Vizsgálatsorozatuk során a Fontaine II-es stádiumú, infrainguinalis artériás szűkületben szenvedő, stabil járástávolságu betegeknél a Nashwan-ParasoundPLUS készülék hatásosságát kívánták megítélni. Értékelésük a Doppler-index, a járástávolság és a szubjektív panaszok vizsgálatára terjedt ki. Az alkalmazott műszer hanghullámokat bocsájt ki, amelyek részben a hallható tartományba tartoznak, egészen 100 kHz-ig, részben a hallható tartomány alattiak. A transzducert a talpra helyezték. Összesen 47, két csoportba randomizált beteg kezelése volt értékelhető, akiket 4 hetes periodusokban, vagy valódi, vagy placebo készülékkel kezeltek. A kezelés hatására a járószalagon mért adatok, mind az első fájdalomig, mind a megállásig eltelt időben szignifikáns javulást mutattak. Nem találtak szignifikáns változást a Doppler index adatokban. A placebo kezelésnél is észleltek javulást, de maradandó eredményt csak a hatásos kezelés adott. Nemkívánatos hatás vagy romlás a vizsgálati időszak alatt egy betegnél sem lépett fel.

Érbetegségek: 2012/3. 67-71. oldal

KULCSSZAVAK

arteriosclerosis, Doppler-index, járástávolság, hanghullámok, konzervatív kezelés, statisztikai értékelés

Bevezetés

A szív- és érrendszeri megbetegedések vezetik a civilizált társadalmakban a morbiditási és mortalitási statisztikákat. Az összlakosság mintegy 10%-a érintett (1,9). A perifériás érbetegek gyógyításában a konzervatív és műtéti kezeléseknek egyaránt jól definiált helye van. A konzervatív kezelésben a hemoreológiai támadáspontú gyógyszerek, hemodilúciós kezelések, thrombocyta aggregáció csökkentők, fibrinolyticus-szerek, specifikus vasodilatatorok egyaránt fontos jelentőséggel bírnak. Fontos az életmód változtatás, a táplálkozási szokások megváltoztatása, a szigorú nikotin tilalom, az értorna és a fizikai terhelés fokozása (4, 5, 8).
Az utóbbi időkben a hagyományos érsebészeti módszerek mellett egyre nagyobb teret hódítanak az endovascularis beavatkozások. Az ún. "hybrid" technikák - kal a betegek kisebb megterhelése mellett tartós jó eredményt lehet elérni.
Jelen vizsgálatsorozatunk során a dr. Khaled Nashwan szabadalma alapján kifejlesztett Nashwan-Parasound^PLUS készülék hatásosságát kívántuk vizsgálni Fontaine II-es stádiumú infrainguinalis artériás szűkületben szenvedő, stabil járástávolsággal rendelkező betegeknél.

Célkitűzés

Jelen tanulmány célja annak eldöntése volt, hogy a Nashwan-Parasound^PLUS készülékkel történő kezelés javítja-e a Fontaine II-es stádiumban lévő betegek főkritériumként vett járástávolságát, javítja-e a mellék - kritériumként vett Doppler-indexet, és csökkenti-e a szintén mellékkritériumként vett szubjektív panaszokat (fájdalom, zsibbadás, hidegérzet, pihenési idő).

Módszerek

Dr. Khaled Nashwan, orvos-feltaláló által kidolgozott módszer a következő: a Nashwan-ParasoundPLUS készülék által előállított ún. parasound hullámok tartalmazzák a hallható hang alatti-, a hallható hang- és 100 kHz-ig az ultrahang hullámokat. A hullámok bevitele a testbe csatoló közeg (pl. ultrahang-gél) segítségével történik. Jelen vizsgálatunk során a transzducert a talpra helyeztük egy a transzducert befogó fejjel, majd ezt tépőzáras, rugalmas gumiszalaggal középerősen, hézagmentesen rögzítettük úgy, hogy a kibocsátott hullámok merőlegesen sugározzanak, a hátára fektetett beteg lábszárára. A hang terjedési sebessége kevésbé függ a frekvenciától, így az ultrahang is kb. akkora sebességgel terjed az egyes anyagokban, mint a hallható hang, és a hallható hang alatti hullámok.
Fontos hangsúlyozni, hogy eltérő akusztikai kemény - ségű közegek határfelületén a hallható hang alatti-, a hallható hang- és az ultrahang hullámok visszaverődnek (akusztikus keménység: a közeg sűrűségének és a hang közegbeli sebességének a szorzata).
A hullámok terjedésekor, az intenzitás az abszorpció és szórás következtében csökken. A parasound hullámok olyan speciális ütemezésű frekvencia-tartományban vannak, mellyel a test távoli szöveteit át tudjuk pásztázni, így különböző mélységű rétegekben megfelelő intenzitással hatnak a szövetekre (6,10).
A célszövetek, elsősorban az erek és az általuk ellátott szövetek, a parasound hullámok terjedése szempontjából, optimális akusztikai keménységű közegekben vannak. A hullámok bevitele a testbe, csatoló közeg (ultrahang gél) segítségével történik (2,7).

Megvalósítás feltételei

1. A szabadalmi okirat: a szellemi termék védelme és a szabadalmi törvények betartása érdekében Dr. Khaled Nashwan szabadalmi okiratát benyújtotta, mely igazolja, hogy a P0203794 bejelentésszámú és 224572 lajstromszámú szabadalom alapján kifejlesztett Nashwan-ParasoundPLUS készülék és a módszer feltalálója és kizárólagos tulajdonosa. A Nashwan-ParasoundPLUS készülék nemzetközi szabadalmi bejelentései: PCT/HU03/00091 (nemzetközi); 10/534,018.(USA); 2.544.892. (Kanada); 03.773.879,6. (Európa); 06.102.923,2 (Hong Kong).
2. Az Etikai bizottság engedélye: a Regionális Kutatási Etikai Bizottság a tanulmányt és a vizsgálati protokollt jóváhagyta. A tanulmány lefolytatása a Helsinki Egyezmény irányelveivel összhangban történt.
3. A tanulmány a "Good Clinical Practice" irányelveinek megfelelően folyt le.

Vizsgálandó készülék: "A": Nashwan-Parasound^PLUS készülék: amely az általa előállított ún. Parasound hullámokat bocsájtja ki a hallható hang alatti-, a hallható hang- és 100 kHz-ig az ultrahang tartományban. Referencia készülék: "B": Nashwan-Parasound^PLUS készülék, amely nem bocsájt ki Parasound hullámokat.
Valós működés elrejtése: A két eszköz megjelenésében és a kijelzőn észlelhető működésében teljesen egyforma volt. A működésre vonatkozóan sem a beteg, sem a kezelőszemélyzet, sem a vizsgálatokat végző orvosok nem rendelkeztek információval.
Beválogatáshoz szükséges diagnózis: infrainguinalis artériás szűkület.

Beválogatás kritériumai:

• 40 év feletti életkor,
• Fontaine II-es stádiumú perifériás érbetegség,
• stabil, minimum két hónapja fennálló 50-400 méteres járástávolság,
• a betegnek a tanulmány természetéről történt tájékoztatása után írásbeli beleegyezését kellett adnia a klinikai vizsgálatban való részvételéhez.

Kizárás kritériumai

• akut artériás- vagy mélyvénás trombózis,
• malignus megbetegedések bármely stádiumban,
• súlyos neurológiai és/vagy pszichiátriai megbetegedés (pl. epilepsia),
• súlyos cardialis elégtelenség,
• súlyos veseelégtelenség,
• nem beállított diabetes,
• súlyos cerebrovascularis insufficientia,
• arteria renalis stenosis (kétoldali stenosis vagy szoliter vese mellett fennálló stenosis),
• gyógyszeresen nem kezelt szívritmuszavar,
• haemodinamikailag jelentős aorta vagy mitralis billentyű szűkület,
• hypertrophiás cardiomyopathia,
• ismert gyógyszer-, drog- illetve alkoholfüggőség,
• súlyos alvadási zavarok,
• olyan betegek, akik nem kívánnak részt venni a tanulmányban vagy együttműködésük nem várható,
• cselekvőképtelenség és/vagy egyéb körülmények, amelyek miatt a páciens nem képes megérteni a tanulmány lényegét, jelentőségét.

Betegek szelektálása: A tanulmány elindításától kezdve minden alkalmas beteget, - beleegyezésétől függően és a beválogatási és kizárási kritériumok figyelembevételével, - felvettünk a tanulmányba.

Betegek száma: A tanulmány során 53 beteg kezelését kezdtük meg. A két kezelési sorozatot 47 beteg fejezte be, a hat kiesett beteg, tanulmányon kívüli okok miatt önkényesen vált ki.
A tesztelések időtartama kilenc hónap volt. A betegeket, négy, egyenként nyolc hetes kezelési periódusra osztottuk el, hogy több idő álljon rendelkezésünkre állapotuk nyomon követésére és az esetleges nem kívánatos hatás detektálására. A nyolc hetet két részre osztottuk, az első négy hétben heti öt kezelést adtunk az egyik készülékkel, majd a készülékek váltásával újabb húsz kezelés következett.

Vizsgálatok

A kezelések megkezdése előtt, először általános vizsgálat történt:

• anamnézis felvétel,
• auszkultáció,
• tapintás.

Mért paraméterek:

• járástávolság mérése az elfogadott standard szerint (computerizált, elektromos járószalagon, emelkedés: 10%, sebesség: 3,6 km/h),
  • fájdalommentes járástávolság (initial walking distance, ICI),
  • abszolút járástávolság (absolute walking distance, ACI),
• Doppler-index: (ankle/brachial pressure index, ABPI),

Szubjektív paraméterek:

• fájdalomérzet változása,
• zsibbadásérzet változása,
• hidegérzet változása,
• regenerálódási idő (a kényszerű megállástól az elindulásig eltelt idő).

Csoportképzés és kezelési séma: A betegeket tájékoztattuk, hogy csak az egyik készülék működik, ezzel a placebo hatás mértékét, illetve a készülék placebo hatás feletti hatékonyságának megismerését kívántuk elérni. A betegeket véletlenszerűen két csoportra osztottuk. A randomizálás, "zárt borítékban sorszámok" ("sealed envelope") módszer szerint történt.
Járástávolságot mértünk mindkét csoportnál: az első kezelés előtt, majd az 5., 10., és a 20. kezelés után. A készülékek váltása után hasonlóképen történt a járás távolság mérése és a szubjektív paraméterek rögzítése.
A hatás tartósságának mérése céljából, fél évvel a kezelések után, újabb kontroll vizsgálatokat végeztünk. Az egy éven túli tartósságra és újrakezelésre vonatkozó vizsgálatot és nyomon követést már elvégeztük, amelynek eredményeit egy későbbi közleményben publikáljuk.
Valós működés felfedése: A statisztikai kiértékelés befejezése után a műszer készítője és a vizsgálat vezetője által lezárt borítékban elhelyezett azonosítókat felfedtük. Megállapítottuk, hogy az "A"-val jelölt készülék volt az, amelyet a műszer készítője működő készülékként jelölt meg. A "B" készülék azonban a referencia készülék volt, amelyet a műszer készítője nem működő készülékként jelölt. A kiértékelés során a csoportokat "A-B"-nek, illetve "B-A"-nak neveztük el.
Statisztikai számítások: A vizsgálat során nyert "primér" adatok a közvetlenül mért adatok, vagy az azokból számolt DI értékek. Az adatokat egyrészt a "három számos" jellemzéssel (adatszám, átlag és szórás), másrészt a nem normális eloszlású adatokat jobban leíró "öt számmal" (minimum, a három kvartilis - a második a medián - és a maximum) értékeltük. Ez utóbbi jellemzés a pontosabb, ugyanis adataink többsége nem normális eloszlású. A "három számot" mégis alkalmaztuk, hiszen ezek használata a leginkább elterjedt és megszokott az orvosi gyakorlatban. A primér adatokon túl a vizsgálat céljai alapján feldolgozott adatok a következők:

• A Doppler index adatok változása (különbsége).
• A zsibbadás, fájdalom és hideg-érzés értékek változása a két félidő során.
• A járószalagon a fájdalom megjelenéséig, továbbá a megállásig eltelt idő változása a két félidő során.

A számolásokat az SPSS programcsomag 15.0 válto za - tával végeztük (SPSS Inc, Chicago, USA).

1. ábra.
A járástávolság (ICI-ACI) betegenkénti változásainak átlagai a nyolc hetes kezelési periódus folyamán és 6 hónappal később

Eredmények

• Szignifikáns változást találtunk a járószalagon mért adatokban, mind az első fájdalomig, mind a megállásig eltelt időben (távolságban). Az "A" készülékkel kezelt csoport javulása szignifikánsan jobb volt a "B" készülékkel kezelt csoporténál (1. ábra).
• Ugyancsak szignifikáns a változás a két csoport között a zsibbadás, a fájdalom, a hideg-érzés és a pihenési idő adatokban az első húsz kezelés után.
• Nem találtunk szignifikáns változást a Doppler index adatokban.
• A "B" készüléknél is észlelhető volt bizonyos javulás, tehát egyértelmű "placebo" hatást is tapasztaltunk. A crossover vizsgálati módszerrel kiszűrhető volt a placebo effektus (1. ábra).
• Az "A" készülékkel történt kezelésnek maradandó, a kezelésen túlnyúló hatását is tapasztaltuk. Ez a megállásig tartó időre nézve szignifikáns, az első fájdalomig tartó időre nézve ugyanilyen értelmű ugyan, de nem szignifikáns a különbség.
• A betegeket a tesztelések befejezése után 6 hónappal, újra megvizsgáltuk és a következő eredményeket találtuk:
  • Nemkívánatos hatás vagy romlás a vizsgálati időszak alatt egy betegnél sem lépett fel.
  • A betegeknél a járástávolság mérésénél (1. ábra) és szubjektív értékelésükben, további javulás volt tapasztalható.

Megbeszélés

Az orvostudomány területén az elmúlt évtized egyik legfontosabb jellemzője, a bizonyítékon alapuló orvoslás (evidence based medicine) térnyerése. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy csak olyan kezelési módszer alkalmazása elfogadható, amelynek hatásosságát objektív körülmények között igazolták. Az általunk elvégzett prospektív, kettős vak, cross-over tanulmány célja ennek az elvnek a figyelembe vételével az volt, hogy a dr. Khaled Nashwan szabadalma alapján kifejlesztett Nashwan-Parasound^PLUS készülék és eljárás hatásosságát vizsgáljuk Fontaine II-es stádiumú alsó végtagi verőérbetegeken.
Az általunk elvégzett tanulmány során, a fő kritériumként szereplő járástávolság, mint fő vizsgálati paraméter, és a két mellékkritériumként szereplő paraméterek (Doppler-index, szubjektív panaszok) elemzése vonatkozásában a következő eredménnyel szolgált: Fontaine II-es stádiumú, alsó végtagi verőérbetegek járástávolsága, a Nashwan-ParasoundPLUS készülék hatására, szignifikáns növekedést mutatott. A betegek szubjektív paramétereinek szignifikáns változása, a panaszok egy részében nem volt észlelhető, azonban változásuk tendenciája, vagyis javulásuk megegyezett a fő vizsgálati paraméter változásával. A kezelések után hat hónappal elvégzett kontroll vizsgálat eredményei szerint, a betegek objektív és szubjektív paraméterei tovább javultak. Ez a tény alátámasztja a kezelés tartós hatását és pozitív utóhatását is. Nemkívánatos hatás a vizsgálati időszak alatt egy betegnél sem lépett fel.

Következtetés

Fentiek alapján, a dr. Khaled Nashwan szabadalma alapján kifejlesztett Nashwan-Parasound^PLUS készülék, a Fontaine II-es stádiumú, alsó végtagi verőérbetegeken végzett tanulmány alapján biztonságos, a főkritériumként vizsgált járástávolság növelő hatás, tudományosan igazoltnak tekinthető.

Irodalom

1. Altemose GT, Wiener DH. Control of risk factors in peripheral vascular disease. Management of hypertension. Surg Clin North Am 1998 Jun,78(3):369-84
   
   
2. Bronaugh, Maibach.Percutaneous Absorption, 1999. Marcel Dekker Publishing
   
   
3. Caruzzo C, Liboni W, Bonzano A, Bobbio M, Bongioanni S, Caruzzo E, Civaia F. Effect of lipid-lowering treatment on progression of atherosclerotic lesions: a duplex ultrasound investigation. Angiology. 1995;46:269–280.
   
   
4. Cronenwett JL, Warner KG, Zelenock GB, et al. Intermittent claudication. Arch Surg 1984; 119:430-36
   
   
5. Csermely. Physiotherapy, 2001. Medicina
   
   
6. Farkas K, Irányi J. The ultrasound, Medicina Publishing, Budapest, 1965.
   
   
7. Gamble G, Beaumont B, Smith H, Zorn J, Sanders G, Merrilees M, MacMahon S, Sharpe N. B-mode ultrasound images of the carotid artery wall: correlation of ultrasound with histological measurements. Atherosclerosis. 1993;102:163–173.
   
   
8. Stammler F, Diehm C: Smoking and peripheral vascular disorders. Z Arztl Fortbild (Jena) 1995 Oct,89(5):459-66.
   
   
9. Verhaeghe R: Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy. Drugs 1998,56 Supp 13:1-10.
   
   
10. Warkentin TE: Hemostasis and atherosclerosis. Can J Cardiol 1995 May,11 Suppl C:29C-34C

Levelezési cím:

Dr. Kollár Lajos, Pécsi Tudományegyetem,
Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Tanszék,
Pécs, Rákóczi út 2. 7623

Érbetegségek: 2012/3. 67-71. oldal