Az Auguszta Vascularis Program első eredményei

Absztrakt

Az "Auguszta Vascularis Program" néven a DEOEC Neurológiai Klinika és a III.sz. Belgyógyászati Klinika Angiológiai Részlegének összefogásával kialakításra került egy olyan közös vizsgálati és gondozási program, melynek keretében összetett vizsgálati rendszerben komplex módon vizsgáljuk az atherotrombosis cerebrovascularis és perifériás ér manifesztációját. A részletes belgyógyászati és neurológiai vizsgálatok mellett részletes rizikóstratifikáció, a carotisok ultrahang vizsgálata, echocardiographia, boka/kar index, EKG kapuzott carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség és augmentációs index mérések is megtörténnek. A vizsgálatba 300 beteg érkezett, átlagéletkoruk 55,1 év, nemek szerinti megoszlásuk 173 ffi/127 nő. Közös terápiás stratégia kialakítása mellett vizsgáltuk az artériás stiffness paraméterek egyes mérési eljárásainak klinikai értékét is. Összefüggést kerestünk a boka/kar index értéke és az atherosclerotikus folyamat kiterjedtsége, illetve a kóros pulzushullám terjedési sebesség és az egyéb vaszkuláris tényezők között. Vizsgáltuk még az atherosclerosis egyes szervi manifesztációinak együttes előfordulási gyakoriságát és súlyosságát, és az egyes csoportokban mért boka/kar index értékeket összevetettük az artériás stiffness paraméterekkel.
Az elvégzett vizsgálatok eredményei alátámasztják a perifériás érbetegek és a cerebrovaszkuláris betegek közös, komplex gondozásának fontosságát, tekintettel arra, hogy a cerebrovaszkuláris betegek közel felénél igazolódott, korábban nem ismert perifériás érbetegség. A kardiovaszkuláris rizikóstratifikációban bevezetésre kerülő új érfalmerevség mutatók közül, a carotisfemoralis pulzushullám terjedési sebesség adatok elemzésével megállapítható, hogy a kóros értékek elsősorban a perifériás érbetegség jelenlétével mutattak összefüggést, korlátozott értékűnek bizonyultak generalizált atherosclerosisban, azonban az atherothrombozis egyes klinikai megnyilvánulásaival nem lehetett szoros kapcsolatba hozni. A boka/kar index értékéből további, az atherosclerosis kiterjedtségére utaló következtetés nem vonható le. A pulzushullám terjedési sebesség emelkedettnek bizonyult magas kardiovaszkuláris rizikójú állapotokban, mint a hypertonia, diabetes mellitus és a perifériás érbetegség. A pulzushullám terjedési sebesség összefüggést mutat a boka/kar index-el, azonban az atherosclerosis koraibb stádiumában válik kórjelzővé.

Érbetegségek: 2012/2. - 31-38. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, pulzushullám terjedési sebesség, augmentációs index, boka/kar index, perifériás érbetegség

Bevezetés

Az atherosclerosis az artériák obliteráló stenosisát okozó multiplex etiológiájú, multilokuláris érbetegség, melynek progressziója során jelentős életminőség romlás alakul ki, adott esetben halálhoz vezető atherothrombotikus szövődmények (stroke/TIA, akut coronaria szindróma, kritikus végtag ischemia) léphetnek fel. Azt a nemzetközi tanulmányt, melyben 3 évig követték a REACH registerben résztvevő 39 675 beteget és vizsgálták az atheroth - rombotikus események előfordulását, 2009-ben publikálták. A tanulmányba bevont 6 118 perifériás érbeteg közel két harmadánál cerebrovascularis betegség és/vagy coronaria érintettség is jelen volt. Hasonló módon, a 13 463 cerebrovaszkuláris beteg 40%-ában coronaria betegséget és/vagy perifériás érbetegséget sikerült kimutatni [1].
A perifériás érbetegség előfordulása a korral párhuzamosan növekszik. A Framingham tanulmányban a csökkent boka/kar index alapján a perifériás artériás érbetegség prevalenciája 60 éves kor alatt 2,5 %, 60-69 év között 8,3 %, 70 év felett pedig eléri a 18,8 %-ot [2].
Napjainkban sajnos még mindig aluldiagnosztizált a perifériás érbetegség és gyakran hosszú idő telik el az adott atherothrombotikus esemény bekövetkezése és a sokszor tünetszegényen meghúzódó perifériás érszűkület felfedezése között. Éppen ezért különös hangsúlyt kell fektetni az akut klinikai események megelőzésére, a magas rizikójú betegek azonosítására és kiemelésére, a korai diagnózisra és a betegség progressziójának monitorozására, vagyis a gondozásra. Ennek megvalósítása csak olyan komplex vizsgálati rendszerben történhet, amely nemcsak megfelelő rizikóstratifikációt feltételez, hanem lehetőség van a legfontosabb diagnosztikus vizsgálatok elvégzésére is.
A DEOEC Neurológiai Klinika és a III. sz. Belgyógyászati Klinika összefogásával 2008-ban indult el az ún. Auguszta Vascularis Program, melynek célja az ismert stroke illetve perifériás érbetegek komplex ér - rendszeri kivizsgálása, a tünetmentes magas rizikójú betegek komplex szűrése és a kiemelt érbetegek közös gondozása. A komplex kivizsgálás során rutinszerűen megtörténik a nyaki erek color Doppler vizsgálata, az alsó végtagokon a boka/kar index mérése valamint az EKG és az echocardiographia. Ezeket a vizsgálatokat kiegészítettük még az artériás stiffness paraméterek (pulzushullám terjedési sebesség, augmentációs index) mérésével is abból a célból, hogy keressük a helyét ezen új vizsgáló mód - szereknek az érbetegség rizikóstátuszának felmérésében. A Neurológiai Klinikán gondozott cerebrovaszkuláris betegeknél elvégezzük a perifériás erek vizsgálatát és a szükséges kardiovaszkuláris vizsgálatokat, illetve a III. sz. Belklinikán gondozott perifériás érbetegnek megtörténik az ideggyógyászati kivizsgálása. A protokoll szerint a bel - gyógyászati angiológiai szakrendelés és a neurológiai szakrendelés egymással párhuzamosan működik és közösen alakítják ki a terápiás javaslatot valamint a gondozás menetét.
A vizsgált paraméterek közül a boka/kar index és a pulzushullám terjedési sebesség rutinszerű klinikai alkalmazása számos kérdést vethet fel, - míg az első esetében az egyértelmű diagnosztikai jelentőség mellett további összefüggésekre voltunk kíváncsiak, az athero - sclerosis lokalizációjával esetlegesen az atherothrombotikus események megjelenésével kapcsolatban, addig az utóbbi esetében leginkább a mutató értéke és az atherosclerosis klinikai progressziója között keresett kapcsolat állt a tanulmány középpontjában.
A boka-kar index az AHA (American Heart Association) és a TASCII (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) jelenlegi ajánlásai szerint a végtagon a boka magasságában a két perifériás artérián (a. dorsalis pedis-en illetve az a. tibialis anterior-on) mérhető szisztolés vérnyomásértékek közül a magasabb, illetve a felsővégtagokon mért szisztolés vérnyomásértékek közül az emelkedettebb hányadosaként adható meg [3, 4, 5]. A boka/kar index értéke 0,9 alatt tekinthető kórosnak, 0,4 és 0,9 között enyhe-közepes, 0,4 alatt súlyos perifériás érbetegség valószínűsíthető [3]. Az 1,3 feletti érték szintén kóros és az artériás fal meszesedése esetén mérhető, melynek hátterében a Mönckeberg-féle media sclerosis áll, mely elsősorban diabetesesekben és végstádiumú veseelégtelenségben figyelhető meg [6, 7]. Ismertté vált, hogy a boka/kar index értéke fordított összefüggést mutat az atherosclerosis rizikófaktoraival illetve a cerebro - vascularis és cardiovascularis betegségek megjelenésével egyaránt [8, 9]. Emellett a közelmúltban végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy szoros összefüggés van az ABI és a cardiovascularis események között [10].
A boka/kar index mellett meghatározásra került a tanulmányban az érfali merevséget (stiffnesst) jellemző új kardiovaszkuláris rizikófaktor, a pulzushullám terjedési sebesség is, mely nemrég került bevezetésre a klinikai gyakorlatba. Az artériák lokalizációjától és kaliberétől függően különböző az érfalmerevség (a centrumtól a periféria felé haladva fokozatosan csökken az artériák elaszticitása), éppen ezért a szisztémás artériás stiffness csak igen bonyolult keringési modellek segítségével becsülhető, mely klinikai használatra alkalmatlan. Ezzel szemben a regionális stiffness egyszerűen meghatározható, erre a legalkalmasabb paraméter az aorta (ill. carotisfemoralis) pulzushullám terjedési sebesség (PWV), mely számos tanulmány által igazoltan a kardiovaszkuláris mortalitás független prediktora [11, 12, 13]. Az aorta PWV a "v=s/t" képlet alapján kalkulálható. A "v" a szisztolekor keletkező nyomáshullám terjedési sebessége, mely két adott pont (anatómiailag legkönnyebben mérhető a carotis és a femoralis artéria) között mért utazási vagy tranzitidő (t), illetve a mérési pontok közötti távolság (s) hányadosaként határozható meg. 2007-ben bekerült a nemzetközi ajánlásokba is (ESC/ESH) [14], ahol a 12 m/s feletti pulzushullám terjedési sebesség tünetmentes szerv - károsodást jelez és önálló rizikótényezőként szerepet játszik a kardiovaszkuláris rizikóstratifikációban. Számos mérési eszköz (legismertebbek a Sphygmocor, Complior, Arteriograph, EKG-kapuzott pulzatilis Doppler UH módszer) alkalmazható az aorta (ill. carotis-femoralis) pulzushullám terjedési sebesség non-invazív meg - határozására [15]. Az aorta pulzushullám terjedési sebessége elsősorban az ér elaszticitásától illetve az atherosclerosis mértékétől függ, de a mérésnél figyelembe kell venni a vérnyomást és a szívfrekvenciát is, melyek befolyásolják a mérés eredményét [15, 16].
A tanulmányban célul tűztük ki, hogy meghatározzuk a perifériás érbetegség és a cerebrovascularis betegség együttes előfordulását a magyar populációban, illetve ezeket összevetettük a nemzetközi irodalmi adatokkal. Kíváncsiak voltunk továbbá arra, hogy a boka/kar index értéke mutat-e összefüggést az atherosclerosis ki - terjedésével. Az artériás stiffness mutatók, a pulzushullám terjedési sebesség és az augmentációs index értéke illetve az atherosclerosis klinikai súlyossága között kerestünk összefüggést.

1. táblázat.
Az egyes betegcsoportok klinikai és demográfiai jellemzői

Betegek és módszerek

Auguszta programba érkezett érbetegek

Az Auguszta Vaszkuláris Szűrő- és Gondozási Programba érkezett betegeken végeztünk komplex angiológiai vizsgálatokat. Az Auguszta programba eddig 300 beteget vontunk be, akiknek az átlag életkora 55,1 ± 13,1 év volt, nemek szerinti megoszlása 173 férfi és 127 nő. A program betegeinek anamnézisét áttekintve, átmeneti agyi isch aemiás attack, stroke, akut coronaria szindróma és perifériás artériás érbetegség fordult elő. A klasszikus rizikófaktorokat és a részletes demográfiai jellemzőket az 1. táblázatban tüntettük fel. A fiatalokat sem utasítottuk el, amennyiben rizikófaktoraik indokolták kivizsgálásukat, ezzel magyarázható, hogy tünetmentes, még nem érbeteg csoportok is megjelentek tanulmányunkban, valamint egy friss hypertoniás betegcsoport is definiálásra került.

1. ábra.
Az Auguszta programban gondozott betegek kiindulási koleszterin szintjének megoszlása

A Programban gondozott érbetegek kiindulási koleszterin szintjét és a systoles valamint diastoles vérnyo - másértékeinek megoszlását az 1-3. ábrákon tüntettük fel. A vizsgáló csoport a III. sz. Belgyógyászati Klinikán 4 angiológus és kardiológus szakorvosból, a Neurológia Klinikán 6 neurológus szakorvosból valamint több ultrahangos vizsgálóból, egy PhD. hallgatóból és két asszisztensből áll. Az eredményeket minden résztvevővel megbeszéljük és a Medsolution számítógépes rendszerben rögzítjük a konzílium teljes anyagát, melyhez a kivizsgálásban résztvevőknek hozzáférést biztosítunk. Az előforduló súlyosabb esetek osztályos felvételre kerülnek, a vizsgálatok eredményeit ilyenkor az Augusztán működő Multidiszciplináris Tanáccsal (angiológus, neurológus, érsebész, intervenciós radiológus) megkonzultáljuk. A protokoll alapján egy nap alatt történnek meg az ambuláns vizsgálatok. Vénás vérvétel kapcsán az alábbi laborparaméterek kerülnek meghatározásra: vérkép, CRP, Na, K, Cl, éhgyomri glükóz, urea, kreatinin, CK, GOT, GPT, GGT, LDH, triglicerid, cholesterin, LDL, HDL, haemostasis paraméterek, thrombocyta aggregáció mérés, sz.e. Hgb A1C.

2. ábra.
Az Auguszta programban gondozott betegek kiindulási sytoles vérnyomásának megoszlása

3. ábra.
Az Auguszta programban gondozott betegek kiindulási diastoles vérnyomásának megoszlása

A vérvétel után részletesen feltérképezzük a beteg lehetséges rizikófaktorait, mint a pozitív családi anamnézis, dohányzás, alkoholfogyasztás, obesitas, diabetes, hypertonia és hypercholesterinaemia. A fizikális vizsgálat keretében vérnyomás mérés is történik és a nyaki erek Color Doppler vizsgálatát, EKG-t, echocardiographiát, mindkét alsó végtagon a boka/kar indexek illetve a pulzus hullám terjedési sebesség mérését is elvégezzük, szükség esetén ezeket kiegészítjük ABPM, Holter monitor és terheléses EKG elvégzésével is. A beteget terápiás javaslattal látjuk el, cerebrovasculáris és perifériás érbetegség tekintetében, az egészséges életmóddal kapcsolatosan tanácsot adunk, és ha szükséges, gondozásunkba vesszük, és rendszeres kontrollra visszahívjuk.
A boka/kar indexeket mindkét alsó végtag esetében, az a. dorsalis pedisen és az a. tibialis posterioron is meghatározzuk. A méréseket a hagyományos folyamatos hullámú Doppler technikától eltérő módon pulzatilis Doppler módszerrel végeztük, mellyel lehetőség nyílt arra, hogy a systolés nyomásértékek mellett a látott Doppler görbét is elemezzük. Ez a mérési módszer eszközigényesebb a hagyományosnál, azonban előnye, hogy már a betegágy mellett egyszerűen elkülöníthetőek vele azok az esetek, amelyeknél a boka-kar index látszólag csökkent, de ennek hátterében nem az erek stenosisa, hanem a lumboischialgiához társuló vasospazmus áll.
A pulzushullám terjedési sebesség mérését fekvő helyzetben, szobahőmérsékleten, minimum 10 perc pihenést követően végeztük, legalább három órával az utolsó étkezést követően, szigorú alkohol-, kávé- és dohányzási tilalom mellett. A carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség mérésénél az EKG-kapuzott pulzatilis Doppler UH módszert használtuk, mely a „foot-to-foot” sebességmérés elvén alapszik, melynek lényege, hogy a jobb a. carotis communis distalis és a jobb a. femoralis superficialis proximalis szakaszán felvett és rögzített Doppler görbék lábai között mérjük az időkésést, melyhez referencia pont - ként a szimultán rögzített EKG "R" hullámát használjuk. Az a. carotis és az a. femoralis közötti távolságot centiméter szalaggal mértük meg (4. ábra).

4. ábra.
EKG-kapuzott pulzatilis Doppler módszerrel mért carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség

Eredmények

A vizsgált betegpopulációban a kimutatható perifériás érbetegség nélküli stroke-ot vagy TIA-t elszenvedett betegek aránya 16% (48/300 beteg) volt, a perifériás érbetegek aránya 17% (51/300 beteg), a két kórkép együttes fennállása 12%-ban (37/300 beteg) volt észlelhető. A vascularis rizikóbetegek (kettőnél több kardiovaszkuláris rizikófaktorral rendelkező betegek) aránya 25% (73/300 beteg) volt, a tiszta hipertoniás betegek az összes betegnek a 30%-át (91/300 beteg) alkották (5. ábra). Az alsóvégtagi perifériás érbetegséghez 45 %-ban társult a korábban stroke-on vagy TIA-n esett keresztül illetve fordítva, az ismert stroke-os betegek 43%-ánál perifériás alsóvégtagi artériás érbetegség társult a korábbi stroke-hoz. Az alsóvégtagi perifériás érbetegek 25%-ának volt közepesen súlyos (50-75%-os) carotis szűkülete, míg 34%-uknál egyik vagy mindkét oldali arteria carotison szignifikáns (>75%) stenosis igazolódott.

5. ábra.
Az Auguszta Programban vizsgált betegpopuláció diagnózis szerinti megoszlása

A pulzushullám terjedési sebesség egyértelmű emelkedést mutatott a perifériás érbetegség fennállása esetén, illetve mindazon atherosclerotikus manifesztációkban, amelyekhez alsóvégtagi perifériás érbetegség is társult (6. ábra). A pulzushullám terjedési sebesség 12 m/s felett volt alsóvégtagi perifériás érbetegségben illetve mindazon atherothrombotikus állapotokban, melyhez alsóvégtagi érszűkület társult. Ezzel szemben a megelőzően zajlott stroke vagy TIA önmagában illetve a csak vascularis rizikófaktorral (mint a diabetes, hypertonia, hypercholesterinaemia, obesitas) bíró betegek esetében sem emelkedett a pulzushullám terjedési sebesség a kóros tartományba.

6. ábra.
A pulzushullám terjedési sebesség értékének alakulása az atherosclerosis klinikai megjelenésének függvényében (CV: cerebrovascularis betegség, PAD: alsóvégtagi perifériás artériás érbetegség, Vascularis rizikóbetegek : diabetes, hypertonia, nem szignifikáns carotis stenosis)

Az augmentációs index szignifikánsan emelkedett volt és kórosnak bizonyult az alsóvégtagi perifériás érbetegségben, illetve a társuló vagy önmagában fennálló athero thrombotikus állapotban is. A csak vascularis rizikófaktorral (mint a diabetes, hypertonia, hyper - cholesterinaemia, obesitas) bíró betegeknek kissé megemelkedett az augmentációs index értéke a kezeletlen, kezdődő hypertoniás betegekhez képest, azonban a szignifikáns mértéket nem érte el és nem került a kóros tartományba (7. ábra).

7. ábra.
Az augmentációs indexek alakulása az atherosclerosis klinikai megjelenésének függvényében (CV: cerebrovascularis betegség, PAD: alsóvégtagi perifériás artériás érbetegség, Vascularis rizikóbetegek : diabetes, hypertonia, nem szignifikáns carotis stenosis)

A boka/kar index csak az alsóvégtagi perifériás érbetegséggel társuló esetekben volt kóros, a cerebro - vascularis atherothrombotikus manifesztációban nem mutatkozott jelentős csökkenés (8. ábra).

8. ábra.
A boka/kar indexek alakulása az atherosclerosis klinikai megjelenésének függvényében (CV: cerebrovascularis betegség, PAD: alsóvégtagi perifériás artériás érbetegség, Vascularis rizikóbetegek : diabetes, hypertonia, nem szignifikáns carotis stenosis)

9. ábra.
A boka/kar indexek és a pulzushullám terjedési sebesség között kimutatható korreláció

A boka/kar index és a pulzushullám terjedési sebesség között közepesen erős, negatív korreláció mutatható ki (9. ábra).

10. ábra.
Az Arteriograph-al és az EKG-kapuzott pulzatilis Doppler módszerrel mért pulzushullám terjedési sebesség eredményeinek összehasonlítása 50 egészséges kontrollon

A pulzushullám terjedési sebesség ultrahangos mérési módszerét összehasonlítottuk egy másik, az irodalomban elfogadott non-invazív, oszcillometriás mérési metodikát használó eszközzel (Arteriograph) ötven egészséges kontrollon. Az Arteriograph-al kapott eredmények és az UH-os eredmények egymással jól korreláltak (10. ábra).
A HDL és LDL szintek és a pulzushullám terjedési sebesség között nem sikerült szignifikáns összefüggést kimutatni és egymással nem korreláltak. Az atherosclerosis lokalizációja szerint csoportosítva a betegeket nem találtunk jelentős eltérést a koleszterinszintekben. A kóros (12 m/s feletti) pulzushullám terjedési sebesség összefüggött a diabetes előfordulásával (p=0,0027), a hypertoniával (p=0,0033), azonban a dohányzással, alkoholfogyasztással, obesitassal nem sikerült ilyen kapcsolatot kimutatni.

Megbeszélés

Az atherosclerosis szövődményeként fellépő atherothrombotikus állapotok a fejlett nyugati országokban vezető halálokok. A predesztináló rizikófaktorok korai felismerése, és a szövődmények megelőzése kitüntetett jelentőséggel bír. Az Auguszta Vaszkuláris Szűrő- és Gondozási Program nemcsak az érbetegségek szövődményeinek prevenciójában, hanem a korszerű és célzott terápiában is jelentőséggel bír, mely modellértékű lehet egy közös vascularis gondozási rendszer kialakításában. Vizsgálataink azt mutatták, hogy a cerebro - vascularis betegek közel fele perifériás érbetegségben szenved illetve fordítva, a perifériás érbetegek közel felének előzőleg stroke-ja vagy TIA-ja zajlott, mely alátámasztja, hogy érdemes multidiszciplináris rendszerben, a társ - szakmák hatékony együttműködésével komplexen vizsgálni és kezelni a betegeket. Mivel a vizsgálatok térben és időben egy helyen zajlanak és közös a gondozási rendszer, ez nemcsak költséghatékony, de a betegek számára is jelentős előnyökkel jár. A perifériás érbetegség rutin diagnoszti - kájában teret kapott boka/kar index értelmezésekor joggal merül fel a kérdés, vajon értéke hordoz-e plusz információt a perifériás érbetegség diagnosztikáján túl. Eredményeink szerint, a boka/kar index - mely ismerten igen szenzitíven jelzi az alsó végtagi erek 50%-nál jelentősebb stenosisát [17] - értékéből az atherosclerosis kiterjedtségére, atherothrombotikus manifesztációra utaló következtetéseket nem tudtunk levonni.
A pulzushullám terjedési sebesség egy olyan új kardiovaszkuláris rizikófaktor, mely a klasszikus rizikófaktorok mellett hozzájárul a rizikóstratifikáció finomításához. Az EKG-kapuzott pulzatilis Doppler módszerrel mért pulzushullám terjedési sebesség értékek jól korreláltak az Arteriograph által történt mérésekkel. A kóros pulzushullám terjedési sebesség jól jelezte az alsóvégtagi perifériás artériás érbetegség fennállását, azonban kapcsolata az atherothrombotikus állapotokkal (pl. stroke) nem igazolódott, az ajánlás szerinti 12 m/s határérték nem megfelelő cut-off pont a stroke/TIA betegek kiemeléséhez. A boka/kar index és a pulzushullám terjedési sebesség között közepesen erős, fordított korrelációt tudtunk kimutatni, melyben szerepet játszhat az is, hogy a boka/kar index értékek nem párhuzamosan változnak az athero - sclerosis fokozódásával (mivel jelentős csökkenéskor és emelkedéskor is kóros értéket ad a boka/kar index, szemben a pulzushullámmal, melynek csak jelentős emelkedése jelent kóros értéket). A rizikófaktorok közül legerősebb hatással a diabetes és a hypertonia volt a pulzushullám terjedési sebességre.

Irodalom

1. Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Jean-Louis Mas et al: Three-year follow-up and event rates in the international reduction of atherothrombosis for continued health registry. Eur Heart J. 30(19): 2318–2326. (2009)
   
   
2. Kannel W. B. et al: The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc. Med. 1. 60-64. (1996)
   
   
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al: ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angio - graphy and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 113: 463–654. (2006)
   
   
4. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, et al: Prevention Conference V: beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation. 101: 16–22. (2000)
   
   
5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 45: S5–S67. (2007)
   
   
6. Lehto S, Niskanen L, Suhonen M, Ronnemaa T, Laakso M: Medial artery calcification. A neglected harbinger of cardiovascular complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 16: 978–83. (1996)
   
   
7. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H: Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardio vascular mortality. Nephrol Dial Transplant 18: 1731–40. (2003)
   
   
8. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Lowel H, Rantner B, Koenig W, Kronenberg F: Association of ankle-brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up. Eur Heart J. 27: 2580–2587. (2006)
   
   
9. Fowkes FG, Low LP, Tuta S, Kozak J: Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J. 27: 1861–1867. (2006)
   
   
10. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, Howard BV: Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 109: 733–739. (2004)
    
    
11. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM et al: Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in wellfunctioning older adults. Circulation. 111(25):3384-90. (2005)
    
    
12. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C et al: Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 113(5):664-70. (2006)
    
    
13. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H et al: Pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality: findings from the Hawaii-Los Angeles-Hiroshima study. Circ J. 69(3):259-64. (2005)
    
    
14. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert. 25: 1105-87. (2007)
    
    
15. Stephane Laurent, John Cockcroft, Luc Van Bortel et al: Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 27: 2588–2605. (2006)
    
    
16. Millasseau SC, Stewart AD, Patel SJ, Redwood SR, Chowienczyk PJ: Evaluation of carotid-femoral pulse wave velocity: influence of timing algorithm and heart rate. Hypertension. 45(2): 222-6. (2005)
    
    
17. Khan TH, Farooqui FA, Niazi K: Critical review of the ankle brachial index. Curr Cardiol Rev. 4(2):101-6. (2008)

Dr. Soltész Pál

Debrecen
Angiológiai- és Intenzív Terápiás Részleg, III.sz.
Belgyógyászati Klinika, Belgyógyászati Intézet

Érbetegségek: 2012/2. - 31-38. oldal