominalis aorta aneurysma, endovascularis sebészet, stentgraft

A növekvő életkor jelenti a cardiovascularis betegségek kialakulásának legnagyobb kockázati tényezőjét. Aligha lehetne az erek és a szív működésében, valamint a vérkeringés szabályozásában olyan mechanizmust (gyors, lassú, szisztémás, lokális, neurális, hormonális, biomechanikai) vagy jellemzőt találni, amely ne változna előnytelenül a teljesítőképesség szempontjából a fiziológiás idősödés során. Ilyen változások a cardiovascularis rendszer különböző szintjein: nő a systolés és a pulzus nyomás, csökken a szívperctérfogat és annak tartaléka, gyengülnek a baroreceptor- és a vestibulo-sympathicus reflexek, csökken a nitrogén monoxid bazális leadása az endotheliumból, növekednek az agonistákkal kiváltható extracelluláris Ca++-függő vasoconstrictiós válaszok, csökken a Ca++-aktivált és feszültségfüggő K+-csatornák alfa-alegységeinek denzitása a vascularis simaizomsejt membránjában, csökken a válaszkészség agonistákkal a szívben stb. A változások jelentős része kisebb-nagyobb mértékben már Középkorú (45-64 év), sőt fiatalabb egyénekben is megjelenhetnek. Az egyén physiologicumához igazodó egészséges, mozgásgazdag életmód meg-határozóan fontosnak látszik abban, hogy valaki a vascularisan "sikeres" idősödők csoportjába tartozzon. E tanulmány célja az is, hogy bemutassa a systolés artériás vérnyomás időskori növekedésének biomechanikai hátterét. Ennek érdekében felelevenítésre kerülnéhány fizikai alapfogalom, mint például a lokális és karakterisztikus áramlási impedancia (hullámellenállás, váltóáramú ellenállás). Kísérletes mérések eredményei mutatják, hogy a nagy artériák hullámellenállása az artériás középnyomásnak olyan parabola alakú függvénye, amelynek minimuma éppen a fiziológiás nyomásértéknél alakul ki, így a vérnyomás szabályozása szempontjából egy optimumot határozhat meg. E vascularis hullámellenállás e minimumától való középnyomás eltérést (a hibát) a szervezetben feltehetőleg a dinamikus (sebességérzékeny) baroreceptorok közvetítik a nyúltagyi cardiovascularis központok felé, így megvalósulhat a szélkazán-erek disztenzibilitásának, illetve ennek révén áramlási impedanciájának reflexes szabályozása, összhangban a precapilláris egyenáramú ("ohmikus") ellenállás statikus baroreceptorok révén történő szabályozásával. Az idősödéssel együtt járó ér-fali elváltozások (érfal vastagodás, simaizomtónus elvesztése, disztenzibilitás csökkenés) valamint a baroreflexek gyengülése e szabályozás hatékonyságát, s ezáltal az artériás hemodinamika optimalizált működését is előnytelenül befolyásolhatják.

Érbetegségek: 2005/3. 15-20. oldal

KULCSSZAVAK

Artériák elaszticitása, áramlási impedancia, cardiális funkciók, cardiovascularis szabályozás, érfal remodelling, vascularis tónus