Az Auguszta Vascularis Program első eredményei

Absztrakt

Az "Auguszta Vascularis Program" néven a DEOEC Neurológiai Klinika és a III.sz. Belgyógyászati Klinika Angiológiai Részlegének összefogásával kialakításra került egy olyan közös vizsgálati és gondozási program, melynek keretében összetett vizsgálati rendszerben komplex módon vizsgáljuk az atherotrombosis cerebrovascularis és perifériás ér manifesztációját. A részletes belgyógyászati és neurológiai vizsgálatok mellett részletes rizikóstratifikáció, a carotisok ultrahang vizsgálata, echocardiographia, boka/kar index, EKG kapuzott carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség és augmentációs index mérések is megtörténnek. A vizsgálatba 300 beteg érkezett, átlagéletkoruk 55,1 év, nemek szerinti megoszlásuk 173 ffi/127 nő. Közös terápiás stratégia kialakítása mellett vizsgáltuk az artériás stiffness paraméterek egyes mérési eljárásainak klinikai értékét is. Összefüggést kerestünk a boka/kar index értéke és az atherosclerotikus folyamat kiterjedtsége, illetve a kóros pulzushullám terjedési sebesség és az egyéb vaszkuláris tényezők között. Vizsgáltuk még az atherosclerosis egyes szervi manifesztációinak együttes előfordulási gyakoriságát és súlyosságát, és az egyes csoportokban mért boka/kar index értékeket összevetettük az artériás stiffness paraméterekkel.
Az elvégzett vizsgálatok eredményei alátámasztják a perifériás érbetegek és a cerebrovaszkuláris betegek közös, komplex gondozásának fontosságát, tekintettel arra, hogy a cerebrovaszkuláris betegek közel felénél igazolódott, korábban nem ismert perifériás érbetegség. A kardiovaszkuláris rizikóstratifikációban bevezetésre kerülő új érfalmerevség mutatók közül, a carotisfemoralis pulzushullám terjedési sebesség adatok elemzésével megállapítható, hogy a kóros értékek elsősorban a perifériás érbetegség jelenlétével mutattak összefüggést, korlátozott értékűnek bizonyultak generalizált atherosclerosisban, azonban az atherothrombozis egyes klinikai megnyilvánulásaival nem lehetett szoros kapcsolatba hozni. A boka/kar index értékéből további, az atherosclerosis kiterjedtségére utaló következtetés nem vonható le. A pulzushullám terjedési sebesség emelkedettnek bizonyult magas kardiovaszkuláris rizikójú állapotokban, mint a hypertonia, diabetes mellitus és a perifériás érbetegség. A pulzushullám terjedési sebesség összefüggést mutat a boka/kar index-el, azonban az atherosclerosis koraibb stádiumában válik kórjelzővé.

Érbetegségek: 2012/2. - 31-38. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, pulzushullám terjedési sebesség, augmentációs index, boka/kar index, perifériás érbetegség

Az aorta aneurysmába történő endoprotézis bevezetést (EVAR) követően, az aneurysma zsákban ismételten megjelenő magas nyomás oka, az endoleak (belső áteresztés). Ilyen esetekben a magasabb nyomás forrásait a célzott, újabb endovasculáris kezelés sikeresen zárja el. Az endovascularis kezelést az endoleak típusa szerint választjuk meg. Jelen közlemény egy olyan esetet mutat be, amelyben az EVAR-t követő 6 évben különböző típusú belső áteresztések jelentkeztek. Ezeket az endoleakeket sikeresen és véglegesen zártuk, azonban minden esetben újabbak keletkeztek. Végül az endograft kivétele és nyitott műtéttel végzett rekonstrukció hozott megnyugtató megoldást.

Érbetegségek: 2012/1. 17-19. oldal

Hazánkban és a világ számos országában a morbiditási és mortalitási mutatókat a szív- és érrendszeri betegségek vezetik. Ennek megelőzése, és megfelelő időben elkezdett gyógyítása korai diagnózis birtokában lehetséges, amelynek legfontosabb eszköze a szűrővizsgálat. A szerzők által elvégzett szűrővizsgálat elsősorban Fejér megye településeinek lakosságára terjedt ki. Az egyének kiválasztása randomszerűen történt, a bekerülés önkéntes volt. A vizsgálat anamnézis felvételből, fizikális-, labor- és Doppler-vizsgálatból állt. Az alkalmazott Boso ABI négy végtagos vérnyomásmérő rendszer a vizsgálatokat pontosabbá, egyszerűbbé és gyorsabbá tette. A készülék szélesebb körű, szűrő vizsgálat jellegű alkalmazása indokoltnak tűnik, a rizikótényezők felderítése és a korai diagnózis érdekében.

Érbetegségek: 2011/4. 97-100. oldal

Az alsó végtagi érszűkület gyanúját ill. fennállását a klinikai tüneteken kívül, leggyakrabban standard Doppler-méréssel tudjuk megerősíteni vagy kizárni. Ugyanakkor, e standard mérési módszer esetében a felső végtagi, és az azonos oldali alsó végtagi vérnyomásmérés elvégzése között jelentős időeltolódás van, amely idő alatt a szisztolés vérnyomásérték megváltozik. Ebből adódóan az osztó és az osztandó számérték egymáshoz rendelése döntő fontosságú. Amennyiben a felső- és az alsó végtagokon egyidejűleg mérjük a vérnyomásértékeket, akkor a standard Doppler módszer boka-kar indexéhez képest, eltérő értékeket kapunk.
Összesen 514 mérést végeztünk, melynek során a hagyományos vérnyomás méréssel számított boka-kar index értékek átlagban 6,0 ± 4,4%-al voltak alacsonyabbak ill. 3,9 ± 4,4 %-al magasabbak, az azonos időpontban mért vérnyomásértékek alapján számított boka-kar index értékekhez képest. Standard mérések során, a hibahatáron kívüli mérés lehetősége, az összes mérésszám 47,6 %-ában fordulhat elő. Ennek alapján 36,6 %- al a valós érszűkület mértékénél súlyosabb, míg 11 %- al, a fennálló érszűkületnél enyhébb mértékű károsodást diagnosztizálhatunk. A két mérési módszer közötti boka-kar index értékek minimális, de szignifikáns különbségéből levont következtetést mégse tekintsük általános érvényűnek, - főként a hibahatáron belüli méréseket, - hiszen az egyénre vonatkoztatott eltérések, vagyis az átlag szórásának figyelmen kívül hagyása, az életkilátások megítélését jelentősen ronthatja.

Érbetegségek: 2011/3. 75-79. oldal

KULCSSZAVAK

oszcillometria, számított "modellezett" mérés, boka-kar index

Napjainkban kiemelt jelentőségű problémának számít a perifériás artériás érbetegség hatékony kezelése, ezért világszerte folynak a kutatások olyan új, hatékony eljárások kifejlesztésére, amelyek képesek lehetnek megelőzni az iszkémiás végtag amputációját. Ezek között előkelő helyet foglalnak el a csontvelői eredetű őssejtek felhasználásán alapuló módszerek, melyeknek hatékonyságát a kezdeti klinikai vizsgálatok alátámasztják, mivel a vizsgálatokban igen bíztató eredményként, számos esetben korábban nem gyógyuló fekélyek jelentős mértékben javultak és szignifikánsan nőtt a dysbasiás távolság is. A jótékony hatások hátterében feltehetően az angiogenezis elősegítése áll. A legújabb, betegágy melletti módszerek segítségével a sejtek előkészítése már mindössze csak egy órát vesz igénybe, és ez tovább növelheti a terápia hatékonyságát, emellett a szélesebb körű elérhetőségét is lehetővé teheti. A jelenleg folyó nagy betegszámú, randomizált vizsgálatok, a későbbiekben az eljárás hatékonyságáról és biztonságosságáról további megerősítéssel szolgálhatnak és elvezethetnek a rutinszerű alkalmazás kidolgozásáig.

Érbetegségek: 2010/3. 33-38. oldal

KULCSSZAVAK

perifériás artériás érbetegség, csontvelői őssejt terápia, angiogenezis

Napjainkban kiemelt jelentőségű problémának számít a perifériás artériás érbetegség hatékony kezelése, ezért világszerte folynak a kutatások olyan új, hatékony eljárások kifejlesztésére, amelyek képesek lehetnek megelőzni az iszkémiás végtag amputációját. Ezek között előkelő helyet foglalnak el a csontvelői eredetű őssejtek felhasználásán alapuló módszerek, melyeknek hatékonyságát a kezdeti klinikai vizsgálatok alátámasztják, mivel a vizsgálatokban igen bíztató eredményként, számos esetben korábban nem gyógyuló fekélyek jelentős mértékben javultak és szignifikánsan nőtt a dysbasiás távolság is. A jótékony hatások hátterében feltehetően az angiogenezis elősegítése áll. A legújabb, betegágy melletti módszerek segítségével a sejtek előkészítése már mindössze csak egy órát vesz igénybe, és ez tovább növelheti a terápia hatékonyságát, emellett a szélesebb körű elérhetőségét is lehetővé teheti. A jelenleg folyó nagy betegszámú, randomizált vizsgálatok, a későbbiekben az eljárás hatékonyságáról és biztonságosságáról további megerősítéssel szolgálhatnak és elvezethetnek a rutinszerű alkalmazás kidolgozásáig.

Érbetegségek: 2010/3. 33-38. oldal

KULCSSZAVAK

perifériás artériás érbetegség, csontvelői őssejt terápia, angiogenezis

Az Érbetegségek 2009/4. számában "Ischaemiás-reperfúziós károsodás csökkentésének elvi és gyakorlati lehetőségei az érsebészetben" címmel jelent meg áttekintő közlemény az oxidatív stressz ereket érintő káros hatásairól és annak megelőzéséről, amely összefoglalta az irodalom jelenlegi állását a témakörben. Ezúttal egy, ezzel a problémakörrel foglalkozó hazai vizsgálatot mutatunk be.

Az arteria thoracica interna az első számú választás miokardiális revaszkularizáció esetén, de az endothelsérülés kapcsán kialakuló perioperatív vazospazmus limitálja funkcionalitását. Az oxidatív és nitrozatív stressz jelentős szerepet játszik az endothelsérülés kapcsán kialakuló kóros értónusban. Az oxidatív stressz sejtkárosító hatásainak egyik fő útvonala a peroxinitrit-poli(ADP-ribóz) polimeráz kaszkád. Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk a graftok morfológiai állapotát, funkcionalitását, a kialakuló oxidatív és nitrozatív stressz mértékét, valamint a poli(ADP-ribóz) polimeráz enzim gátlásának lehetséges előnyös hatásait. A graftokból származó minták 47 koronária bypass műtéttel kezelt beteg (26 férfi, átlagos életkor 66,2±1,7 év) írásos hozzájárulásával kerültek vizsgálatra. A mintákon hisztológiai és immunhisztológiai vizsgálatokat végeztünk, valamint a funkcionális állapot meghatározásához izometriás feszülést vizsgáltunk acetilkolin és Na-nitroprusszid használatával. A dózishatás összefüggéseket megvizsgáltuk 1 µM poli(ADP-ribóz) polimeráz gátló kezelés mellett is. A metszetek érelmeszesedésre utaló elváltozásokat, valamint oxidatív és nitrozatív stresszt igazoló 3-nitrotirozin, 4-hidroxinonenal és poli-ADPribóz festést mutattak. A funkcionalitásra vonatkozó eredményeink szerint 88,1% húzódott össze a direkt simaizom-összehúzódást kialakító K-Krebs hatására, 68,7% kontrahált 1 µM fenilefrinre, 29,9% relaxált 30 µM acetilkolinra és minden összehúzódott érszegmentum ellazult 30 µM Na-nitroprusszid hatására. Nagy amplitúdójú vazomóció, a spazmus korai jele, az érminták 47,8%-ában volt megfigyelhető. A Na-nitroprusszid és a tromboxán A2 receptor antagonista ICI-192605 megszüntette a vazomóciót, azonban az érminták inkubációja poli(ADP-ribóz) polimeráz gátlóval nem javította az endothelfüggő vazodilatációt. Tehát a koronária bypass műtétre kerülő betegekből származó arteria thoracica interna graftminták mind morfológiai, mind funkcionális szempontból károsult erekre utalnak, amin a poli(ADP-ribóz) polimeráz gátló nem képes javítani. A helyileg a műtét során alkalmazott Na-nitroprusszid vagy további vizsgálatok után tromboxán A2 receptor antagonisták használata az operáció során javíthatja a graftok vaszkuláris funkcióit az ér relaxálása és a vazomóció megszűntetése révén.

Érbetegségek: 2010/2. 9-15. oldal

KULCSSZAVAK

arteria thoracica interna, perioperatív vazospazmus, oxidatív stressz, poli(ADP-ribóz) polimeráz, vazomóció, vazodilatáció

Célkitűzés: intravascularis iliaca intervenciókkal (intraoperativ transluminalis angioplastica stent implantatioval vagy anélkül) kombinált distalis érsebészeti beavatkozások (thrombendarteriectomia, foltplasztika, femoro-poplitealis bypass vagy thrombectomia) középtávú eredményeinek vizsgálata nem szelektált beteganyagon.
Beteganyag és módszerek: a 2004. januárja és 2009. májusa között intézetünkben végzett 117 hibrid beavatkozás, a betegek kórlapjainak retrospektív elemzése, valamint a műtött betegek ambuláns kontroll vizsgálata és az adatok statisztikai elemzése történt. Összesen 117 beteg közül 95-öt sikerült követni, átlagosan 40 (1-65) hónap követési idő alatt.
Eredmények: A kontroll vizsgálatok során 69 %-os secunder nyitva maradási és 71 % -os végtagmentési rátát regisztráltunk. A vizsgált beteganyagban a stent implantatioval vagy anélkül végzett tágítások, a kritikus végtagi ischaemia vagy járáspanasz miatt végzett beavatkozások, valamint a distalis kiegészítés típusa szerint kialakított csoportok között nem találtunk eltérést a nyitva maradás, a reoperáció, a végtagmentés ill. a mortalitás tekintetében. Ezen kívül a betegek életkora sem bizonyult a klinikai kimenetelt befolyásoló tényezőnek.
Következtetések: klinikai vizsgálatunk igazolta, hogy a többszintű verőérbetegségek kezelésében a hibrid beavatkozások jó középtávú eredményekkel alkalmazhatók. A vizsgált, nem szelektált beteganyag esetében sem az indikáció, sem az iliacalis interventio, sem a distalis beavatkozás vonatkozásában nem találtunk olyan faktort, amely a későbbi kimenetellel (mortalitás, végtagvesztés, későbbi ismételt rekonstrukció) összefüggést mutatott volna. A minta kis méretéből adódó bizonytalanságok kiküszöbölésére nagyobb populáción, további, célzott vizsgálatokat tartunk szükségesnek.

Érbetegségek: 2009/4. 109-112. oldal

KULCSSZAVAK

hibrid intevenció, a. iliaca, végtagmentés, középtávú eredmények, kritikus végtagi ischaemia

Háttér: A graft suppuratio a helyreállító érműtétek egyik súlyos, magas morbiditási és mortalitási rátával fenyegető szövődménye. A leggyakrabban CT vizsgálat adja a fertőzés diagnosztizálásának alapját; az MRI eredményei az érgraftok gennyedésének vizsgálatában – noha a használata egyre gyakoribb – máig tisztázatlan. Azokban az esetekben, amikor a posztoperatív viszonyok, hegszövet vagy valamilyen ortopédiai implantátum eltorzítja a normális anatómiai viszonyokat, az MRI szerepe megkérdőjelezhető. Az apró fémmaradványok még a fémeszközök eltávolítása után is zavaró artefaktumokat okozhatnak mind a CT, mind az MRI felvételeken. A jelzett leukocyta scan bevált módszer a feltételezett gennyedés vizsgálatában, de a graft közvetlen környezetében lévő gyulladás álpozitív eredményt is adhat. Az FDG-PET egy viszonylag új diagnosztikus lehetőség, melyet az onkológiában és kardiológiában széleskörűen alkalmaznak, a vascularis graftfertőzések esetében azonban a használatáról jóval kevesebb irodalmi adat áll rendelkezésre.
Módszer: A beültetett szintetikus graftok elgennyedésével járó esetek feldolgozása; irodalmi áttekintés az FDG-PET költséghatékonyságára vonatkozóan. A szerzők ismertetik a saját gyakorlatukat a 18-F-FDG-PET alkalmazásáról, két beteg esetismertetésével, feltételezett vagy igazolt graftgennyedés esetén aorto-iliacalis és femoro-poplitealis műtétek után.
Eredmények: Ezt a két esetet vizsgálva a szerzők azt találták, hogy az FDG-PET minden addiginál pontosabb eredményeket szolgáltatott a szintetikus műérbeültetés utáni gennyedésben szenvedő betegek esetén, és a kapott eredmények jól korreláltak a későbbi műtéti diagnózissal. Az FDG-PET akkor is pontosan jelezte a graft suppuratio kiterjedését, amikor más vizsgálatok nem voltak informatívak vagy téves eredményt adtak.
Következtetés: A szerzők feltételezett graftgennyedés esetén ajánlják az FDG-PET használatát, különösen az aorto-iliacalis régióban. Az FDG-PET diagnosztikus pontosságát illetően merülnek fel kérdések és a költsége is igen magas, ezért a PET leginkább ott alkalmazható költséghatékony módon, ahol egy intézetben relatíve sok ilyen vizsgálatot végeznek. Egy prospektív, multicentrikus (lehetőség szerint több ország bevonásával történő) vizsgálat segíthetne eldönteni, hogy az FDG-PET fel tudja-e váltani a CT-t a műér-gennyedés diagnosztikumában.

Kenézy Kórház Egészségügyi Szolgáltató Kft., Szeptikus Sebészeti Osztály, Debrecen
DEOEC Sebészeti Intézet, Érsebészeti Tanszék
PET CT Orvosi Diagnosztikai Kft., Debrecen
DEOEC Nukláris Medicina Intézet

Érbetegségek: 2009/3. 79-84. oldal

KULCSSZAVAK

műér-gennyedés, leukocyta scan, CT, FDG-PET

Napjainkban már egyértelműen bizonyított tény, hogy az artériák rugalmatlanná válása (artériás stiffness) igen fontos és független előrejelzője a cardiovascularis rizikónak. A nagyartériák funkcionális és strukturális elváltozásai részben életkor-függőek, de számos állapot összefüggést mutat az akcelerált artériás „stiffening”- gel, köztük a hypertenzív syndroma, az atherosclerosis, a végstádiumú vesebetegség, valamint természetesen a tradicionális rizikófaktorok, mint a diabetes, dyslipidaemia és a dohányzás. Éppen emiatt az utóbbi években a klinikai kutatások középpontjába került az artériás stiffness jelensége, amelyet az ugrásszerűen megszaporodó publikációk mutatnak. A megnövekedett pulzushullám sebesség, mint az artériás stiffness mértéke, A Hypertenzió Európai Metodikai Levelében, más célszerv károsodásokkal együtt, mint magas, illetve nagyon magas (tünetmentes) rizikó tényező szerepel.

Érbetegségek: 2009/1. 3-9. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, arteriosclerosis, cardiovascularis rizikó