az arterioscleroticus, okkluzív megbetegedésekhez képest előfordulási arányuk 0,4-1% (1, 2).
Felismerésük az érsebészetben, angiológiában kevésbé jártas kollégák számára nem mindig egyértelmű, téves diagnózisuk pedig fatális következményekkel is járhat.
A szerzők bemutatják egy éven belül operált két carotis aneurysma-esetüket, és az irodalom áttekintésével felhívják a figyelmet a diagnosztikai nehézségekre és a kezelési alternatívákra.

Érbetegségek: 2007/4. 107-112. oldal

KULCSSZAVAK

arteria carotis, extracranialis aeurysma, diagnózis, kezelési lehetőségek

Bevezetés
Az arteria carotis extracranialis aneurysmái ritkák, előfordulásuk az arterioscleroticus, okkluzív elváltozásokhoz viszonyítva 0,4-1% (1, 2).
Lokalizációjukat tekintve a leggyakoribbak a carotis bifurcatiót érintő aneurysmák, ezt követik a csak a carotis internára, végül a carotis externára lokalizálódó tágulatok (3, 4).
Mint minden aneurysma esetében, a carotisokra lokalizálódóknál is valódi és álaneurysmákról beszélhetünk.
Etiológiájuk alapján a carotis aneurysmák többféle eredetűek lehetnek:

• Atherosclerosis. Az atheroscleroticus eredetű aneurysmák többnyire valódi aneurysmák és az extracranialis carotis-aneurysmák 70-75%-a tartozik ebbe a csoportba (1,5).
• Dissectio. A dissectio talaján kialakult aneurysmák alapvető, dissectiót kiváltó faktora lehet természetes, vagy iatrogen trauma, előbbinél külön fel kell hívjuk a figyelmet az autóbaleseteknél gyakran bekövetkező visszacsapásos (whiplash) sérülésekre, míg a iatrogén trauma esetében az artérián végzett korábbi manipuláció lehet felelős.
• Trauma. Tompa, vagy esetenként áthatoló trauma tehető felelőssé, utóbbi esetben nem ritkán arterio-venosus fistula is kialakulhat.
• Irradiációs trauma: post-irradiációs aneurysma.
• Infectio: septicaemia, vagy nyaki, illetve pharyngealis fertőzések közvetlen terjedése állhat a háttérben.
• Kötőszöveti gyengeség (fibromuscularis dysplasia (FMD), cystás media-necrosis, Marfan-syndroma, Ehlers- Danlos syndroma).
• Veleszületett (6).
• Korábbi sebészeti beavatkozás a carotisokon: varratvonalból kialakuló álaneurysma.

Esetismertetés

1. beteg: H. J. 66 éves férfibeteg sürgősséggel került a DEOEC Neurológiai Klinikára, szédülés, hányinger, látászavar és beszédzavar miatt. CT vizsgálat cerebellárisan és a törzsdúcok területén írt le lacunaris infarctusokat. A carotis UH, melynek elvégzése a klinikán rutinszerű, a bal oldali carotis bifurcatio és az interna jelentős tágulatát írta le, inhomogén szerkezetű thrombussal. Szignifikáns stenosis nem volt észlelhető, az ellenoldalon az arteria carotis communison 10%-os stenosist detektáltak. Érsebészeti konzílium után CT angiográfia történt, mely a bal oldali carotis bulbus 28 mm-es tágulatát mutatta, kaliberingadozó lumennel (legkisebb átmérő 5 mm). Az azonos oldali vena jugularis interna kompressziója is egyértelműen látható volt (1, 2. ábra).

1. ábra.
Kontraszt CT, keresztmetszeti kép.

2. ábra.
Kontraszt CT, sagittalis sík: jól látható az aneurysma kiterjedése és elhelyezkedése a környező képletekhez viszonyítva

Tekintettel a kivizsgálást közvetlenül megelőző tünetekre, a plakk és a thrombus inhomogenitására, a további embóliaveszélyre, a neurológus konzíliáriussal egyetértésben műtétet végeztünk.

A műtét az Érsebészeti Tanszéken elfogadott gyakorlat szerint intratracheális narcosisban történt (3-5. ábra). Az aneurysmát resecaltuk, és a folytonosság-hiányt 6 mm-es PTFE interpositum beültetésével szüntettük meg, a graft distalis végét hosszú nyelvként kialakítva az a. carotis communis-externa átmeneten kialakult defektus zárására (6-7. ábra). Az aneurysma-zsák leginkább postero-lateralis irányba növekedett, a nervus vagust annak felületén találtuk, azzal szinte „összesülve“, így az idegsérülést elkerülendő, az aneurysma ezen szakaszát nem távolítottuk el. Az aneurysmát részben szervült, részben morzsalékony, emboliaveszélyes thrombus töltötte ki, mely a 3. ábrán, az aneurysma nervus vagushoz tapadó, nem resecalt részének belső felszínén jól megfigyelhető.
A műtét során shuntöt, tekintettel a pulzáló visszavérzésre az interna-csonkból, nem használtunk. Zavartalan postoperatív szak után a beteget neurológiailag intakt állapotban, szövődménymentesen, a postoperatív 4. napon otthonába engedtük.

2. beteg: P. M. 68 éves férfibeteg a Neurológiai Klinika érintésével került Tanszékünkre. A beteg a nyak jobb oldalán felvételét néhány nappal megelőzően fájdalmas pulzáló terimére lett figyelmes. Sürgős CT angiográfia a j.o. carotis villában ülő aneurysmát mutatott, paravasatum egyértelmű jelei nélkül (8-9. ábra), bár utóbbit a carotis ultrahang vizsgálat felvetette.

A beteg állapota stabil volt, légzési, nyelési nehezítettséget nem észlelt, így a műtétet sürgősséggel, de a nappali programban végeztük el, tapasztalt, érsebészetben jártas anaesthesiológus és műtői team bevonásával. A műtét során a carotis-oszlás elülső falának teljes hiányát okozó aneurysma ruptúrát és 4x3 cm álaneurysmát találtunk, thrombussal kitöltve (10-11. ábra).

Technikai nehézségek miatt a műtét során az a. carotis interna lekötése is felmerült (12. ábra), de végül, tekintettel a preoperatíve intakt interna-keringésre, a. carotis communis-a. carotis interna interpositumot ültettünk be, az externát pedig a PTFE graftba szájaztattuk (13-14. ábra). Pulzáló interna-visszavérzés miatt shuntöt nem használtunk.

A beteg a műtőasztalon neurológiai deficit nélkül ébredt, de félórával a műtét után az ITO-n hemiplegiássá vált, tiszta tudattal. A klinikai tünetek embolizációra utaltak, melyet CT és neurológus konzílium is megerősített (forrás: carotis?, aorta?, szívüregi thrombus+pitvarfibrilláció?).
A beteg állapota 24 óra után jelentősen javult, 1 héttel a műtét után érintett felső végtagját használni tudta, lábát mozgatta, ágy szélére kiültethető volt. Rehabilitációs intézetbe átadását megszerveztük, amikor a postoperativ 11. napon a nyakon pulzáló haematoma jelent meg. Bár carotis Doppler UH aktív vérzést nem igazolt, csak az ipsilateralis ACI elzáródását, műtéti feltárás során a beszájaztatott arteria carotis externa-graft anastomosis disruptioját találtuk, melyet később a tenyésztés alapján diagnosztizált Pseudomonas fertőzéssel magyaráztunk. A műtét után a beteg stroke-tünetei rosszabbodtak, rehabilitációra alkalmatlanná vált, állapota ápolási intézményben történő elhelyezést indokolt.

Megbeszélés

Az extracranialis carotis-aneurysmák ritkaságuknak megfelelő súllyal szerepelnek érsebészeti tankönyveinkben. Anélkül, hogy jelentőségüket túlértékelnék, szerzők szeretnék a felhívni a figyelmet néhány olyan faktorra, melyek ismerete és szem előtt tartása a beteg esélyeit pozitívan befolyásolja.

Tünetek

A carotis aneurysmák a teljes tünetmentességtől a stroke-ig, illetve akut életveszélyt jelentő vérzésig terjedő skálán, változó tüneteket okozhatnak. A tünetmentes aneurysmák fájdalmatlan, pulzáló terimeként észlelhetők a nyakon.
A tüneteket három csoportra oszthatjuk: neurológiai, nyomási és vérzéses tünetek. A neurológiai eltérések lehetnek centrálisak és perifériásak. A centrális tünetek az egészen enyhe, másodpercekig, percekig tartó TIA-tól a definitív stroke-ig terjednek. A tünetek az aneurysma-zsák növekedésével járó fali, illetve haemodinamikai változások következményei: fali thrombusképződés, turbulens áramlás és az ebből származó embolizáció. Az embolizáció már kisméretű aneurysmák esetében is jelen lehet. A neurológiai tünetek összefüggést mutathatnak az aneurysma nagyságával, a plakk és az esetleges fali thrombus szerkezetével (szervült? morzsalékony), valamint az intracranialis keringés anatómiai sajátosságaival (Williskör) és annak kompenzáló mechanizmusaival. Ezek tárgyalása túlmutat ezen közlemény keretein.
A nyomási tünetek főleg az aneurysma növekedésével függenek össze, ezek megnyilvánulhatnak vénás keringési zavar tüneteivel (fejfájás, az arcfél vénáinak telítettsége) vagy perifériás neurológiai eltérések, dysphonia, dysphagia formájában, melyeket az agyidegek nyaki szakaszának kompressziója okozhat.
A vérzéses tünetekkel kapcsolatban néhány dologra szeretnénk felhívni a figyelmet. Közlekedési balesetek során, főleg olyan balesetek szenvedő alanyai esetében, ahol a sérült gépjárművébe hátulról ütközik egy másik, és a sérült a nyak visszacsapódásos sérülését szenvedi el, esetenként tünetmentes nyaki dissectio alakulhat ki, és az elvékonyodott artéria-fal relatíve gyors aneurysmaképződéshez vezethet (7, 8), és az így meggyengült fal (sokszor gyakorlatilag adventitia) könnyen vezethet drámai vérzéshez. Ennek kivédésére szerzők javasolják a visszacsapódásos nyaksérülést szenvedett sérültek rutinszerű carotis-ultrahang vizsgálatát, ilyen irányú tünetmentesség esetén is.
Post-irradiációs aneurysmák szintén okozhatnak váratlan, életet veszélyeztető vérzést. Ennél is fontosabb azonban annak ismerete, hogy a fertőzéses eredetű, mycoticus carotis-aneurysmák, éppen a fertőzéses tünetek (láz, esetleg erythema, ESR) megléte miatt a megtévesztésig hasonlíthatnak nyaki vagy pharyngealis abscessushoz. A carotis bifurcatio aneurysmái általában a bőrfelszín felé terjednek, így előbb adnak egyértelmű tüneteket, de a carotis internára lokalizálódó, vagy arra is ráterjedő aneurysmák a posterolateralis pharynxra gyakorolhatnak compressiót, és könnyen összetéveszthetők peritonsillaris vagy pharyngealis abscessussal. Ezeknek a feltételezett abscessusoknak a szájüregen keresztüli punkciója könnyen fatalis lehet. Szerzők minden pulzáló nyaki terime kivizsgálásánál javasolják a carotis ultrahang és CT vagy MR igénybevételét, és csak ezek negativitása (aneurysma tekintetében) esetén javasolnak bármilyen invazív beavatkozást a terime ellátására.

Kezelési taktika

Egyértelmű carotis aneurysma vagy álaneurysma esetén az etiológia is befolyásolhatja a választandó terápiás megoldást. Arterioscleroticus aneurysmák esetén előnyben részesítjük a sebészi megoldást, míg korábban irradiált vagy operált nyak (megelőző műtét az érintett carotison) esetén az endovascularis megoldás kerül előtérbe, amennyiben technikailag kivitelezhetőnek látszik. A dissectio talaján kialakult aneurysmák tünetmentesség esetén rendszeres ultrahangos követést igényelnek, kivéve, ha technikailag könnyű endovascularis beavatkozással az aneurysma korai stádiumban megoldható. Folyamatos növekedést mutató dissectio talaján kialakult aneurysma esetén 20-25 mm nagyság elérésekor, vagy az első tünetek jelentkezése után műtét javasolt.

Műtéti technika

Az arterioscleroticus aneurysmák esetében sok esetben előfordul az interna elongatioja, így az aneurysma resectiója és az interna rövidítése egy ülésben megoldható. Steril, nem mycoticus aneurysma esetében PTFE és véna interpositum is használható, mycoticus aneurysma esetén a DEOEC Érsebészeti Tanszék munkatársai egyértelműen a véna interpositum mellett döntenek, lehetőség szerinti preoperatív ultrahangos 'mapping' után. A vena saphena magna szegmentumot olyan helyről érdemes eltávolítani, ahol annak átmérője legalább 4-5 mm, de a véna nem varicosusan tágult.
Steril aneurysma műtétekor, felnőttkor előtt különös tekintettel kell lenni a vena interpositum használatára, vagy ha ez nem lehetséges, az aktuálisan szükségesnél valamivel hosszabb PTFE interpositum beültetésére, hogy az a további növekedéssel lépést tartson (9).
Ideális esetben az aneurysma resectiója után az anatómiai viszonyok helyreállíthatók az arteria carotis communis - carotis interna közötti interpositum beültetésével, a carotis externa szükség szerinti beszájaztatásával. Azokban az esetekben, amikor erre nincs lehetőség (fertőzött környezet - biztonságosan nem varrható artériák, vagy akut vérzés), életmentés céljából előtérbe kerül az érintett oldali carotisok lekötése. Ez, bár szerencsés esetben komolyabb morbiditás nélkül megmentheti a beteget, csak ultimum refugium lehet, ismerve a 30-60% stroke- és 50% körüli mortalitási arányt (10). Második betegünknél technikai nehézségekkel kellett szembesülnünk, mivel a carotis bifurcatio elülső fala gyakorlatilag megsemmisült a ruptura során, és az interna valamint az externa distalis csonkjának felkeresése az agyszövet ischaemiás tolerabilitását meghaladó időt vett igénybe. Ekkor, mivel az interna csonkból pulzáló visszavérzést kaptunk, felmerült a carotis lekötése, de később ettől elálltunk. (Retrospektíve, a carotis lekötésével a postoperatív embolizációtól megkímélhettük volna a beteget, de a fentebb részletezett (10) morbiditási adatok ismeretében a lekötés nem tűnt ideális megoldásnak.)
Az intraoperatív shunt használata vitatott kérdés. Többen javasolják a rutin shunthasználatot, arra hivatkozva, hogy az aneurysma resectioja jóval több időt vesz igénybe, mint az egyszerű carotis endarterectomia, míg mások aneurysma esetében is a szelektív shuntölés mellett voksolnak (3). Szerzők véleménye az utóbbival egyezik, melyet két esetünk is igazol: mindkét beteg műtétét (rupturált carotis aneurysma resectioja után is) neurológiai deficit nélkül sikerült befejezni és a beteget az intenzív osztályra továbbítani.
További kérdés, mely szót érdemel: az operatőr személye. Szerzők véleménye az, hogy a carotis aneurysma resectioját a carotis-sebészetben jártas, azt rendszeresen művelő érsebész végezze. A nemzetközi ajánlások havi 2, évi 24 esetben határozzák meg a kívánatos minimális carotis műtétszámot, mellyel szerzők egyetértenek. Véleményünk szerint, még rupturált aneurysma vagy álaneurysma esetében is jobb esélyekkel indul a beteg a műtétnek, ha gyors intubálás (trachea compressio megelőzésére) és szedálás után a beteget rohamkocsival a carotis sebészetben jártas intézménybe/érsebészhez továbbítják, mint ha egy kis esetszámú intézményben, tapasztalatlan sebész által, a carotis sebészetben járatlan műtői személyzet segítségével kerül műtétre.


Endovascularis kezelés

Az extracranialis carotis aneurysmák endovascularis kezelése nem tekinthető rutin beavatkozásnak jelenleg. Az irodalom is relatíve kevés beavatkozásról számol be (11). Általánosságban elmondható, hogy a carotis stenosis kezelésénél rutinszerű térhálós fém stent beültetésével ellentétben az aneurysmák kezelésénél csak a stent-graft beültetés elfogadható, az aneurysmát bélelő, nagy embolizációveszélyt magában hordozó thrombus kirekesztésére. Ezen beavatkozás jelenleg relatíve magas szövődményrátával jár, de a koponyaalaphoz közel ülő, sebészileg nehezen elérhető aneurysmák, vagy általános rizikófaktorok miatt „inoperabilis“ aneurysma esetében alternatívaként szóba jön.

Köszönetnyilvánítás

Szerzők köszönetet mondanak Törős Imrének, a DEOEC Sebészeti Intézet számítógép-technikusának az intraoperatív fotózás és az illusztrációk elkészítése során nyújtott segítségéért.

Irodalom

1. Painter, T. A, Hertzer, N. R., Beven, E. G., O'Hara, P. J.: Extracranial carotid aneurysms: report of six cases and review of the literature. J. Vasc. Surg. 2:312-8. (1985)
   
   
2. Osset, E., Roche, Ph., Magnan P. E., Branchereau, A.: Surgical Management of extracranial carotid aneurysms. Cardiovasc. Surg. 2:567-72. (1994)
   
   
3. Goldstone, J.: Aneurysms of the extracranial carotid artery. In: Vascular Surgery. Ed.: Rutherford RB. WB Saunders, Philadelphia-London-Sydney-Toronto. 2000. 1843-54.
   
   
4. Alexander, E., Jr., Wigser, S. M., Davis, C. H.: Bilateral extracranial aneurysms of the internal carotid artery.. J Neurosurg. 25:437. (1966)
   
   
5. Zwolak, R. M., Whitehouse, W. M., Knake, J. E. et al.: Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms. J Vasc. Surg. 1:415. (1984)
   
   
6. Hammon, J. W. Jr., Silver, D., Young, W. F. Jr.: Congenital aneurysm of the extracranial carotid arteries. Ann. Surg. 176: 777. (1972)
   
   
7. Welling, R. E., Kakkasseril, J. S., Peschiera, J.: Pseudoaneurysm of the cervical internal carotid artery secondary to blunt trauma. J. Trauma. 25: 1108-11. (1985)
   
   
8. Stonebridge, P. A., Clason, A. E., Jenkins, A. M.: Traumatic aneurysm of the extracranial internal carotid artery due to hyperextension of the neck. Eur. J. Vasc. Surg. 4: 423-6. (1990)
   
   
9. Çinar, B., Fazliogullari, O., Goksel, O.: True aneurysm of extracranial internal carotid artery in a 10-year-old. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 32: 386-8. (2006)
   
   
10. Brackett, C. E. Jr.: The complications of carotid artery ligation in the neck. J. Neurosurg. 10:91-7. (1953)
    
    
11. Hacein-Bey, L., Connolly, E. S. Jr., Duong, H.: Treatment of inoperable carotid aneurysms with endovascular occlusion after extracranial-intracranial bypass surgery. Neurosurgery. 41:1225-31. (1997)

Dr. Litauszky Krisztina

DEOEC Érsebészeti Tanszék
4012 Debrecen, Pf. 27.

Érbetegségek: 2007/4. 107-112. oldal