Célkitűzés: intravascularis iliaca intervenciókkal (intraoperativ transluminalis angioplastica stent implantatioval vagy anélkül) kombinált distalis érsebészeti beavatkozások (thrombendarteriectomia, foltplasztika, femoro-poplitealis bypass vagy thrombectomia) középtávú eredményeinek vizsgálata nem szelektált beteganyagon.
Beteganyag és módszerek: a 2004. januárja és 2009. májusa között intézetünkben végzett 117 hibrid beavatkozás, a betegek kórlapjainak retrospektív elemzése, valamint a műtött betegek ambuláns kontroll vizsgálata és az adatok statisztikai elemzése történt. Összesen 117 beteg közül 95-öt sikerült követni, átlagosan 40 (1-65) hónap követési idő alatt.
Eredmények: A kontroll vizsgálatok során 69 %-os secunder nyitva maradási és 71 % -os végtagmentési rátát regisztráltunk. A vizsgált beteganyagban a stent implantatioval vagy anélkül végzett tágítások, a kritikus végtagi ischaemia vagy járáspanasz miatt végzett beavatkozások, valamint a distalis kiegészítés típusa szerint kialakított csoportok között nem találtunk eltérést a nyitva maradás, a reoperáció, a végtagmentés ill. a mortalitás tekintetében. Ezen kívül a betegek életkora sem bizonyult a klinikai kimenetelt befolyásoló tényezőnek.
Következtetések: klinikai vizsgálatunk igazolta, hogy a többszintű verőérbetegségek kezelésében a hibrid beavatkozások jó középtávú eredményekkel alkalmazhatók. A vizsgált, nem szelektált beteganyag esetében sem az indikáció, sem az iliacalis interventio, sem a distalis beavatkozás vonatkozásában nem találtunk olyan faktort, amely a későbbi kimenetellel (mortalitás, végtagvesztés, későbbi ismételt rekonstrukció) összefüggést mutatott volna. A minta kis méretéből adódó bizonytalanságok kiküszöbölésére nagyobb populáción, további, célzott vizsgálatokat tartunk szükségesnek.

Érbetegségek: 2009/4. 109-112. oldal

KULCSSZAVAK

hibrid intevenció, a. iliaca, végtagmentés, középtávú eredmények, kritikus végtagi ischaemia

Háttér: A graft suppuratio a helyreállító érműtétek egyik súlyos, magas morbiditási és mortalitási rátával fenyegető szövődménye. A leggyakrabban CT vizsgálat adja a fertőzés diagnosztizálásának alapját; az MRI eredményei az érgraftok gennyedésének vizsgálatában – noha a használata egyre gyakoribb – máig tisztázatlan. Azokban az esetekben, amikor a posztoperatív viszonyok, hegszövet vagy valamilyen ortopédiai implantátum eltorzítja a normális anatómiai viszonyokat, az MRI szerepe megkérdőjelezhető. Az apró fémmaradványok még a fémeszközök eltávolítása után is zavaró artefaktumokat okozhatnak mind a CT, mind az MRI felvételeken. A jelzett leukocyta scan bevált módszer a feltételezett gennyedés vizsgálatában, de a graft közvetlen környezetében lévő gyulladás álpozitív eredményt is adhat. Az FDG-PET egy viszonylag új diagnosztikus lehetőség, melyet az onkológiában és kardiológiában széleskörűen alkalmaznak, a vascularis graftfertőzések esetében azonban a használatáról jóval kevesebb irodalmi adat áll rendelkezésre.
Módszer: A beültetett szintetikus graftok elgennyedésével járó esetek feldolgozása; irodalmi áttekintés az FDG-PET költséghatékonyságára vonatkozóan. A szerzők ismertetik a saját gyakorlatukat a 18-F-FDG-PET alkalmazásáról, két beteg esetismertetésével, feltételezett vagy igazolt graftgennyedés esetén aorto-iliacalis és femoro-poplitealis műtétek után.
Eredmények: Ezt a két esetet vizsgálva a szerzők azt találták, hogy az FDG-PET minden addiginál pontosabb eredményeket szolgáltatott a szintetikus műérbeültetés utáni gennyedésben szenvedő betegek esetén, és a kapott eredmények jól korreláltak a későbbi műtéti diagnózissal. Az FDG-PET akkor is pontosan jelezte a graft suppuratio kiterjedését, amikor más vizsgálatok nem voltak informatívak vagy téves eredményt adtak.
Következtetés: A szerzők feltételezett graftgennyedés esetén ajánlják az FDG-PET használatát, különösen az aorto-iliacalis régióban. Az FDG-PET diagnosztikus pontosságát illetően merülnek fel kérdések és a költsége is igen magas, ezért a PET leginkább ott alkalmazható költséghatékony módon, ahol egy intézetben relatíve sok ilyen vizsgálatot végeznek. Egy prospektív, multicentrikus (lehetőség szerint több ország bevonásával történő) vizsgálat segíthetne eldönteni, hogy az FDG-PET fel tudja-e váltani a CT-t a műér-gennyedés diagnosztikumában.

Kenézy Kórház Egészségügyi Szolgáltató Kft., Szeptikus Sebészeti Osztály, Debrecen
DEOEC Sebészeti Intézet, Érsebészeti Tanszék
PET CT Orvosi Diagnosztikai Kft., Debrecen
DEOEC Nukláris Medicina Intézet

Érbetegségek: 2009/3. 79-84. oldal

KULCSSZAVAK

műér-gennyedés, leukocyta scan, CT, FDG-PET

Napjainkban már egyértelműen bizonyított tény, hogy az artériák rugalmatlanná válása (artériás stiffness) igen fontos és független előrejelzője a cardiovascularis rizikónak. A nagyartériák funkcionális és strukturális elváltozásai részben életkor-függőek, de számos állapot összefüggést mutat az akcelerált artériás „stiffening”- gel, köztük a hypertenzív syndroma, az atherosclerosis, a végstádiumú vesebetegség, valamint természetesen a tradicionális rizikófaktorok, mint a diabetes, dyslipidaemia és a dohányzás. Éppen emiatt az utóbbi években a klinikai kutatások középpontjába került az artériás stiffness jelensége, amelyet az ugrásszerűen megszaporodó publikációk mutatnak. A megnövekedett pulzushullám sebesség, mint az artériás stiffness mértéke, A Hypertenzió Európai Metodikai Levelében, más célszerv károsodásokkal együtt, mint magas, illetve nagyon magas (tünetmentes) rizikó tényező szerepel.

Érbetegségek: 2009/1. 3-9. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, arteriosclerosis, cardiovascularis rizikó

A kritikus végtagischaemia a végtag elvesztésével fenyegető artériás keringési zavar. Az elváltozás akutan, thrombosis vagy embolia miatt alakulhat ki. Az eleve krónikus lefolyású esetek hátterében rendszerint arteriosclerosis vagy diabeteses angiopathia, ritkábban Buerger kór áll. A krónikus érbetegséggel visszatérően kezelt betegek 20%-a kritikus végtag ischaemia miatt áll gondozás alatt. A helyzet súlyosságát jól mutatja, hogy minden 5. végtagot egy éven belül amputálnak. A fibrinolysis eddigi terápiás lehetőségeinket szélesíti, megfelelő indikáció fennállása esetén a siker reményében alkalmazható.

Érbetegségek: 2008/4. 99-102. oldal

KULCSSZAVAK

artériás keringési zavar

Az alábbiakban egy rupturált mycoticus poplitealis aneurysma esetét ismertetjük. A beteg poplitealis artériája percutan endograft implantációra került. A hat hónapos kontroll vizsgálat nem talált fennmaradt vagy recidív infekciót, és a graft változatlanul átjárható volt. A szerzők úgy vélik, ilyen esetben az endovascularis kezelés a sebészi megoldás lehetséges alternatívája.

Érbetegségek: 2008/1. 11-13. oldal

KULCSSZAVAK

rupturált myoticus politealis aneursyma, endovascularis kezelés

az arterioscleroticus, okkluzív megbetegedésekhez képest előfordulási arányuk 0,4-1% (1, 2).
Felismerésük az érsebészetben, angiológiában kevésbé jártas kollégák számára nem mindig egyértelmű, téves diagnózisuk pedig fatális következményekkel is járhat.
A szerzők bemutatják egy éven belül operált két carotis aneurysma-esetüket, és az irodalom áttekintésével felhívják a figyelmet a diagnosztikai nehézségekre és a kezelési alternatívákra.

Érbetegségek: 2007/4. 107-112. oldal

KULCSSZAVAK

arteria carotis, extracranialis aeurysma, diagnózis, kezelési lehetőségek

Bevezetés: Az iliofemoralis szintű obstrukció műtéti megoldásának egyik gyakran alkalmazott módszere a Vollmar által bevezetett (1969) félig zárt ringstripper dezobliteráció. A módszer hátránya a leválasztott intima- media henger vakon történő proximális levágása, amely reziduális stenosis vagy lebegő intimaszél miatt korai reocclusióhoz vezethet. A műtéttel kombinált intervenció során az intraoperatív DSA képerősítő segítségével lehetőség van a szem ellenőrzése mellett végzett proximális levágására, a reziduális stenosis, illetve a disztális lebegő intimaszél stenttel történő fixálására.
Beteganyag és módszer: Fenti kombinált műtétet 49 esetben végeztük el. Az a. iliaca externa és a. femoralis communisra kiterjedő elváltozások 11 esetben TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) B, 16 alkalommal TASC C, 22 betegnél TASC D csoportba tartoztak. A műtét során a ringstripper dezobliterációt a megelőzően az aortába vezetett intervenciós vezetődróton "over-the-wire" technikával végeztük, a proximális intimaperem ellátása stent beültetéssel történt.
Eredmények: A beavatkozások minden esetben sikeresek voltak. Intraoperatív szövődmény, illetve korai reocclusio nem fordult elő. Reoperációra 2 betegnél femoralis utóvérzés, egy esetben szeptikus szövődmény, egy alkalommal disztális bypass okklúzió miatt kényszerültünk. 16 hónapos átlagos utánkövetés mellett 2 resztenózis alakult ki.
Megbeszélés: Kezdeti eredményeink alapján a Vollmar dezobliteráció intervenciós kiterjesztésével "minimal invaziv" módon a teljes iliofemoralis rekonstrukció biztonsággal elvégezhető. A proximális intimavég stenttel történő fixálása, illetve az esetleges reziduális iliaca stenosis intervenciója kiküszöböli a hagyományos módszer hátrányait. E műtét alkalmazásával műér implantáció, illetve egy kiterjesztett műtéti megterhelés elkerülhető. A hosszú távú eredmények további utánkövetést igényelnek.

Érbetegségek: 2007/3. 107-116. oldal

KULCSSZAVAK

iliofemoralis rekonstrukció, Vollmar, dezobliteráció, intervenció, hibrid

A PAB konzervatív kezelésének limitáltak a lehetőségei. Bár a rekonstrukciós műtétek és az intervenciós radiológiai beavatkozások sokat segíthetnek, a megoldás mégis a prevenció, melynek folyamatosnak kell lennie. El kell kezdeni már az endothel és vaszkuláris diszfunkció idején, de küzdeni kell a plaque-képződés, az okkluzió kialakulása, a plaque ruptura ellen, megelőzendő az irreverzibilis szövetkárosodást. Ehhez folyamatosan kell a rizikótényezőket megfelelő terápiás protokollok szerint kezelnünk. A hatékonyságunk azonban sajnálatosan alacsony. Sok tehát a teendőnk a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében, a megfelelő életmód, étrend kialakításában, melyhez segítséget nyújthat a PAB-bal kapcsolatos ismereteink bővülése. Ehhez és a PAB önfelismerésének javításához a MAÉT és a Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Munkabizottsága országos programot indít.

Érbetegségek: 2007/2. 77-86. oldal

A krónikus urémiás betegek életkilátásait jelentősen befolyásolja, rendelkeznek-e hosszútávon használható A-V fistulával. Ebben a folyamatban a könyökfistula jelentős szereppel bír. Jelen vizsgálatunkban a könyökshunt speciális, a perforans vénával végzett változatát is vizsgáltuk a hosszú távú nyitvamaradás és az azt befolyásoló tényezők, úgymint diabetes, hypotonia hajlam, kor, nem, véna kaliber tekintetében. A szükséges adatokat a klinika számítógépes adatbázisából, illetve a dialízis központok nyilvántartásából és betegek között végzett kérdőíves adatgyűjtés révén szereztük. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 10 év alatt 147 betegnek készítettünk könyökfistulát. A cukorbetegek aránya 19,7%, hypotoniára hajlamot mutatott 68,7% a betegek közül. Hat fistula azonnal, 11 három hónapon belül occludált. Az átlag 36,7 hónapos követés során 33 fistula occludált, 11 beteg meghalt, 7 pedig vesét kapott. 3-3 esetben alakult ki aneurysma, illetve tartósabb karduzzanat, infekciós szövődmény 2 betegnél fordult elő. Distalis ischaemiát a vizsgált időszakban egy beteg sem jelzett. Life table analízis vizsgálattal a 36 hónapos nyitvamaradás 77%-osnak bizonyult. A cukorbetegek között ugyanezt az adatot találtuk. A kor, a nem és a korábban működő distalisabb fistula szintén nem befolyásolja az eredményt. A 3 mm-nél nagyobb véna a műtétkor, a hypotoniára való hajlam a dialízis során ellenben szignifikánsan befolyásolta a nyitvamaradást. 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás 3 mm-nél kisebb és nagyobb véna esetén, és 58%, illetve 78% a hypotoniára hajlamos és nem hypotoniás betegek esetén. A különbség mindkét esetben szignifikáns, p<0,05.
A könyökfistula hosszútávú kezelési opciót biztosít a betegek számára. Az alkari szint kimerülése esetén mindenképpen ez legyen a következő választás, hisz átmenetet is biztosít egy későbbi felkari fistula felé. Amennyiben a beteg alkari érviszonyai alkalmatlanok a műtétre, első fistulaként is javasolt, különösen a könyökredő alatt végzett változata, mert az hosszabb szúrható szakaszt és mindkét felkari véna felé eláramlást biztosít.

Érbetegségek: 2007/1. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

könyökfistula, A-V shunt, hemodialízis

Az alsó végtagi érpálya több régiójában egyidejűleg fennálló obliteratív elváltozások gyakran több szintű érrekonstrukciót igényelnek. Amennyiben a laesio(k) morfológiája megengedi, sebészi és endovascularis kombinált megoldással a műtét kiterjedése jelentősen csökkenthető. A szerzők hangsúlyozzák a kombinált beavatkozás egyidejű végzésének előnyeit: kisebb megterhelés a beteg számára, a katéteres intervenció esetleges szövődménye helyben ellátható, a behatolás területén elhelyezkedő exulcerált plaquekból származó perifériás embolisatio elkerülhető, iliofemoralis területen a desobliterált és endovascularisan ellátott szakasz közötti átfedés biztonságosan elvégezhető. Szerzők intézetében az elmúlt közel három évben 31 egyidejű, kombinált beavatkozást végeztek, a sebészi rekonstrukciót 26 esetben proximalis endovascularis megoldás egészítette ki, 5 betegnél a kiáramlási pálya javítása történt katéteres módszerrel. Beavatkozás után a boka-kar nyomásindex jelentősen emelkedett, 10 esetben perifériás pulzus jelent meg. A számottevő haemodynamikai és tüneti javulás, illetve az elfogadható korai eredmények alátámasztják az endovascularis és sebészi rekonstrukció egyidejű alkalmazásának létjogosultságát.

Érbetegségek: 2007/1. 17-20. oldal

KULCSSZAVAK

endovascularis, intraoperatív, ballon angioplastica, artériás érsebészet