A kritikus végtagischaemia a végtag elvesztésével fenyegető artériás keringési zavar. Az elváltozás akutan, thrombosis vagy embolia miatt alakulhat ki. Az eleve krónikus lefolyású esetek hátterében rendszerint arteriosclerosis vagy diabeteses angiopathia, ritkábban Buerger kór áll. A krónikus érbetegséggel visszatérően kezelt betegek 20%-a kritikus végtag ischaemia miatt áll gondozás alatt. A helyzet súlyosságát jól mutatja, hogy minden 5. végtagot egy éven belül amputálnak. A fibrinolysis eddigi terápiás lehetőségeinket szélesíti, megfelelő indikáció fennállása esetén a siker reményében alkalmazható.

Érbetegségek: 2008/4. 99-102. oldal

KULCSSZAVAK

artériás keringési zavar

Bevezetés

A végtagok vérellátási zavara az ischaemia klinikai állapota. A kritikus végtagischaemia megjelölés magába foglalja a végtagvesztés esélyét.
A kritikus végtagischaemia (KVI) időbeli lefolyása szerint megkülönböztetünk:

1. akut kritikus végtag ischaemiát,
2. krónikus kritikus végtag ischaemiát.

1. Akut KVI:
Formái:

• embolia,
• thrombosis.

1.1. Embolia: 50%-ban szív eredetű (pitvari vagy kamrai thrombus, vegetatio, tumor),
10-15%-ban valamely proximálisan elhelyezkedő ér scleroticus plakkjáról (pl. hasi aortafal) leszakadó rög zárja el a distalis érszakaszt.
Az elzáródás lokalizációjának gyakorisága: 50% arteria femoralis communis, 20% arteria iliaca elágazódás, 20% arteria poplitea, 10% aorta bifurcatio.
1.2. Thrombosis: Leggyakrabban arterioscleroticus stenosis komplettálódásával alakul ki. Oka lehet: haemostasis zavar, haemorheológiai rendellenesség.
Lokalizáció lehet: bármely perifériás érszakasz, az esetek 60%-ában az arteria femoralis superficialis.

Klinikum

1.2.1. A diagnózis főbb elemei:

• anamnézis,
• klasszikus vizsgáló eljárások: inspectio, auscultatio, palpatio.

Az akut ischaemia jelei:
Fájdalom, sápadtság, pulzushiány, érzés-, mozgászavar. Az embolia és thrombosis klinikai tüneteiben alig tér el egymástól. A differenciálásban segítségünkre lehet az akut klinikai képet megelőző érstátus:

• Az embolus rendszerint beteg szívből, vagy proximális érszakaszból leszakadva, előzetesen kialakult collateralisok hiányában heves klinikai tünetekkel, nagy fájdalommal jár.
• A thrombosis kialakulását rendszerint több éve fennálló érbetegség előzi meg. Az időközben kialakult collateralisok révén az akut fázisban a tünetek kevésbé hevesek, a fájdalom gyakran alig érzékelhető.

1.2.2. Differenciál-diagnózis:

1.2.2.1. Akut végtagi ischaemiát utánzó kórképek:

• krónikus occlusiv érbetegséget kísérő akut szívelégtelenség,
• akut mélyvénás thrombosis (phlegmasia coerulea dolens),
• akut kompressziós neuropathia (reaktív érspasmussal).

1.2.2.2. Nem arterioscleroticus eredetű akut végtagischaemia:

• artériás trauma,
• aorta dissectio,
• arteritis (pl. Buerger syndroma),
• hypercoagulabilitással járó spontán thrombosis,
• poplitealis cysta által okozott kompresszió (popliteal entrapment syndroma),
• vasospasmus (ergotismus).

1.2.2.3. Arterioscleroticus végtagon fellépő akut ischaemia:

• érstenosis komplettálódása,
• bypass graft thrombosis,
• szívből vagy proximalisabb érszakaszból leszakadó embolus,
• thrombotizált aneurysma.

1.2.2.4. Az akut kritikus végtagischaemia ellátása:

A beteget elsőként vizsgáló orvos feladata:

• I.v. 1 ml (5000 NE) Na-heparin adása a beadás időpontjának feltüntetésével.
• Mentővel azonnal, lehetőleg érsebészeti osztályra szállítani a beteget.
• I.v. nagyhatású fájdalomcsillapító adása.

Megjegyzendő: Ne adjunk injekciót intramuscularisan, mert ezzel megakadályozzuk a végtagmentő fibrinolyticus kezelést (haematoma veszélye)!

1.2.3.1. Az intézeti kezelés:

Általános szempontok:
Kiegészítő adatfelvétel (anamnézis, családi előzmények, eddigi therápia!) utáni teendők:

• a lehetséges non-invazív eljárásokkal meghatározzuk az elzáródás valószínű lokalizációját,
• kísérő szívelégtelenség, kóros anyagcsereállapot rendezése,
• az erőteljes tensiocsökkentés kerülendő. Súlyos ischaemiában 180/100 Hgmm, majd 160/100 Hgmm-es tensio biztosítja a megfelelő szöveti perfúziót,
• az ischaemiás végtagot a testnél alacsonyabb pozícióba helyezzük, de lehetőleg kerüljük el a lógatásos oedema kialakulását (romlik a szöveti mikrokeringés),
• ha nem kerül sorra fibrinolyticus kezelés, úgy epiduralis fájdalomcsillapítás alkalmazható,
• purulens, inficialt folyamatban szisztémás antibiotikus kezelés.

A sebészi beavatkozás mérlegelendő. A döntést a belgyógyász, radiológus, érsebész konszenzusa alapján kell meghozni. A végső tennivalót az elváltozás lokalizációja, a kórkép súlyossága és a beteg állapota határozza meg.
Proximális lokalizációjú elváltozásban elsődlegesen érsebészeti beavatkozás, míg distalis lokalizációjú elzáródásban fibrinolysis jön szóba.
A fibrinolysis lehet: systemas és localis.
A systemas fibrinolysis előnyei:

• inoperabilis esetben biztosíthatja az ér rekanalizációját,
• feloldja a distalis microthrombusokat,
• javítja a kiáramlási pályát, s ezzel lehetőséget teremt a későbbi érsebészeti beavatkozásra,
• angiographia nélkül alkalmazható, s ha esetleg a fibrinolysis sikertelen volt, az angiographia a későbbi beavatkozás érdekében még elvégezhető.

A systemas fibrinolysis hátrányai:

• a fibrinolyticum a szervezet minden részébe eljut, ezért fennáll az életfontos szervek (agy, vese) vérzésének esélye. Ennek elkerülésére, s a lehetséges kockázat feltárására több non-invazív vizsgálat (CT, hasi UH stb.) végzésére lehet előzetesen szükség.
• Streptokinazéval végzett fibrinolysis esetén fél éven belül a beavatkozás streptokinazéval nem ismételhető meg, csak urokinazéval.

A systemas fibrinolysis kontraindikációi (TASC II 2007):
Abszolút kontraindikáció:

• cerebrovascularis esemény megelőző 2 hónapon belül (kivétel TIA),
• aktív vérzés,
• friss gasztrointesztinális vérzés (előző 10 napon belül),
• idegsebészeti beavatkozás (intracranialis, spinalis) megelőző 3 hónapon belül,
• intracranialis trauma (megelőző 3 hónapon belül).

Relatív kontraindikáció:

• kardiopulmonalis resuscitatio (megelőző 3 hónapon belül),
• nagyobb, nem érrendszeri sebészet vagy trauma (a megelőző 10 napon belül),
• nem kontrollált hypertonia RR > 180/110 Hgmm,
• nem komprimálható erek punctiója,
• intracranialis tumor,
• friss szemészeti műtét.

Minor kontraindikáció:

• májelégtelenség, ehhez társuló coagulopathia,
• bakterialis endocarditis,
• terhesség,
• aktív diabeticus proliferativ retinopathia.

A localis fibrinolysis előnye:

• a fibrinolyticum katéterrel a thrombusba vezethető, ezért hatása gyorsabb és célravezetőbb.

A localis fibrinolysis hátránya:

• distalis ischaemiában a fibrinolyticum kevésbé jut el a thrombusig,
• a beavatkozások sikerének feltétele a relatíve jó kiáramlási pálya,
• az arterias behatolás miatt nagy a localis vérzés esélye (15%),
• relatíve nagy a distalis embolizáció gyakorisága,
• sikertelenség esetén systemas fibrinolysissel a katéteres beavatkozás miatt csak 1-2 hét múlva lehet kísérletet tenni.

A systemas fibrinolysis sémája:
A fibrinolytikus kezelés alkalmazására számos fibrinolytikum áll rendelkzésre, melyek alkalmazási előírása eltérő lehet.
Jelen protokoll a streptokinaze kezelés módját rögzíti. 80 mg steroid + 250.000 NE streptokinaze, 100-300 ml isotonias nátrium chlorid vagy 5%-os glukose oldatban 30 perc alatt i.v. infusióban beadva (előzetesen a kontraindikációk mérlegelése, mellkas rtg., hasi UH., koponya CT, echocardiographia, laboratóriumi vizsgálatok).

A "fekete láb csodája" néven ismert lábátültetés.
Szt. Kozma és Szt. Damján arab gyógyító testvérek az alvó beteg üszkös lábát távolították el, és helyére egy nemrég elhunyt mór lábát transzplantálták. Sokakat keresztény hitre térítettek, majd Kr. u. 303-ban vértanúságot szenvedtek. Évszázadokon keresztül a gyógyítás védőszentjeként tisztelték őket, így kerülhettek a Magyar Szent Koronára, nyilván, hogy viselőjét a betegségektől megóvják.

Ezt követően:

• 1,5 millió NE streptokinaze, 500 ml isotonias nátrium chlorid oldatban elegyítve i.v. infúziós pumpával 1 óra alatt beadva. A fibrinolysist követően 4 óra szünet után 24 óráig Na-heparin infúziós pumpával (1000 NE/óra - a PTI meghatározással) adandó. Ezt követően vagy ezzel párhuzamosan p. os antikoagulálást kezdünk. Emellett Nabicarbonát, sz. e. systemás antibioticum kezelés indokolt. (Ld. ábra.)
• Ha időközben az ér nem, vagy nem kielégítően rekanalizálódik, a streptokinaze adagja megismételhető legfeljebb 5 napon belül vagy mérlegelés alapján a 2., 3. napon angiographia végezhető az érsebészeti beavatkozás érdekében. Adott esetben PTA, vagy PTA + localis fibrinolysis végezhető.
• Érsebészeti beavatkozásra kell gondolunk minden olyan esetben, amikor minimálisan 25% feltételezett esély van arra, hogy a végtag legalább 1 évig funkcióképes marad, s a műtét feltételei adottak.

Nem szorgalmazzuk a műtétet:

• heveny érelzáródással egyidejűleg fennálló, bizonyítottan incurabilis betegség terminális fázisában,
• irreverzibilis agyi katasztrófa miatt eszméletlen állapotú betegen,
• ha a társbetegségek miatt a műtéti teherbíróképesség olyan fokú, hogy a műtét kockázata nagyobb, mint a várható eredmény,
• magas életkor egyéb kontraindikációk hiányában - nem képez műtéti ellenjavallatot.

Adott esetben a rekonstruktív érműtét sebészi, vagy percutan sympathectomiával egészíthető ki.
Angiographiát csak a tervezett revascularizácio (PTA vagy műtét) előtt végzünk.

2. Krónikus kritikus végtagischaemia:

Definíció:
Krónikus kritikus végtagischaemia: diabeteses és nem diabeteses betegen, ha a következő 3 ismérvből valamelyik fennáll:

• több mint 2 hete fennálló, tartósan visszatérő, rendszeres fájdalomcsillapítást igénylő, nyugalmi fájdalom. Diabeteses betegen a felületi fájdalomérzés kieshet.
• A bokán mért systoles vérnyomás kisebb vagy egyenlő, mint 50 Hgmm, az öregujjon mért vérnyomás kisebb vagy egyenlő, mint 30 Hgmm.
• A lábujjakon fekély, vagy gangraena van.

II. Európai egyeztetett Dokumentum 1991.;
TASC. 2000. - Trans Atlantic Inter Society Consensus. Inter-Society Consensus for Management of Peripheral Arterial Disease, TASC II. 2007)

2.1. Kórképek:

• ASO,
• Buerger kór (TAO),
• angiopathia diabetica,
• Raynaud syndroma, vagy TOS szövődményeként fellépő ischaemia.

2.2. Elvégzendő vizsgálatok:

• laboratórium: vérkép, vércukor, lipoproteinek, fibrinogen, elektrolitok, máj-, és vesefunkció, immunológia, haemostaseológia, haemorheológia, sz.e. thrombophilia vizsgálatok,
• műszeres vizsgálatok: CW doppler, duplex scan,
• microcirculatio vizsgálata: lézer doppler, kapillármikroszkópia, transcutan PO2 mérés, pletizmographia,
• mellkas rtg., hasi és koponya CT, MRA, UH, embolia- forrás vizsgálatára echocardiographia stb.,
• invazív diagnosztikai eljárás (angiographia) aktív érsebészeti beavatkozás tervezésekor jöhet szóba.

2.3. A krónikus kritikus végtagischaemia belgyógyászati kezelése:
A kezelés célja:

• a folyamat progressziójának késleltetése,
• a recidivák megelőzése,
• az amputáció elkerülése,
• amputáció esetén a még meglévő végtag megmentése.

A therápiás próbálkozások sokrétűek, de kevés szerrel végeztek controllált, multicentrikus, kettős vak vizsgálatot. Mindezek ellenére esetenkénti megfontolással meg kell kísérelnünk a kezelést.

2.3.1. A KVI-ban használatos gyógyszerek:

A perifériás obliteratív érbetegségekben alkalmazott gyógyszereken túlmenően az alábbi készítmények szerepe kiemelt.

• Prostacyclin analógok gyakran végtagmentők.
• Thrombocyta funkciót gátló szerek (salicylátok, ticlopidin, clopidogrel).
• Anticoagulánsok a folyamat progressziójának gátlására.
• Nátrium pentosan polysulphat. - PTA-val kezelt esetekben a reocclusiot kivédheti.

Krónikus kezelésre, szekunder prevencióra használatos készítmények:

• Pentoxifillin,
• Naftidrofuryl,
• Buflomedil (Magyarországon nincs forgalomban),
• Cilostazol (Magyarországon nincs forgalomban).

Az 1960-as évek óta ismert a krónikus arterias elzáródás fibrinolyticus kezelése. Esetenként bevált eljárás az isovolaemiás haemodilutio, amely HAES készítményekkel, crystalloidokkal, vasoaktív szerekkel egészül ki. Alacsonyabb hematokritérték mellett (kisebb az ún. „nyírófeszültség“) a perifériás ellátás javul, a nem várt artériás trombózis előfordulása ritkább.

2.4. Prognózis

A KVI-vel kezeltek a krónikus érbetegséggel gondozott esetek 20%-át jelentik.
Az esetek 20%-a 1 éven belül amputációra kerül, az amputáltak 40%-a egy éven belül meghal.
Magyarországon 6-7.000 beteget amputálnak évente érbetegség miatt.

2.5. A prevenció jelentősége:

Rendszeres szűrővizsgálatok végzése, fiatal érbeteg szülők gyermekeinek vizsgálata, s ennek nyomán a primer prevenció alkalmazásának lehetősége. A gondozás kiemelt szerepe, az érbetegvizsgálatok kiterjesztése. Mindezek feltétele: angiológiai szakmai jártasság.

Dr. István Lajos professzor úr az elmúlt években országszerte több mint 60 intézményben tartott és szervezett thrombosis profilaxis konferenciát. Munkássága nyomán számos helyen magas színvonalúan működő haemostaseológiai ambulanciák létesültek. 2003-ban a Pest Megyei Flór Ferenc Kórházban is jól sikerült tudományos ülést szerveztünk. Akkor a Professzor Úr kívánságára iktattuk be a fenti közlemény témáját.

Irodalom

1. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991. 84. suppl. IV1- IV26.
   
   
2. Systemic thrombolytic Treatment of Periphetal Arterial Occlusious. Review by Prof. Martin Critical Ischaemia 1994. Vol. 5, P: 5-12.
   
   
3. A klinikai haemorheológia alapjai. Szerk.: Bernát S. I., Pongrácz E. Kornétás 1999.
   
   
4. Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) International Angiology. Vol. 19. 2000. suppl. 1.
   
   
5. Hüttl Kálmán: Percutan intraarterialis thrombolysis in. Vascularis Medicina. Szerk. Meskó É. Therápia. 2004. P 406
   
   
6. Meskó Éva: Kritikus végtagischaemia. Vascularis Medicina. Szerk.: Meskó É. Therápia 2004. P: 246.
   
   
7. Angiológiai Útmutató-Medition Kiadó 2007.

Dr. Meskó Éva

Flór Ferenc Kórház,
2140 Kistarcsa, Semmelweis tér 1.

---

Érbetegségek: 2008/4. 99-102. oldal