A krónikus urémiás betegek életkilátásait jelentősen befolyásolja, rendelkeznek-e hosszútávon használható A-V fistulával. Ebben a folyamatban a könyökfistula jelentős szereppel bír. Jelen vizsgálatunkban a könyökshunt speciális, a perforans vénával végzett változatát is vizsgáltuk a hosszú távú nyitvamaradás és az azt befolyásoló tényezők, úgymint diabetes, hypotonia hajlam, kor, nem, véna kaliber tekintetében. A szükséges adatokat a klinika számítógépes adatbázisából, illetve a dialízis központok nyilvántartásából és betegek között végzett kérdőíves adatgyűjtés révén szereztük. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 10 év alatt 147 betegnek készítettünk könyökfistulát. A cukorbetegek aránya 19,7%, hypotoniára hajlamot mutatott 68,7% a betegek közül. Hat fistula azonnal, 11 három hónapon belül occludált. Az átlag 36,7 hónapos követés során 33 fistula occludált, 11 beteg meghalt, 7 pedig vesét kapott. 3-3 esetben alakult ki aneurysma, illetve tartósabb karduzzanat, infekciós szövődmény 2 betegnél fordult elő. Distalis ischaemiát a vizsgált időszakban egy beteg sem jelzett. Life table analízis vizsgálattal a 36 hónapos nyitvamaradás 77%-osnak bizonyult. A cukorbetegek között ugyanezt az adatot találtuk. A kor, a nem és a korábban működő distalisabb fistula szintén nem befolyásolja az eredményt. A 3 mm-nél nagyobb véna a műtétkor, a hypotoniára való hajlam a dialízis során ellenben szignifikánsan befolyásolta a nyitvamaradást. 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás 3 mm-nél kisebb és nagyobb véna esetén, és 58%, illetve 78% a hypotoniára hajlamos és nem hypotoniás betegek esetén. A különbség mindkét esetben szignifikáns, p<0,05.
A könyökfistula hosszútávú kezelési opciót biztosít a betegek számára. Az alkari szint kimerülése esetén mindenképpen ez legyen a következő választás, hisz átmenetet is biztosít egy későbbi felkari fistula felé. Amennyiben a beteg alkari érviszonyai alkalmatlanok a műtétre, első fistulaként is javasolt, különösen a könyökredő alatt végzett változata, mert az hosszabb szúrható szakaszt és mindkét felkari véna felé eláramlást biztosít.

Érbetegségek: 2007/1. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

könyökfistula, A-V shunt, hemodialízis

Bevezetés

Mind az akut, mind a krónikus veseelégtelenség kezelésében a hemodialízis módszere elsődleges jelentőséggel bír. A hemodialízis kezeléssel élők száma világszerte és hazánkban is egyre nő (I. és II. táblázat). (1)

I. táblázat

II. táblázat

A betegek számának növekedését eredményezte, hogy a javuló ellátási feltételek következtében ma már az idős betegek hemodialízis kezelése korlátozás nélkül lehetséges, másrészt a cukorbetegek élettartamának meghoszszabbodásával a fellépő nephropathia végül végstádiumba jutva ugyancsak a hemodialízis kezelés bevezetését igényli. Ma már nem tekinthető a kezelés ellenjavallatának az uraemiás betegek tumoros alapbetegsége sem. Magyarországon 2004-ben a 6000 kezelt beteg közül 5300 hemodialízis, 700 peritonealis dialízis kezelésben részesült. Ezek a számok jól érzékeltetik a korrekt időben és technikával végzett fistula műtét jelentőségét a dializált beteg sorsának alakulásában. A betegek életkilátásait a művi A-V fistulán keresztül végzett kezelés többszörösen megnöveli a kanülön kezeltekkel szemben. A csuklótáji fistula kimerülése esetén több alternatíva is rendelkezésre áll. Az Egyesült Államokban a 90-es évek közepéig az alkarra helyezett műér fistulákat favorizálták, míg Európában a jelentős centrumok az autológ elv rigorózus érvényesítését követve a könyök fistulát végezték. Ugyanakkor a csuklótáji erek elégtelensége esetén sokszor a könyöktáji fistula az első működő fistula.

Beteganyag

Jelen vizsgálatunkban az Ér- és Szívsebészeti Klinikán 1995. és 2005. között készült könyökshuntökről retrospektív tanulmányt készítettünk. A szükséges adatokat a klinika számítógépes adatbázisából, illetve a dialízis központok nyilvántartásából és a betegek között végzett kérdőíves adatgyűjtés révén szereztük. A vizsgálat célja a könyökshunt műtét korai és késői szövődményeinek, nyitvamaradásának, a nyitvamaradást befolyásoló faktorainak - úgy mint cukorbetegség, a véna kalibere, a beteg hypotoniára való hajlama, megelőző eredményes fistula jelenléte, kor, nem szerinti - feltérképezése. A nyitvamaradási ráta számolásához a következő végpontokat választottuk: occlusio, transzplantáció, halál. A nyitvamaradási adatokat Kaplan-Meier analízissel számoltuk. A vizsgált időszakban 158 alkalommal végeztünk műtétet a könyökhajlatban, 147 beteg esetében könyökfistulát készítettünk, a további 11 betegnél egyéb beavatkozások történtek (III. táblázat).

III. táblázat
Könyöktáji műtétek megoszlása.

A betegek átlagéletkora 57,6 (9-87) évnek bizonyult. A férfi/nő arány 80/57. A cukorbetegek száma 29 (19,7%) a 147 betegből. Hypotoniára 101-en (68,7%) mutattak hajlamot.
A műtétek kizárólag 1%-os Lidocainnal végzett helyi érzéstelenítésben, a könyökhajlat alatt ejtett hosszanti metszésből történtek. A fistula képzésére vagy a v. mediana cubitit, vagy annak mélybe futó, közvetlenül az a. brachialisra, vagy a. radialisra mutató ágát használtuk. Az a. brachialis oszlása, ami a magasságát illeti, széles variációkat mutat, ezért az anastomosis leggyakrabban az a. brachialisra, de előfordult hogy az a.radialis elejére, esetleg az a. interosseára került. Az anastomosis tovafutó varrattechnikával 6/0-s vagy 7/0-s polipropilén fonallal készült. A fent leírt fistulát nevezik Graecz-fistulának. Előnye a korábban széles körben használt fistulával szemben, hogy a műtéti metszés a könyökhajlat alatt foglal helyet, illetve a fistula, amennyiben azok nyitottak, mind a v.cephalica mind, a v. basilica fele megindulhat.
27 beteg esetében a könyökfistula volt az első műtét a dialízis kezelés során, a többieknél (IV. táblázat) változó számban fordultak elő műtétek akár az azonos oldali végtagon, akár az ellenoldalon.

IV. táblázat
A könyökfistulát megelőző műtétek száma betegenként.

A megelőző műtétek révén a betegek már részesültek dialízis kezelésben átlagosan 11,3 hónapon keresztül. Beszédesebb az adat, ha csak azokat vesszük, akiknek a könyökfistula nem az első sikeres műtétje volt. 85 ilyen beteget találunk, az operáltak 53,8%-a. Ezeknek a betegeknek már 20,6 hónapja (0-168) történt kezelés a korábbi fistulán keresztül. További érdekes adat, ha megvizsgáljuk, hogy a korábban már műtétre kerültek között, milyen arányban fordult elő sikertelen shunt műtét, azaz egy, vagy több műtéti kísérlet ellenére sem volt a betegnek még működő fistulája, illetve vagy azonnal, vagy egy hónapon belül elzáródott (V. táblázat).

V. táblázat

Eredmények

A műtéteket ambuláns módon tudtuk elvégezni, hoszszabb hospitalizációra egyik betegnél sem volt szükség. Vérzés miatt reoperatiot nem végeztünk. 6 betegnél a fistula - bár a műtőasztalon surranni látszott - pár napon belül elzáródott, további 11 betegnél 3 hónapon belül occludált. A már korábban említett végpontok - úgymint occlusio, transzplantáció és halál - a következő számban fordult elő (1. ábra).

1. ábra
A vizsgált végpontok alakulása az operált betegeknél

A használat és követés során 3-3 esetben alakult ki aneurysma, illetve tartós karduzzanat, infekciós szövődmény 2 betegnél fordult elő. Distalis ischaemiát a vizsgált időszakban egy beteg sem jelzett. Szintén nem fordult elő szívelégtelenség, vérzés, bőrgyógyászati szövődmény.
A fenti szövődmények miatt 22 további műtétet végeztünk, amelyeket az alábbi, VI. táblázat részletez. Jellemző, hogy a tönkrement fistula közvetlen helyreállítása ritkán sikerül, általában új fistula készült.

VI. táblázat
További műtétek a könyökshunt szövődményei miatt.

A könyökfistula esetén gyakori kritika a dializáló személyzet részéről, hogy rövid szakasz alakul ki szúrásra. Megkérdeztük a fistula szúrhatóságáról is a véleményeket, amelyeket a VII. táblázat foglal össze.

VII. táblázat
A fistula szúrhatósága.

A könyökfistula nyitvamaradását Kaplan-Meier analízissel elemeztük, 36 hónapos követés során ez 77%- osnak bizonyult (2. ábra).

2. ábra
A cukorbetegség hatása az elsődleges átjárhatóságra.

Nem találtunk különbséget a diabeteses és nem diabeteses betegek között, illetve a kimenetelt az sem befolyásolta, ha a betegnek volt már korábban működő alkari fistulája vagy a könyökshunt az első működő fistula. Ezzel szemben szignifikáns különbség mutatkozott a nyitvamaradásban, ha a vénakaliber függvényében, illetve a hypotonia hajlam tekintetében vizsgáltuk meg az alcsoportokat. A 3 mm-nél kisebb, illetve annál nagyobb induló vénakaliber esetén 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás, p<0,05. A hypotoniára hajlamos betegeknél 58%, míg a nem hajlamos betegeknél 78% a 36 hónapos nyitvamaradási érték p<0,05 A könyökfistula nyitvamaradását Kaplan-Meier analízissel elemeztük, 36 hónapos követés során ez 77%-nak bizonyult (2. ábra). Nem találtunk különbséget a diabeteses és nem diabeteses betegek között, illetve a kimenetelt az sem befolyásolta, ha a betegnek volt már korábban működő alkari fistulája vagy a könyökshunt az első működő fistula. Ezzel szemben szignifikáns különbség mutatkozott a nyitvamaradásban, ha a vénakaliber függvényében, illetve a hypotonia hajlam tekintetében vizsgáltuk meg az alcsoportokat. A 3 mm-nél kisebb, illetve annál nagyobb induló vénakaliber esetén 66%, illetve 85% a 36 hónapos nyitvamaradás, p<0,05. A hypotoniára hajlamos betegeknél 58%, míg a nem hajlamos betegeknél 78% a 36 hónapos nyitvamaradási érték p<0,05 (3. és 4. ábra).

3. ábra
A véna kalibertől függő elsődleges átjárhatóság.

4. ábra
A hipotonia hajlam hatása az elsődleges átjárhatóságra.

Megbeszélés

Nemzetközi ajánlások szerint krónikus hemodialízis esetén az első választandó lehetőség a csuklótáji fistula készítése. Ennek a hosszú távú nyitvamaradása kedvező, ritka a szövődmények előfordulása, és jól szúrható. A második vonalbeli megoldások között első helyen szerepel a könyökfistula. Konner K. és mtsai (2) azt találták, hogy a csuklótáji fistulát a könyökshunttel összehasonlítva mind a korai thrombosis, mind a későbbi elzáródásos szövődmények ritkábban fordultak elő a könyökshuntnél. Az aneurysma képződés, illetve a steal syndroma azonban csak könyökfistulás betegeknél jelentkezett. Revanur és mtsai (3) tanulmányukban azoknál a betegeknél, akik cukorbetegek, idősebbek, illetve nők, egyértelműen ajánlják a könyökshunt elsődleges készítését. Nazzal és mtsai (4) az end to side csuklótáji shuntöket hasonlították össze end-to-side könyökshuntökkel. A két fistulatípus az artériás steal, illetve a pseudoaneurysma kialakulásának gyakoriságában tért el egymástól a csuklóshuntök javára. Ez alapján az end to side könyökshunt kiváló megoldást jelent, amennyiben a csuklótáji shunt nem kivitelezhető.
Elceroth és mtsai (5) retrospektív tanulmányt készítettek, ahol összehasonlították a különböző lokalizációban készült könyökfistulákat. Eredményeiket az alábbi, VIII. táblázat szemlélteti.

VIII. táblázat
A különböző típusú könyökfistulák nyitvamaradási rátája (5).

A cukorbetegség szerepe az irodalmi adatok alapján ellentmondásos, vizsgálatunkban a cukorbetegség nem hátrány a nyitvamaradás szempontjából. Számos cikk (Prischl és mtsai (6), Bonforte és mtsai (7)) a nyitvamaradás idejének csökkenéséről számol be diabeteses betegeknél készített natív arterio-venosus shuntök esetén, ezért Lazarides (8) a diabeteses betegeknek inkább PTFE graft beültetését javasolja. A Revanur és mtsai (3), valamint Konner és mtsai (9) azonban arra a következtetésre jutottak, hogy diabeteses betegeknél érdemesebb az érprotézis használata előtt kiaknázni a könyökshunt lehetőségét, így elkerülhetővé válhatnak az újabb műtétek, illetve az érprotézisek használatával összefüggő szövődmények.
Zeebregts kutatócsoportja (10) az arterio-venosus shuntök nyitvamaradását vizsgálva azt találta, hogy a dialízis megkezdése a fistula készítés előtt, illetve az arterio- venosus shunthöz felhasznált artéria, illetve véna minősége hatással van a nyitvamaradási adatokra. Ennek megfelelően javasolják, hogy a fistula a dialízis kezelés megkezdése előtt készüljön, és gondosan történjen a felhasználandó érszakaszok preoperatív értékelése. Az általunk végzett fistulák esetében az irodalmi adatokkal részben egyező részben ellenkező eredményeket találtunk. A véna kalibere és a hypotonia egyértelmű hatással volt a fistula hosszabb nyitvamaradására, míg a cukorbetegség kedvezőtlen hatását nem észleltük.

Összefoglalás

A krónikus uraemia miatt hemodializis kezelést igénylő betegek számára a könyöktáji fistula - annak is Graeczféle változata - hosszú távon nyitvamaradó opciót jelent a betegek számára. Kor, nem és diabetes nem jelentenek hátrányt, de a véna 3 mm-nél nagyobb kalibere és a beteg korrekt szinten tartott vérnyomása meghosszabbítja a fistula használhatóságát. Korábban eredményes distalis shuntök nem jelentenek garanciát az új shunt jobb működésére.

Irodalom

1. Pálinkás András: Hemodialízis. HIPPOCRATES II. évf. 1: 27. (1998).
   
   
2. Konner K.: Vascular access in the 21st century Journal of Nephrology, 15(6): S28-32. (2002).
   
   
3. Revanur V.K., Jardine A.G., Hamilton D.H., Jindal R.M.: Outcome for arteriovenous fistula at the elbow for haemodialysis. Clinical Transplantation. 14: 318-22. (2000).
   
   
4. Nazzal M.M. et al.: The brachiocephalic fistula: A successful secondary vascular access procedure. Vasa. 19(4): 326-9. (1990).
   
   
5. Elcheroth J. et al.: Elbow arteriovenous fistulas for chronic haemodialysis. Br. J. Surgery. 81(7): 982-4. (1994).
   
   
6. Prischl F.C. et al.: Parameters of prognostic relevance to the patency of vascular access in haemodialysis patients. J. of American Society of Nephrology. December 6(6): 1613-8. (1995).
   
   
7. Bonforte G. et al.: The middle-arm fistula: a new native arteriovenous vascular access for haemodialysis patients. Annals of Vascular Surgery. 18: 448-452. (2004).
   
   
8. Lazarides M.K. et al: Factors affecting the lifespan of autologous and synthetic arteriovenous access routes for haemodialysis. Eur. J. of Surgery. 162(4): 297-301. (1996).
   
   
9. Konner K.: Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrology Dialysis Transplant. 15: 1317-1325. (2000).
   
   
10. Zeebgrets C. et al.: Factors predictive of failure of Brescia- Cimino arteriovenous fistulas Eur. J. of Surgery. 168(1): 29- 36. (2002).

Dr. Bíró Gábor

Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 2007/1. 21-25. oldal