Az aorta aneurysmába történő endoprotézis bevezetést (EVAR) követően, az aneurysma zsákban ismételten megjelenő magas nyomás oka, az endoleak (belső áteresztés). Ilyen esetekben a magasabb nyomás forrásait a célzott, újabb endovasculáris kezelés sikeresen zárja el. Az endovascularis kezelést az endoleak típusa szerint választjuk meg. Jelen közlemény egy olyan esetet mutat be, amelyben az EVAR-t követő 6 évben különböző típusú belső áteresztések jelentkeztek. Ezeket az endoleakeket sikeresen és véglegesen zártuk, azonban minden esetben újabbak keletkeztek. Végül az endograft kivétele és nyitott műtéttel végzett rekonstrukció hozott megnyugtató megoldást.

Érbetegségek: 2012/1. 17-19. oldal

Bevezetés

Az endoleak (belső áteresztés, átcsorgás, átfolyás), az endovascularis hasi aorta aneurysma-műtét (EVAR) jól ismert szövődménye. A legtöbb ilyen szövődmény endovasculáris megoldásra alkalmas. Ritkán, amennyiben a probléma endovascularis megoldása mégsem lehetséges, az endograftot nyílt műtéttel kell eltávolítani.
Az endoleak definíciója a következő: az aneurysma zsákon belül, esetleg az endografttal kezelt aorta szegmentumban, de az endograft lumenén kívül, vagyis a két réteg között, véráramlás van (1). Az EVAR utáni endoleakek gyakorisága 20 % körüli (2). Ezeket a rétegek közötti áramlás útja alapján öt különböző típusba lehet sorolni (3).

• 1-es típus: a graft proximális vagy distalis tapadá sának elégtelensége miatti forma.
• 2-es típus: az aneurysma zsákba, az átjárható a. mesenterica inferiorból, lumbális ágból vagy más érből állandó retrograd telődést észlelünk. Ezeknek a grafttal direkt összeköttetésben nem lévő artériás áramlásoknak kisebb hatása van az aneurysma zsákon belüli nyomásra. Ezen esetek 80 %-a fél éven belül megszűnik (3). A továbbra is fennállók akkor igényelnek kezelést, ha az aneurysma zsák nagyobbodását okozzák.
• 3-as típus: a graft anyagának defektusa miatti átfújás. Ez a direkt nyílás sürgős figyelmet igényel, mivel az aneurysma zsák magas artériás vérnyomását, és ennek következtében rupturát okozhat.
• 4-es típus: a graft porozitása miatti áteresztés, amely az újabb endograftok esetében már csak ritkán fordul elő.
• 5-ös típus: ezt endotension néven is említik, mivel az aneurysma zsák nem kimutatható okból fellépő nyomásnövekedéséről van szó. Kezelése nem könnyű, hiszen a magas nyomás okát nem tudjuk.

1. ábra.
Az angiogram azt mutatja, amint az aneurysma zsákba ragasztót fecskendezünk be. Az a. mesenterica inf.-ban és a lumbalis artériákban spirálok láthatók.

Esetismertetés

Egy 78 éves férfi esetét ismertetjük, aki 6,7 cm-es infrarenalis aorta aneurysma miatt, 2004 szeptemberében EVAR műtéten esett át. A műtét előtti CT vizsgálat az aneurysma nyakát 2 cm-el a mindkét oldali renalis alsó pólus artériák alatt mutatta, és az iliaca artériák jó kaliberét találta. Az EVAR utáni angiográfia nem észlelt áteresztést. A 6 hónapos kontroll UH vizsgálat proximális, 1-es típusú kifújást talált. Ezt az elvégzett angiográfia során egy, egészen a fő renalis artériákig nyúló, graft meghosszabbító darabbal sikerrel kezeltük, a renalis funkciók károsodása nélkül. Az aneurysma a következő 2 évben fokozatosan zsugorodott.
Egy későbbi, 2008 márciusában elvégzett, újabb UH vizsgálat az aneurysma zsákot 7,4 cm-nek találta. Az aneurysma a mesenterica inferior felől telődött, vagyis egy 2-es típusú endoleak lépett fel. Az angiográfia ezen kívül egy L4-es lumbalis artériás áramlást is talált. Ezen erek rostos platina spirál embolizációjával, megfelelő angiográfiás eredményt sikerült elérni.
Fél évvel későbbi kontroll UH vizsgálat további növekedést, 7,6 cm-es aneurysma méretet mutatott. Áramlást észleltünk a zsákban, de forrást nem találtunk. Az aneurysmát jobb postero-lateralis irányból direktben megpungáltuk, és az L2 és L4 artériákból telődést észleltünk. Az áramlási helyekre bucrylate/lipiodol ragasztó keveréket fecskendeztünk be, amely megfelelő eredményt adott (1. ábra). A következő 12 hónapban elvégzett UH kontroll vizsgálatok nem észleletek rendellenes áramlást és stabil zsák méretet mutattak.

2. ábra.
Bal (a): a CT vizsgálat 3-as típusú endoleaket mutat, melynek forrása a diszlokált bal graft-szár. Jobb (b): az angiográfiás kép az endoleak sikeres endovascularis megoldását mutatja.

A beteg 2010 áprilisában, a hát alsó szakaszára lokalizálódó, hirtelen fellépett fájdalom miatt, sürgősségi osztályunkra került. A CT vizsgálat rupturát kizárt, de 9,8 cm-es aneurysma méretet talált. A stent-graft bal szárának kinkingjét, és erről a helyről az aneurysma zsák elülső részébe ürülő kontrasztanyag áramlást észleltünk (3-as típusú endoleak) (2/a. ábra). Azonnal endovascularis beavatkozást végeztünk, melynek során az endograft bal szárát pótoltuk, - jó angiográfiás eredménnyel (2/b. ábra).

3. ábra.
Bal (a): az endograft aortás szára, az iliacalis szárak eltávolítása után. Jobb (b): szokásos aneurysma-műtét Dacron grafttal.

A beteg hazaengedését 2 héttel követően elvégzett újabb UH és CT vizsgálat nem észlelt áramlást, de az aneurysma zsák mintegy 10 cm-re növekedett. Nyomás mérés céljából, a has elülső részén keresztül, az aneurysma zsákot megpungáltuk. A zsákban a nyomás 165/75 Hgmm volt (azonos a karon mért vérnyomással), ami 5-ös típusú endoleakre (vagy endotensiora) utalt.
Ezen leletek alapján a betegnél nyílt műtétet végeztünk, melynek során az endograftot eltávolítottuk és hagyományos módon Dacron bifurcatios prothesist ültettünk be (3. ábra). Az endograft iliacalis szárainak eltávolításkor az átjárható a. sacralis media láthatóvá vált. Ez volt az endotensio egyetlen forrása, amelyet öltéssel zártunk el. A műtét után a beteg a szokott módon rendeződött, mely után haza bocsájtottuk.
Esetünkben az EVAR-t követő események szokatlan sorrendjét tartottuk közlésre érdemesnek. Nagy nemzetközi adatbázisok alapján mondhatjuk, hogy az aneurysma ruptura rizikója az EVAR műtét után is fennáll (2). Esetünk jól mutatja, hogy ezt a szövődményt végül nyílt műtéttel sikerült elkerülnünk. Tanulságként az is levonható, hogy EVAR műtét után a beteg hosszútávú fizikális és UH követése mindig indokolt.

Irodalom

1. White G, Yu W, May J. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: Classification, incidence, diagnosis and management. J Endovasc Surg. 1997: 4: 152-168.
   
   
2. Van Marrewijk C, Buth J, Harris P, Norgren L, Nevelsteen A, Wyatt M. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience. J Vasc Surg. 2002: 35(3): 461-473.
   
   
3. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010; Ch. 129
   
   
4. Buth J, Harris P, Van Marrewijk C, Fransen G. The significance and management of different types of endoleaks. Semin Vasc Surg. 2003: 16(2): 95-102.
   
   
5. White G, May J, Waugh R, Chaufour X, Yu W. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998: 5(4):305-309.
   
   
6. Gilling-Smith G, Brennan J, Harris P, et al: Endotension after endovascular aneurysm repair: definition, classification, and strategies for surveillance and intervention. J Endovasc Surg. 1999: 6(4): 305-307.

G. M. Somjen

Department of Vascular Surgery,
Frankston Hospital, Melbourne, Victoria, Australia
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2012/1. 17-19. oldal