Az Érbetegségek 2009/4. számában "Ischaemiás-reperfúziós károsodás csökkentésének elvi és gyakorlati lehetőségei az érsebészetben" címmel jelent meg áttekintő közlemény az oxidatív stressz ereket érintő káros hatásairól és annak megelőzéséről, amely összefoglalta az irodalom jelenlegi állását a témakörben. Ezúttal egy, ezzel a problémakörrel foglalkozó hazai vizsgálatot mutatunk be.

Az arteria thoracica interna az első számú választás miokardiális revaszkularizáció esetén, de az endothelsérülés kapcsán kialakuló perioperatív vazospazmus limitálja funkcionalitását. Az oxidatív és nitrozatív stressz jelentős szerepet játszik az endothelsérülés kapcsán kialakuló kóros értónusban. Az oxidatív stressz sejtkárosító hatásainak egyik fő útvonala a peroxinitrit-poli(ADP-ribóz) polimeráz kaszkád. Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk a graftok morfológiai állapotát, funkcionalitását, a kialakuló oxidatív és nitrozatív stressz mértékét, valamint a poli(ADP-ribóz) polimeráz enzim gátlásának lehetséges előnyös hatásait. A graftokból származó minták 47 koronária bypass műtéttel kezelt beteg (26 férfi, átlagos életkor 66,2±1,7 év) írásos hozzájárulásával kerültek vizsgálatra. A mintákon hisztológiai és immunhisztológiai vizsgálatokat végeztünk, valamint a funkcionális állapot meghatározásához izometriás feszülést vizsgáltunk acetilkolin és Na-nitroprusszid használatával. A dózishatás összefüggéseket megvizsgáltuk 1 µM poli(ADP-ribóz) polimeráz gátló kezelés mellett is. A metszetek érelmeszesedésre utaló elváltozásokat, valamint oxidatív és nitrozatív stresszt igazoló 3-nitrotirozin, 4-hidroxinonenal és poli-ADPribóz festést mutattak. A funkcionalitásra vonatkozó eredményeink szerint 88,1% húzódott össze a direkt simaizom-összehúzódást kialakító K-Krebs hatására, 68,7% kontrahált 1 µM fenilefrinre, 29,9% relaxált 30 µM acetilkolinra és minden összehúzódott érszegmentum ellazult 30 µM Na-nitroprusszid hatására. Nagy amplitúdójú vazomóció, a spazmus korai jele, az érminták 47,8%-ában volt megfigyelhető. A Na-nitroprusszid és a tromboxán A2 receptor antagonista ICI-192605 megszüntette a vazomóciót, azonban az érminták inkubációja poli(ADP-ribóz) polimeráz gátlóval nem javította az endothelfüggő vazodilatációt. Tehát a koronária bypass műtétre kerülő betegekből származó arteria thoracica interna graftminták mind morfológiai, mind funkcionális szempontból károsult erekre utalnak, amin a poli(ADP-ribóz) polimeráz gátló nem képes javítani. A helyileg a műtét során alkalmazott Na-nitroprusszid vagy további vizsgálatok után tromboxán A2 receptor antagonisták használata az operáció során javíthatja a graftok vaszkuláris funkcióit az ér relaxálása és a vazomóció megszűntetése révén.

Érbetegségek: 2010/2. 9-15. oldal

KULCSSZAVAK

arteria thoracica interna, perioperatív vazospazmus, oxidatív stressz, poli(ADP-ribóz) polimeráz, vazomóció, vazodilatáció

Célkitűzés: intravascularis iliaca intervenciókkal (intraoperativ transluminalis angioplastica stent implantatioval vagy anélkül) kombinált distalis érsebészeti beavatkozások (thrombendarteriectomia, foltplasztika, femoro-poplitealis bypass vagy thrombectomia) középtávú eredményeinek vizsgálata nem szelektált beteganyagon.
Beteganyag és módszerek: a 2004. januárja és 2009. májusa között intézetünkben végzett 117 hibrid beavatkozás, a betegek kórlapjainak retrospektív elemzése, valamint a műtött betegek ambuláns kontroll vizsgálata és az adatok statisztikai elemzése történt. Összesen 117 beteg közül 95-öt sikerült követni, átlagosan 40 (1-65) hónap követési idő alatt.
Eredmények: A kontroll vizsgálatok során 69 %-os secunder nyitva maradási és 71 % -os végtagmentési rátát regisztráltunk. A vizsgált beteganyagban a stent implantatioval vagy anélkül végzett tágítások, a kritikus végtagi ischaemia vagy járáspanasz miatt végzett beavatkozások, valamint a distalis kiegészítés típusa szerint kialakított csoportok között nem találtunk eltérést a nyitva maradás, a reoperáció, a végtagmentés ill. a mortalitás tekintetében. Ezen kívül a betegek életkora sem bizonyult a klinikai kimenetelt befolyásoló tényezőnek.
Következtetések: klinikai vizsgálatunk igazolta, hogy a többszintű verőérbetegségek kezelésében a hibrid beavatkozások jó középtávú eredményekkel alkalmazhatók. A vizsgált, nem szelektált beteganyag esetében sem az indikáció, sem az iliacalis interventio, sem a distalis beavatkozás vonatkozásában nem találtunk olyan faktort, amely a későbbi kimenetellel (mortalitás, végtagvesztés, későbbi ismételt rekonstrukció) összefüggést mutatott volna. A minta kis méretéből adódó bizonytalanságok kiküszöbölésére nagyobb populáción, további, célzott vizsgálatokat tartunk szükségesnek.

Érbetegségek: 2009/4. 109-112. oldal

KULCSSZAVAK

hibrid intevenció, a. iliaca, végtagmentés, középtávú eredmények, kritikus végtagi ischaemia

Háttér: A graft suppuratio a helyreállító érműtétek egyik súlyos, magas morbiditási és mortalitási rátával fenyegető szövődménye. A leggyakrabban CT vizsgálat adja a fertőzés diagnosztizálásának alapját; az MRI eredményei az érgraftok gennyedésének vizsgálatában – noha a használata egyre gyakoribb – máig tisztázatlan. Azokban az esetekben, amikor a posztoperatív viszonyok, hegszövet vagy valamilyen ortopédiai implantátum eltorzítja a normális anatómiai viszonyokat, az MRI szerepe megkérdőjelezhető. Az apró fémmaradványok még a fémeszközök eltávolítása után is zavaró artefaktumokat okozhatnak mind a CT, mind az MRI felvételeken. A jelzett leukocyta scan bevált módszer a feltételezett gennyedés vizsgálatában, de a graft közvetlen környezetében lévő gyulladás álpozitív eredményt is adhat. Az FDG-PET egy viszonylag új diagnosztikus lehetőség, melyet az onkológiában és kardiológiában széleskörűen alkalmaznak, a vascularis graftfertőzések esetében azonban a használatáról jóval kevesebb irodalmi adat áll rendelkezésre.
Módszer: A beültetett szintetikus graftok elgennyedésével járó esetek feldolgozása; irodalmi áttekintés az FDG-PET költséghatékonyságára vonatkozóan. A szerzők ismertetik a saját gyakorlatukat a 18-F-FDG-PET alkalmazásáról, két beteg esetismertetésével, feltételezett vagy igazolt graftgennyedés esetén aorto-iliacalis és femoro-poplitealis műtétek után.
Eredmények: Ezt a két esetet vizsgálva a szerzők azt találták, hogy az FDG-PET minden addiginál pontosabb eredményeket szolgáltatott a szintetikus műérbeültetés utáni gennyedésben szenvedő betegek esetén, és a kapott eredmények jól korreláltak a későbbi műtéti diagnózissal. Az FDG-PET akkor is pontosan jelezte a graft suppuratio kiterjedését, amikor más vizsgálatok nem voltak informatívak vagy téves eredményt adtak.
Következtetés: A szerzők feltételezett graftgennyedés esetén ajánlják az FDG-PET használatát, különösen az aorto-iliacalis régióban. Az FDG-PET diagnosztikus pontosságát illetően merülnek fel kérdések és a költsége is igen magas, ezért a PET leginkább ott alkalmazható költséghatékony módon, ahol egy intézetben relatíve sok ilyen vizsgálatot végeznek. Egy prospektív, multicentrikus (lehetőség szerint több ország bevonásával történő) vizsgálat segíthetne eldönteni, hogy az FDG-PET fel tudja-e váltani a CT-t a műér-gennyedés diagnosztikumában.

Kenézy Kórház Egészségügyi Szolgáltató Kft., Szeptikus Sebészeti Osztály, Debrecen
DEOEC Sebészeti Intézet, Érsebészeti Tanszék
PET CT Orvosi Diagnosztikai Kft., Debrecen
DEOEC Nukláris Medicina Intézet

Érbetegségek: 2009/3. 79-84. oldal

KULCSSZAVAK

műér-gennyedés, leukocyta scan, CT, FDG-PET

Napjainkban már egyértelműen bizonyított tény, hogy az artériák rugalmatlanná válása (artériás stiffness) igen fontos és független előrejelzője a cardiovascularis rizikónak. A nagyartériák funkcionális és strukturális elváltozásai részben életkor-függőek, de számos állapot összefüggést mutat az akcelerált artériás „stiffening”- gel, köztük a hypertenzív syndroma, az atherosclerosis, a végstádiumú vesebetegség, valamint természetesen a tradicionális rizikófaktorok, mint a diabetes, dyslipidaemia és a dohányzás. Éppen emiatt az utóbbi években a klinikai kutatások középpontjába került az artériás stiffness jelensége, amelyet az ugrásszerűen megszaporodó publikációk mutatnak. A megnövekedett pulzushullám sebesség, mint az artériás stiffness mértéke, A Hypertenzió Európai Metodikai Levelében, más célszerv károsodásokkal együtt, mint magas, illetve nagyon magas (tünetmentes) rizikó tényező szerepel.

Érbetegségek: 2009/1. 3-9. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, arteriosclerosis, cardiovascularis rizikó

A kritikus végtagischaemia a végtag elvesztésével fenyegető artériás keringési zavar. Az elváltozás akutan, thrombosis vagy embolia miatt alakulhat ki. Az eleve krónikus lefolyású esetek hátterében rendszerint arteriosclerosis vagy diabeteses angiopathia, ritkábban Buerger kór áll. A krónikus érbetegséggel visszatérően kezelt betegek 20%-a kritikus végtag ischaemia miatt áll gondozás alatt. A helyzet súlyosságát jól mutatja, hogy minden 5. végtagot egy éven belül amputálnak. A fibrinolysis eddigi terápiás lehetőségeinket szélesíti, megfelelő indikáció fennállása esetén a siker reményében alkalmazható.

Érbetegségek: 2008/4. 99-102. oldal

KULCSSZAVAK

artériás keringési zavar

Az alábbiakban egy rupturált mycoticus poplitealis aneurysma esetét ismertetjük. A beteg poplitealis artériája percutan endograft implantációra került. A hat hónapos kontroll vizsgálat nem talált fennmaradt vagy recidív infekciót, és a graft változatlanul átjárható volt. A szerzők úgy vélik, ilyen esetben az endovascularis kezelés a sebészi megoldás lehetséges alternatívája.

Érbetegségek: 2008/1. 11-13. oldal

KULCSSZAVAK

rupturált myoticus politealis aneursyma, endovascularis kezelés

az arterioscleroticus, okkluzív megbetegedésekhez képest előfordulási arányuk 0,4-1% (1, 2).
Felismerésük az érsebészetben, angiológiában kevésbé jártas kollégák számára nem mindig egyértelmű, téves diagnózisuk pedig fatális következményekkel is járhat.
A szerzők bemutatják egy éven belül operált két carotis aneurysma-esetüket, és az irodalom áttekintésével felhívják a figyelmet a diagnosztikai nehézségekre és a kezelési alternatívákra.

Érbetegségek: 2007/4. 107-112. oldal

KULCSSZAVAK

arteria carotis, extracranialis aeurysma, diagnózis, kezelési lehetőségek

Bevezetés: Az iliofemoralis szintű obstrukció műtéti megoldásának egyik gyakran alkalmazott módszere a Vollmar által bevezetett (1969) félig zárt ringstripper dezobliteráció. A módszer hátránya a leválasztott intima- media henger vakon történő proximális levágása, amely reziduális stenosis vagy lebegő intimaszél miatt korai reocclusióhoz vezethet. A műtéttel kombinált intervenció során az intraoperatív DSA képerősítő segítségével lehetőség van a szem ellenőrzése mellett végzett proximális levágására, a reziduális stenosis, illetve a disztális lebegő intimaszél stenttel történő fixálására.
Beteganyag és módszer: Fenti kombinált műtétet 49 esetben végeztük el. Az a. iliaca externa és a. femoralis communisra kiterjedő elváltozások 11 esetben TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) B, 16 alkalommal TASC C, 22 betegnél TASC D csoportba tartoztak. A műtét során a ringstripper dezobliterációt a megelőzően az aortába vezetett intervenciós vezetődróton "over-the-wire" technikával végeztük, a proximális intimaperem ellátása stent beültetéssel történt.
Eredmények: A beavatkozások minden esetben sikeresek voltak. Intraoperatív szövődmény, illetve korai reocclusio nem fordult elő. Reoperációra 2 betegnél femoralis utóvérzés, egy esetben szeptikus szövődmény, egy alkalommal disztális bypass okklúzió miatt kényszerültünk. 16 hónapos átlagos utánkövetés mellett 2 resztenózis alakult ki.
Megbeszélés: Kezdeti eredményeink alapján a Vollmar dezobliteráció intervenciós kiterjesztésével "minimal invaziv" módon a teljes iliofemoralis rekonstrukció biztonsággal elvégezhető. A proximális intimavég stenttel történő fixálása, illetve az esetleges reziduális iliaca stenosis intervenciója kiküszöböli a hagyományos módszer hátrányait. E műtét alkalmazásával műér implantáció, illetve egy kiterjesztett műtéti megterhelés elkerülhető. A hosszú távú eredmények további utánkövetést igényelnek.

Érbetegségek: 2007/3. 107-116. oldal

KULCSSZAVAK

iliofemoralis rekonstrukció, Vollmar, dezobliteráció, intervenció, hibrid

A PAB konzervatív kezelésének limitáltak a lehetőségei. Bár a rekonstrukciós műtétek és az intervenciós radiológiai beavatkozások sokat segíthetnek, a megoldás mégis a prevenció, melynek folyamatosnak kell lennie. El kell kezdeni már az endothel és vaszkuláris diszfunkció idején, de küzdeni kell a plaque-képződés, az okkluzió kialakulása, a plaque ruptura ellen, megelőzendő az irreverzibilis szövetkárosodást. Ehhez folyamatosan kell a rizikótényezőket megfelelő terápiás protokollok szerint kezelnünk. A hatékonyságunk azonban sajnálatosan alacsony. Sok tehát a teendőnk a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében, a megfelelő életmód, étrend kialakításában, melyhez segítséget nyújthat a PAB-bal kapcsolatos ismereteink bővülése. Ehhez és a PAB önfelismerésének javításához a MAÉT és a Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Munkabizottsága országos programot indít.

Érbetegségek: 2007/2. 77-86. oldal

A krónikus urémiás betegek életkilátásait jelentősen befolyásolja, rendelkeznek-e hosszútávon használható A-V fistulával. Ebben a folyamatban a könyökfistula jelentős szereppel bír. Jelen vizsgálatunkban a könyökshunt speciális, a perforans vénával végzett változatát is vizsgáltuk a hosszú távú nyitvamaradás és az azt befolyásoló tényezők, úgymint diabetes, hypotonia hajlam, kor, nem, véna kaliber tekintetében. A szükséges adatokat a klinika számítógépes adatbázisából, illetve a dialízis központok nyilvántartásából és betegek között végzett kérdőíves adatgyűjtés révén szereztük. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 10 év alatt 147 betegnek készítettünk könyökfistulát. A cukorbetegek aránya 19,7%, hypotoniára hajlamot mutatott 68,7% a betegek közül. Hat fistula azonnal, 11 három hónapon belül occludált. Az átlag 36,7 hónapos követés során 33 fistula occludált, 11 beteg meghalt, 7 pedig vesét kapott. 3-3 esetben alakult ki aneurysma, illetve tartósabb karduzzanat, infekciós szövődmény 2 betegnél fordult elő. Distalis ischaemiát a vizsgált időszakban egy beteg sem jelzett. Life table analízis vizsgálattal a 36 hónapos nyitvamaradás 77%-osnak bizonyult. A cukorbetegek között ugyanezt az adatot találtuk. A kor, a nem és a korábban működő distalisabb fistula szintén nem befolyásolja az eredményt. A 3 mm-nél nagyobb véna a műtétkor, a hypotoniára való hajlam a dialízis során ellenben szignifikánsan befolyásolta a nyitvamaradást. 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás 3 mm-nél kisebb és nagyobb véna esetén, és 58%, illetve 78% a hypotoniára hajlamos és nem hypotoniás betegek esetén. A különbség mindkét esetben szignifikáns, p<0,05.
A könyökfistula hosszútávú kezelési opciót biztosít a betegek számára. Az alkari szint kimerülése esetén mindenképpen ez legyen a következő választás, hisz átmenetet is biztosít egy későbbi felkari fistula felé. Amennyiben a beteg alkari érviszonyai alkalmatlanok a műtétre, első fistulaként is javasolt, különösen a könyökredő alatt végzett változata, mert az hosszabb szúrható szakaszt és mindkét felkari véna felé eláramlást biztosít.

Érbetegségek: 2007/1. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

könyökfistula, A-V shunt, hemodialízis