Az általános sebészetben már az elmúlt évtizedben elterjedt minimál-invazív technikák az érsebészetet sem hagyták érintetlenül. Számos próbálkozás történt laparoscopos technikával végzett érsebészeti beavatkozásokra, "hand assistant" laparoscopiás műtétekre, minilaparotomiás intervenciókra. A fenti módszerek napjainkra sem terjedtek cl, bár több munkacsoport számol be jó eredményekről. A szakmai irodalom a műtétekkel egy időben végzett ballondilatatiós tágításokat intraoperatív transluminalis angioplastica (ITA) néven említi. Az utóbbi években gyakorivá vált a klasszikus érsebészeti módszerek ötvözése az endovascularis technikákkal. A "hybrid vascular procedures" a legkülönfélébb nyitott érsebészeti és endovascularis eljárások kombinációjával, a két technika előnyeit kihasználva ad újabb lehetőséget az érbetegek gyógyításában.

Érbetegségek: 2005/2. 39-45. oldal

KULCSSZAVAK

Endovascularis sebészet, ballon angioplasztika, stent-graft, artériás érsebészet

Az általános sebészetben már a múlt évtizedben elterjedt minimál-invazív eljárások az érsebészetet sem hagyták érintetlenül. Számos próbálkozás történt laparoscopos technikával végzett érsebészeti beavatkozásokra, "hand assistant" laparoscopiás műtétekre, minilaparotomiás intervenciókra (1/a-b. ábra) (2). A fenti módszerek napjainkra sem terjedtek el látványosan, bár több munkacsoport számol be jó eredményekről (1, 8, 14, 17, 21).
Az invazív radiológiai beavatkozások (PTA), elsősorban a percutan ballondilatatiók és stent implantatiók azonban egyre gyakrabban kerülnek alkalmazásra az érsebészeti műtőkben. A szakmai irodalom a műtétekkel egy időben végzett ballondilatatiós tágításokat intraoperatív transluminalis angioplastica (ITA) néven említi.
Forradalmi változást hozott az aneurysma-sebészetben a stentgraftok megjelenése. A korábban nagy műtéti beavatkozással járó thoracotomiát vagy laparotomiát igénylő thoracalis (TAA) és abdominalis (AAA) aneurysmák keringésból történő kirekesztése a femoralis artérián keresztül felvezetett stentgraftok alkalmazásával jelentősen csökkentette a betegek műtéti megterhelését, és a korábban inoperabilisnak minősített esetekben is jelentős életesélyt adott és lényegesen csökkentette a rupturált aneurysmák mortalitását is (3, 11, 13, 19, 22).
Az utóbbi években gyakorivá vált a klasszikus érsebészeti módszerek ötvözése az endovascularis technikákkal. A "hybrid vascular procedures" a legkülönfélébb nyitott érsebészeti és endovascularis módszerek kombinációjával, a két eljárás előnyeit kihasználva ad újabb lehetőséget az érbetegek gyógyításában.

Intézetünkben 1995 óta történnek endovascularis beavatkozások a "hybrid technika" lehetőségeinek kihasználásával. A thoracalis aorta aneurysma (TAA) endovascularis megoldásánál korábban indikációs kritériumként szerepelt, hogy az aortaív ágait az aneurysma ne érintse, és lehetőleg minimum 1 cm-es nyak maradjon vissza. Ma már a "hybrid technikával" az arteria subclavia, a bal carotis eredése, sőt az aneurysma szájadék is lezárható a stentgraft implantációjával, ha a graft beültetését megelőzően a revascularisatióról gondoskodunk. Ennek számos lehetősége van. Az anonymát is érintő aneurysmánál az ascendensről indított "Y" bypassal a kétoldali carotis rendszer és subclavia ágak revascularisálhatók (2/a-d. ábra) (7).
A bal carotis szájadékot érintő aneurysma esetében a szájadék lefedhető az implantációt megelőzően egy ülésben végzett jobbról balra vezetett carotico-caroticus interpositio elvégzése után (3/a-c. ábra) (5, 15, 18, 21). Az 1970-es években coartatio aortae miatt végzett foltplasztikák helyén valószínűsíthetően a folt elöregedése miatti thoracalis aorta aneurysmával egyre nagyobb számban jelentkeznek intézetünkben betegek. A korábban már operált mellkasban kialakult aneurysma megoldására a stentgraft technika kiválóan alkalmas (4/a-d., 5/a-c. ábra).
A thoraco-abdominalis aneurysma esetében thoraco-laparotomia elvégzése nélkül a terminális aortáról indított fordított "Y" protézissel revascularisálni lehet páros és páratlan visceralis ereket, majd ezek szájadéka a stentgrafttal lezárható és az aneurysma a keringésból kirekeszthető (6/a-c. és 7/a-c. ábra) (4, 17).
Az infrarenalis hasi aorta aneurysma stentgrafttal történő megoldásánál ugyancsak ismert eljárás az unilateralis stentgraft implantáció, amelynek során az aneurysma nyakába helyezzük a stentgraft proximalis részét, a distalisat az egyik oldali iliacába rögzítjük, majd az ellenoldali végtag revascularisatióját femoro-femoralis crossover bypassal biztosítjuk. Az ellenoldali iliaca rendszerből történő visszavérzés (distalis endoleak) megakadályozására szintén katéter technikával ún. occluder implantálható (8/a-c. ábra, 9. ábra) (6).
Jelentős számú "hybrid" beavatkozás történik femoropoplitealis rekonstrukció esetében, amikor a hagyományos érsebészeti műtéttel történő femoro-poplitealis rekonstrukciónál a proximalis iliaca szakaszon a megajánlás fokozására ballondilatációt, esetenként stent implantációt végzünk (10/a-d. ábra).

Ugyancsak "hybrid" beavatkozásnak tekinthető az enduringgel végzett intimapótlás, amelynek alkalmával hagyományos érsebészeti módszerrel elvégezzük a femoro-poplitealis szakasz thrombendarteriectomiáját, majd az intima-pótlást endovascularis technikával, képerősítő segítségével oldjuk meg, esetenként stent implantációval kiegészítve (11/a-c. ábra) (9). Fokozott kockázattal járó betegeknél, akiknél korábban csak az aorto-bifemoralis bypass műtét jöhetett szóba, egyoldali iliaca rendszer endovascularis korrekciója után crossover bypassal az aorto-bifemoralis bypass kiváltható (12/a-b. ábra).

A carotis revascularisatiójában az utóbbi években a PTA létjogosultságot nyert. Jelenleg is nagy összehasonlító tanulmányok készülnek a PTA és a CEA eredményességéről. A két technika azonban "hybrid" módszerként ezen a területen is alkalmazható, amelynek leggyakoribb indikációja a hagyományos bifurcatio és ICA endarteriectomiája mellett, carotis szájadék szűkület esetén az egy ülésben elvégzett retrograd ballonkatéteres tágítás és stent implantáció. A kiáramlás biztosítására magasabb tandem szűkület vagy bi¬zonytalan intima lépcső visszamaradásakor intraoperatív stenteléssel történik beavatkozás (13. ábra) (12).

A "hybrid" érsebészeti beavatkozások az érbetegek műtéti kezelésére számos kombinációt kínálnak a hagyományos érsebészeti technika is esetenként komoly improvizációs kézséget, igényel. Az endovascularis technikákkal történő közös beavatkozások az improvizációk számát jelentősen megemelték. Ahhoz, hogy az érsebészeti műtőben a "hybrid" technika lehetőségeivel élni tudjunk, meg kell valósítani az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételeket. Technikai oldalról a jó minőségű DSA képerősítő megléte, valamint a katéteres technikákban való jártasság elengedhetetlen. (10).

Irodalom

1. Mind, Y. S., De Caridi, G., Hartung, O. et al.: Laparoscop-assisted reconstructions for severe aortoiliac occlusive disease: early and midterm results. J. Vasc. Surg. (in press).
   
   
2. Branchereau, A., Jacobs, M.: Hybrid Vascular Procedures. Blackwell Publishing, 2004.
   
   
3. Busch, T. et al.: Development of cardiovascular procedures before abdominal aneurysm repair over 16 years. Ann. Thorac. Cardivasc. Surg., 1999. Oct.; 5(5): 326-30.
   
   
4. Chuter, T. A., Gordon, R. L., Reilly, R. M. et al.: An endovascular system for thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J. Endovasc. Thor., 2001.; 8: 25-33.
   
   
5. Criado, F. J., Clark, N. S., Barnatan, M. F.: Stent graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta: a 4-years experience. J. Vase. Surg., 2002. Dec.; 36(6): 1121-8.
   
   
6. Grexa E., Kollár L.: Hasi aorta aneurysma kezelése stentgraft implantációval - követéses vizsgálat. Magyar Radiológia, 2004., 78(3).
   
   
7. Inoue, K., Hosokawa, H., Iwase, T. et al.: Aortic arch reconstruction by transluminally branched stent graft. Circulation, 1999.; (19. Suppl.): 316-321.
   
   
8. Juhász Cy., Mátyás L., Lázár I.: Fedett, retroperitoneumba rupturált hasi aorta aneurysma sikeres endovascularis kezelése. Érbetegségek, 2003.; 3: 69-71.
   
   
9. Kollár L., Kasza G., Rozsos 1., Menyhei G., Varga Zs., Grexa E.: Intima replacement after thrombendarteriectomy. EnduringTM Perfusion, 14., 2001: 254-258.
   
   
10. Kollár L.: Érsebészeti eljárások. Vascularis Medicina (válogatott fejezetek az angiológidból) - könyvfejezet. Budapest, 2004. Terápia Kiadó, szerk. Meskó Éva.
    
    
11. Kollár L., Forgács S., Grexa E., Verzár Zs.: Infrarenalis hasi aorta aneurysma (AAA); stentgraft versus nyitott műtét. Érbetegségek, IX. 4., 2002., 107-111.
    
    
12. Kollár L., Kasza G., Men Menyhei G., Rozsos I., Szabó M., Horváth L.: Intraoperative internal carotid stent implantation with angioscopic control. Biorheology, 26: 1/2 136., 1999
    
    
13. Kollár L., Kasza G., Rozsos 1., Menyhei G., Varga Zs., Grexa E., Horváth L.: AAA új műtéti megoldása: stentgraft. Érbetegségek, VIII. 2., 2001.
    
    
14. Kolvenbach, R., Ceshire, N., Pinter L. et al.: Laparoscopy-assisted aneurysm resection as a minimal invasive alternative in patients unsuitable for endovascular surgery. J. Vasc. Surg., 2001.; 34: 216-221.
    
    
15. L. Kollár, G. Men Menyhei, E. Grexa, A. Gussmann: Stentgraft implantation for aneurysm of thoracic aorta with involvement of the origine of left subclavian and carotid arteries. Perfusion, 08/2003., 16., 284-289.
    
    
16. Lawrence-Brown, M. M., Sieunarine, K., van Schie, G. et al.: Hybrid open-endoluminal technique for repair of thoracoabdominal aneurysm involving the celiac axis. J. Endovasc. Thor., 2000.; 7: 513-519.
    
    
17. Nemes A., Dzsinich Cs., Hüttl K., Acsády Gy.: Az érsebészet új fejezete: az aorta aneurysmák endoluminalis "stentgraft" kezelése. Orvosi Hetilap, 2004.; 41: 2075-2083.
    
    
18. Palma, J. H., de Souza, J. A., Rodrigues Alves, C. M., Carvalho, A. C., Buffolo, E.: Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections. Ann. Thorac. Surg., 2002. április; 73(4): 1138-41.; discussion 1141-42.
    
    
19. Parodi, J. C. et al.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J. Vasc. Surg., 21: 549., 1995.
    
    
20. Parodi, J. C. et al.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg., 5: 491., 1991.
    
    
21. Yusuf S. W. et al.: Early results of endovascular abdominal aortic aneurysms repair with aorto-uniiliac graft and femorofemoral bypass. J. Vasc. Surg., 25: 165-172., 1997.

Érbetegségek: 2005/2. 39-45. oldal