Vesetranszplantált betegeken végzett aorto-iliacalis rekonstrukciók száma emelkedik. Jelen vizsgálatunkban öt aorto-iliacalis rekonstrukción átesett beteg klinikai adatait ismertetjük. A rekonstrukciót aorto-iliacalis occlusio (3 beteg), aorto-iliacalis aneurysma (1 beteg), artéria iliaca dissectio (1 beteg) miatt végeztük. Percutan transluminalis angioplasticára 2, endarterectomiára 2, bypass graft beültetésére 1 betegnél került sor. 2 betegnél a transzplantált vese védelme érdekében anterográd hideg perfúziót alkalmaztunk. A rekonstrukcióhoz köthetően graft vesét nem vesztettünk, hosszú távú, egyéb szövődmény nem alakult ki. Vizsgálataink azt mutatják, hogy a transzplantált és a natív vesével rendelkező betegeknél nincs lényeges különbség az aorto-iliacalis rekonstrukció eredményeiben, valamint a hideg perfúzió lecsökkenti a meleg ischaemiás károsodás lehetőségét.

Érbetegségek: 2007/1. 13-16. oldal

KULCSSZAVAK

aorto-iliacalis rekonstrukció, vesetranszplantáció, hideg vese perfúzió

Bevezetés

1973. és 2005. között 2685 vesetranszplantációt végeztek a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján. A transzplantált vesét 3,68%-ban (99/2685) érintették ér eredetű szövődmények (artéria vagy véna renalis szűkület, thrombosis, műtéti sérülés). Az extrarenalis vascularis, ezen belül az aorto-iliacalis szövődmények számáról pontos adat nem áll rendelkezésre. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 2006. októberéig 8 esetben végeztünk aorto-iliacalis rekonstrukciót vesetranszplantált betegnél, amelyből 3 alkalommal a transzplantált vese ismert irreverzibilis elégtelensége mellett történt a beavatkozás. Jelen tanulmányunkban azokat az eseteket ismertetjük, amelyeknél az alsó végtagok artériás keringés zavarának helyreállítása és a vese vérellátásának megőrzése volt a műtéti célunk. A vese transzplantáció módszerét az 1. ábrán szemléltetjük.

1. ábra: Vesetranszplantáció sematikus ábrázolása.

Esetismertetések

1. eset: 56 eves nőbeteg. Alapbetegség: glomerulonephritis. Kisérőbetegségek: hypertonia, ISZB. Kórelőzmény: 1993-tól haemodialysis kezelés, 1994-ben primer cadaver donoros vesetranszplantáció l.d., acut graft rejectio, graftectomia, 1994-1998-ig haemodialysis kezelés, 1998-ban secunder cadaver donoros vesetranszplantáció l.s.. A transzplantációt követően a bal also végtag nyugalmi fájdalma jelentkezett. Vesefunkciós értékei az akut rejectio miatt beallitott steroid lökésterápia mellett sem rendeződtek. Az angiographia a bal a. iliaca communis nagyfokú szűkületet irta le (2/a. ábra). A bal arteria iliaca communis PTA-jat végzetuk (2/b. ábra). A végtag nyugalmi fájdalma megszünt, járástávolsága 300 méterre, Doppler indexe 0,8-ra emelkedett, vesefunkciós értékei a beavatkozást követően egy héttel normális tartományba kerültek (serum kreatinin: 126 µmol/l).

2. ábra:
A: A bal a.iliaca communis szűkület DSA képe (fehér nyíllal jelölve), transzplantált vese (fekete nyíllal jelölve).
B: A bal a.iliaca communis PTA-t követően (fehér nyíllal jelölve).

2. eset: 41 éves férfi beteg. Alapbetegség: nephropathia diabetica. Kisérőbetegségek: hypertonia, diabetes mellitus (1-es tipus). Kórelőzmény: 1983-tol CAPD kezelés, 1984- 1992-ig haemodialysis kezelés, 1992-ben primer cadaver donoros vesetranszplantáció l.d., 1995-ben hyperparathyreosis, parathyreoidectomia, krónikus rejectio, haemodialysis kezelés, 2002-ben secunder cadaver donoros vesetranszplantáció l.s.. Panaszok: dysbasia nem volt, vesefunkciós értékei emelkedtek (serum kreatinin: 300 µmol/l). Az angiographia a bal a. iliaca communis szűkületet irta le, ezert PTA-t es stent implantációt végeztünk (3. ábra). A beavatkozást követően serum kreatininje µ118 mol/l-re csökkent.

3. ábra:
A bal a. iliaca communis PTA és stent implantációt követő A: DSA, B: CTA képe (fekete nyíllal jelölve). A transzplantált vese fehér nyíllal jelölve.

3. eset: 52 éves nőbeteg. Alapbetegség: tubulointestinalis nephritis. Kisérőbetegségek: hypertonia. Kórelőzmény: 1976-ban TBC renis l.s., nephrectomia l.s., 1999-től haemodialysis kezelés, 2002-ben cadaver donoros vesetranszplantáció. Panaszok: enyhe dysbasia, járástávolság 200-300 m, vesefunkciós értékei a transzplantaciót követően csak kis mértékben csökkentek (serum kreatinin: 470 µmol/l). Az elvégzett angiographia aorto-biiliacalis occlusiot igazolt (4/a. abra). A transzplantált vese anterograd hideg perfuzios védelmében aorto-biiliacalis endarterectomiat végeztünk (4/b. abra). A beavatkozást követően vesefunkciós értékei normalizálódtak, Doppler indexe 0,8-ra emelkedett mindkét alsó végtagon.

4. ábra:
A: Aorto-biiliacalis elzáródás DSA képe, transzplantált vese (fekete nyíllal jelölve). B: Aorto-biiliacalis endarterectomiát követő állapot. Transzplantált vese fekete nyíllal jelölve.

4. eset: 57 éves nőbeteg. Alapbetegség: glomerulonephritis. Kísérőbetegségek: hypertonia, hyperlipidaemia. Kórelőzmény: 1980-ban baleset, ruptura renis l.d., 2001-ben resectio recti ant. sec. Dixon, 2004-től haemodialysis kezelés, 2006-ban cadaver donoros vesetranszplantáció. Panaszok: a transzplantációt követően jobb alsó végtagi dysbasia, járástávolság 50 m, normális vesefunkciós értékek mellett. CTA: dissectio az a. iliaca externán (5/a. ábra). Femoralis feltárásból retrograd iliofemoralis endarterectomiát végeztünk Vollmar szerint. A beavatkozást követően panaszmentessé vált, perifériás pulzusa megjelent, a kontroll MRA jó értelődést mutatott (5/b. ábra).

5. ábra:
A: jobb a.iliaca externa dissectiojának CTA képe (fehér nyilakkal jelölve), transzplantált vese (fekete nyíllal jelölve). B: Ilio-femoralis endarterectomiát követő MRA kép. Transzplantált vese fehér nyíllal jelölve.

5. eset: 53 éves férfibeteg. Alapbetegség: glomerulonephirtis. Kísérőbetegségek: hypertonia, hyperlipidaemia. Kórelőzmény: 1998-ban cadaver donoros vesetranszplantáció, 2005-ben cholecystectomia. A kontroll UH és hasi CT vizsgálat során derült fény tünetmentes, 6 cm átmérőjű, infrarenalisan elhelyezkedő aorto-biiliacalis aneurysmájára (6. ábra). A transzplantált vese anterográd hideg perfúziós védelmében az aneurysma resectiója és aorto-biiliacalis bypass műtét történt.

6. ábra:
Aorto-biiliacalis aneurysma CTA képei (fehér nyilakkal jelölve), a transzplantált vese fekete nyíllal jelölve.

Megbeszélés

Bemutatott eseteink azt igazolják, hogy vesetranszplantált betegeknél az aorto-iliacalis szakaszon kialakult keringészavar korai jele - a dysbasias panaszok mellett - a graft működészavara is lehet. A dysbasias panaszok hiánya nem zárja ki a vesétől proximalisan elhelyezkedő szűkület, vagy elzáródás lehetőségét. Ebben az esetben az emelkedő vesefunkciós értékek, nehezen befolyásolható hypertonia hívhatják fel a figyelmet az artériás occlusióra. A transzplantált vesétől distalisan kialakult artériás keringészavar ischaemiás panaszait a vese magas áramlása - a steal syndromához hasonlóan - felerősítheti, tovább rontva az alsó végtag vérellátását. A panaszok megjelenhetnek közvetlenül a transzplantációt követően, de évekkel később is az érelváltozás jellegétől és elhelyezkedésétől függően. A korai diagnózis felállításához elengedhetetlenül szükséges, hogy a legcsekélyebb klinikai tünet és fizikális jel kialakulását körültekintő angiológiai kivizsgálás kövesse, amely magában foglalja megfelelő képalkotó eljárás alkalmazását (UH, MRA, CTA, DSA). A rövid szakaszú szűkületek kezelésére PTA, a hosszabb szakaszú elzáródások megoldására zárt, félig nyitott, vagy nyitott endarterectomia, esetleg bypass graft beültetése jön szóba (1, 2). Az immunsuppressiós kezelés miatt a graft- és sebfertőzés valószínűsége megnő, ezért a rekonstrukció során az autológ megoldás előnyt élvez. Fontos törekvés az is, hogy a transzplantált vese kirekesztési idejét a lehető leghatékonyabban lecsökkentsük, és a kialakult meleg ischaemia által okozott károsodást mérsékeljük (3, 4). A nemzetközi irodalom és a tapasztalataink is azt támasztják alá, hogy a korábban javasolt ideiglenes extraanatomicus shunt-ök helyett a hideg fiziológiás oldattal történő anterográd perfusio előnyösebb. Alkalmazása lényegesen egyszerűbb, a műtéti idő rövidebb, a szervkárosodás mértékében és graft túlélésben sincs szignifikáns különbség (5).

Következtetések

A krónikus uraemiás és a vesetranszplantált betegek megfelelő angiológiai gondozása elengedhetetlen. Az aorto-iliacalis keringészavar nem kizáró oka a vesetranszplantációnak, de megfelelő előkészítést igényel. Szükség esetén a vesetranszplantáció előtt tervezetten elvégezhető a rekonstrukció, amely alkalmassá teszi az aorto-iliacalis rendszert a vese befogadására. Ezt támasztja alá aortobifemoralis bypass műtéten átesett krónikus uraemiás betegünk esete, akinél az érsebészeti rekonstrukciót követően hat hónappal a jobb graftszárra sikeresen ültettek be cadaver donoros vesét (7. ábra). Az irodalomban felvetik a vesetranszplantációval egy időben végzett rekonstrukció lehetőségét, de ennek műtéti rizikója magasabb, mint a két ülésben végzett beavatkozásé (6). Amennyiben az aorto-iliacalis keringészavarra csak a transzplantációt követően derül fény, akkor a megfelelő módszert megválasztva és szükség esetén anterográd hideg perfúziót alkalmazva, a rekonstrukció jó eredménnyel elvégezhető.

7. ábra:
Aorto-bifemoralis bypass graft jobb szárára (fehér nyíllal jelölve) ültetett vese (fekete nyíllal jelölve) A: DSA, B: CTA képe.

Irodalom

1. Laborde, A.L. et al.: A simple technique of renal transplant preservation during aortic reconstruction. Ann. Vasc. Surg. 6(6): 550-552. (1992).
   
   
2. Brekke, I.B. et al.: Aortoiliac reconstruction in preparation for renal transplantation. Transpl. Int. 6(3): 161-163. (1993).
   
   
3. Panneton, J.M. et al.: Aortic reconstruction in kidney transplant recipients. Ann. Vasc. Surg. 10(2): 97-108. (1996).
   
   
4. Pittaluga, P. et al.: Aortoiliac reconstruction and kidney transplantation: a multicenter study. Ann. Vasc. Surg. 12(6): 529- 36. (1998).
   
   
5. Sidhu, R. S. et al.: Aortic and iliac reconstruction after kidney transplantation: experience with an algorithm for renal protection. Ann. Vasc. Surg. 17(2): 165-170. (2003).
   
   
6. Guony, P. et al.: Aortoiliac surgery and kidney transplantation. Ann. Vasc. Surg. 5(1): 26-31. (1991).

Dr. Sótonyi Péter

Ér és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 2007/1. 13-16. oldal