Bevezetés: a hasi aorta aneurysma kialakulása és növekedése többségében tünet- és panaszmentes folyamat, évek alatt következik be, rupturája viszont gyakran fatális következményekkel jár.
Módszer: a szerzők a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikájának 5 éves anyagát vizsgálták és hazai viszonylatban magas esetszámról, 54 beteg akut műtétéről és annak eredményeiről számolnak be.
Eredmények: 2001. január 1. és 2005. december 31. között összesen 16.265 műtétet végeztünk a klinikán, köztük 571 elektív beavatkozást az infrarenalis hasi aorta aneurysmája miatt. Ehhez viszonyítva az 54 primer aneurysma ruptura akut esete alacsony előfordulást jelez, mintegy 9,5%-ot. A tervezett időpontban hasi aorta aneurysma miatt végzett műtét kapcsán 9 beteget veszítettünk el (1,5%), rupturált aneurysma miatt operált betegeink közül 16 halt meg a korai postoperatív szakban (29,6%). Ez több mint 2/3-os túlélést jelent. A szerzők vizsgálják a tünetektől a műtétig eltelt idő, a műtét során elszenvedett vérveszteség, valamint az életkor jelentőségét és szerepét a túlélésben. Kiemelik a postoperatív intenzív kezelés jelentőségét.
Megbeszélés: a primer hasi aorta aneurysma ruptura napjainkban is ritka, ám súlyos következményekkel járó kórkép. A korai észlelés, a szállítás színvonalának javulása, a gyors diagnosztika, a bővülő sebészeti lehetőségek, a korszerű intenzív kezelések eredményeként a kórházba érkező betegeknek csak harmadát veszítettük el. Kiemelendő a prevenció, azaz a növekvő hasi aneurysmák korai felismerése, a hypertonia kezelése, szükség esetén a jó eredményekkel kecsegtető elektív műtét mielőbbi elvégzése.

Érbetegségek: 2007/1. 4-6. oldal

KULCSSZAVAK

infrarenalis aorta aneurysma ruptura

Bevezetés

Az infrarenalis aorta aneurysma ruptura akut beavatkozást igénylő, nagy kockázatú és minden technikai fejlődés ellenére magas mortalitású betegség. Kimenetelét sok tényező befolyásolja, a beteg sorsa gyakran már kórházba kerülése előtt eldőlt. Vizsgálatunk célja az volt, hogy a túlélést befolyásoló tényezőket számbavegyük, melyek adottak és melyek esetében lehet munkánkat optimalizálva a beteg túlélését javítani.

Módszer

54 betegen végeztünk primer infrarenalis aorta aneurysma ruptura miatt akut műtétet. Az aorta többi szakaszán aneurysma ruptura miatt végzett műtéteket nem vettük bele ebbe a vizsgálatba, mivel ezen betegek esetében a túlélést jelentősen több, sokszor egymással nem összehasonlítható tényezők befolyásolják.
A felvett betegeket mind műtétre vittük, nem szelektáltunk sem kor, sem más szempontok alapján (1). Többségük CT diagnosztika után akutan került a műtőbe. A műtétet általános anaesthesiában végeztük, intubálás és centrális vénabiztosítás után, cell-saver (autotranszfúziós rendszer) védelemben. A rövid idő miatt epiduralis kanül behelyezésére nem volt lehetőség. A feltárás median laparotomiából történt. Aorta lefogás előtt a beteget szisztémásan heparinizáltuk. Az aorta lefogás infra-, vagy suprarenalisan történt, néhány esetben a rekesz alatti szakaszon, vagy a rupturán át feltolt ballonos kirekesztéssel. Az anatómiai helyzettől, illetve a vascularis statustól függően többségében aorto-aorticus interpositum beültetése történt inlay technikával, vagy szükség esetén iliacára és/vagy a femoralis szakaszra kivezetett Y bypass beültetését végeztük. A műtét után a beteg intenzív osztályos kezelésben részesült.
A retrospektív vizsgálatban elemeztük a műtét alatti és utáni vérvesztést, renalis insufficiencia szerepét és a halálokokat. A meghalt és túlélő betegek vizsgálati eredményeit hasonlítottuk össze, keresve a szignifikáns tényezőket.

Eredmények

Öt év alatt összesen 16.265 érműtétet végeztünk az Érés Szívsebészeti Klinikán, köztük 571 elektív beavatkozást az infrarenalis hasi aorta aneurysmája miatt. Ezen időszakban 54 betegen történt akut műtét primer aneurysma ruptura diagnózissal. Ez relatíve alacsony előfordulást jelez, mintegy 9,5%-ot. A tervezett időpontban hasi aorta aneurysma miatt végzett műtét kapcsán 9 beteget veszítettünk el (1,5%).
A felvett és műtétre került 54 akut beteg közül a korai postoperatív szakban 16 beteget elveszítettünk (29,6%) és 38 beteget bocsátottuk el klinikánkról (70,4%). Az utóbbi csoportból további 3 hónap alatt 6-an haltak meg, 1 beteg balesetben, 3 akut myocardialis infarctusban, és ketten a műtéttel összefüggésbe hozható, cardiorespiratoricus elégtelenség következtében.
Átlagéletkoruk 76 év, a legfiatalabb 51, a legidősebb 88 éves volt. A meghalt betegek átlagéletkora 78,4, a túlélőké 74,3 év volt, a különbség nem szignifikáns (p=0,1910). Amennyiben a 80 év alatti és feletti korcsoport túlélését hasonlítjuk össze, a különbség már szignifikáns: a 80 év feletti betegek 36%-a halt meg, a fiatalabb korcsoportban 24%-os volt a halálozás.
Műtétre került 45 férfi és 9 nő, a meghaltak mind férfiak voltak, a túlélők közt 29 férfi és 9 nő volt.
A rendelkezésre álló dokumentációból megkíséreltük az első tünettől a műtétig eltelt időt meghatározni. Tekintve, hogy a betegek tartott ruptura állapotában kerültek műtétre, ez az időpont elég szélsőséges volt: hetek óta tartó enyhe tünettől a pár órás erős fájdalomig. A betegek más részétől anamnézis sem volt felvehető. A legrövidebb egyértelmű időszak 4 óra volt a tünettől a műtétig. A túlélő és meghalt csoport rendelkezésre álló adatai közt nem volt jelentős különbség, átlagosan 26-28 óra.
Egyértelműen meghatározható volt a felvételi status: 18 beteg stabil keringéssel (33%), 36-an (67%) keringési shock állapotában kerültek felvételre. Szignifikáns a különbség a két csoport közt: a meghalt 16 beteg közül 14 érkezett shockban (87,5%), míg az utóbb elbocsátottak közt 18-nak volt stabil a keringése (47%). Ez a különbség a tudati állapot esetén is fennállt. Az 54 betegből 24 megtartott, ép tudattal érkezett (44%), 7 zavart (14%), 23 eszméletlen beteg volt (42%). A meghaltak csoportjában kétharmaduk volt eszméletlen állapotban, míg az elbocsátottaknál ez csak 31%.
Nehezen megítélhető a műtét előtti vérvesztés menynyisége, a mérhető paraméterek közül az ügyeletben is elérhető vizsgálati mód a haematokrit ellenőrzése: az 54 beteg átlaga 25,6%. Az utóbb meghaltaknál ez jelentősen kisebb, 21,5 %, a túlélőknél 27,4 % volt. A különbség szignifikáns (p=0,021).
A betegek többségénél CT diagnosztika történt, kivéve 5 beteget: 4 összeomló keringéssel, korábban UH, vagy CT leírás szerint igazolt hasi aneurysma lelettel érkezett, egy betegnél másik kórházban történt akut has miatt exploratio, és az észlelt, tartott rupturával küldték hozzánk a beteget mentővel.
A műtét során autotranszfúziós készüléket kettő kivételével minden betegnél használtunk. Az 54 beteg átlagos vérvesztése 4,176 ml volt, (min. 700 ml, max. 15,000 ml). Szignifikáns a különbség a vizsgált két csoport közt: az utóbb meghaltaknál átlagosan 6,524 ml, a túlélők közt 3,296 ml volt a vérforgalom. A különbség a műtét alatt adott transzfúziókon is látható: az összes beteg átlagosan 5,58E vvt készítményt kapott, a meghalt csoportban 7E, a túlélőknél 4,97E az átlag. Hasonló az eltérés a friss fagyasztott plazma esetén.
A műtét alatt törekedtünk a mielőbbi aorta-lefogásra, ezzel stabilizálandó a beteg keringését. A clamping lehetőség szerint infrarenalisan történt, de a haematoma okozta izolációs nehézségek miatt gyakran suprarenalis vagy rekesz alatti kirekesztést alkalmaztunk a gyomor kisgörbülete felett. Törekedni kellett a minél rövidebb kirekesztési időre: az 54 beteg átlagában ez 42 perc volt (min. 19, max. 125 perc). A meghalt 16 betegnél ez átlagosan 65,5 perc, az elbocsátottak közt 37,3 perc volt a lefogási időtartam, egyértelműen szignifikáns.
Törekedtünk a minél kisebb invazivitással járó aorta aneurysma resectióra és aorto-aorticus interpositio beültetésre inlay technikával: az 54 betegből 37 kapott ilyen interpositumot, míg 17-nél Y bypass implantatio történt, az iliaca aneurysmaticus, vagy súlyosan atheroscleroticus volta miatt.
A postoperatív renalis insufficientia miatt 8 beteg kapott vesepótló kezelést, haemodialysis vagy CVVH formájában, közülük 4-et utóbb elveszítettünk. A korai kezelés hatására az átmeneti veseelégtelenség nem befolyásolta a későbbi prognózist.
Perioperatív reanimatio 8 betegnél történt, ez az összes beteg 14,8%-a. Ebből 6 a később elveszített betegeknél volt szükséges, azaz a 16 beteg harmadát kellett reanimálni, míg a túlélő csopotban ez csak kb. 5%.
A műtétet követően bél ischaemiás, paraplegiás, vénás thromboticus, cerebrovascularis, illetve septicus szövődményünk nem volt, a renalis insufficientia a túlélőknél átmenetinek bizonyult.
Az átlagos ápolási idő 9,43 nap volt, természetesen az utóbb meghaltaknál ez alacsonyabb (átlagosan 3,86 nap), a túlélőknél 11,75 nap. A maximális ápolási idő 92 nap volt, majd ezt a beteget is otthonába tudtuk bocsátani.
A meghalt 16 beteg közül 3 mors in tabula történt, míg a többi beteg a jelentős vérvesztés okozta shock, többszervi elégtelenség miatt halt meg a korai postoperatív szakban.

Megbeszélés

Irodalmi adatok szerint a rupturált hasi aorta aneurysmás betegek közel fele hal meg feltalálási helyén, vagy szállítás közben (2, 3). További kb. 10-20%-ot az observatio, illetve diagnosztika ideje alatt veszítünk el. Az összevont mortalitási mutató a nagy statisztikák szerint legalább 50%-os, 15-89%-ig, széles határok közt (2, 4, 5, 7, 9).
A beteg sorsát súlyosan befolyásolja, de a sebész által nem befolyásolható tényező a műtétig eltelt idő, a vérvesztés mennyisége (4, 5, 7, 9). Utóbbi erősen determinálja a beteg sorsát, életkilátásait. Ezzel szemben az életkor szerint nincs egyértelmű különbség a túlélés szempontjából, így nem támogatható a műtét előtti szelekció életkor alapján (2, 4, 7).
Célszerű a beteg keringését mielőbbi aorta lefogással stabilizálni a biztonságosan elérhető legalacsonyabb aorta szegmensben, és a lefogási időt a lehető legrövidebbre redukálni (3).
A műtét – jellegéből adódóan – nagy vérvesztéssel jár, de a beteg életkilátásai jelentősen javíthatók az idegen vér szükségességét csökkentő cell-saver használatával. Ezzel együtt is cél a minél kisebb vérvesztés elérése, túl nagy vérforgalom még sikeres műtét esetén is megterheli a beteg keringését és fokozza a későbbi vérzéses szövődmények lehetőségét (2).
Célszerű egy egységes terápiás protokoll kidolgozása a postoperatív kezelésre, benne a thrombosis profilaxis, antibioticus védelem, decubitus prevenció, respiratiós kezelés. Csökkenő vizelet, emelkedő vesefunkciós paraméterek esetén nem szabad halogatni a vesepótló kezelés beindítását (2).
Jó eredményekkel kecsegtet akut esetekben a gyors és kevésbé invazív stent-graft implantatio (8, 10), elterjedésének Magyarországon főleg anyagi akadályai vannak. Tekintve a betegség magas mortalitását, magas költségű kezelését, indokolt a hypertoniás, artheroscleroticus, diabeteses betegek szűrése aneurysma irányában, és a felfedezett aorta aneurysmák kisebb kockázattal, szövődménnyel és mortalitással járó elektív műtéte, kivizsgált és előkészített betegeken (4, 5).

Irodalom

1. Acsády Gy., Nemes A.: Az aneurysmák sebészete. In: Az érsebészet tankönyve. Acsády Gy., Nemes A. Medicina, Budapest, 113-138. (2001).
   
   
2. Alric P., Ryckwaert F., Picot M.C., Branchereau P., Colson P.: Ruptured aneurysm of the infrarenal abdominal aorta: impact of age and postoperative complications on mortality. Ann. Vasc. Surg. 17: 277-283. (2003).
   
   
3. Arthus Z., Starnes B., See C., Andersen C.: Clamp before you cut: proximal control of ruptured abdominal aortic aneurysms using endovascular balloon occlusion – case report. Vasc. Endovasc. Surg. 40(2): 149-155. (2006).
   
   
4. Barry M.C., Burke P.E., Sheehan S., Leahy A., Broe P., Bouchier-Hayes D.J.: An „all comers” policy for ruptured abdominal aortic aneurysms: how can results be improved? Eur. J. Surg. 164: 263-270. (1998).
   
   
5. Chen J.C., Hildebrand H.D., Salvian A.J., Taylor D.C., Standberg S., et al.: Predictors of death in nonruptured and ruptured abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 24: 614- 623. (1996).
   
   
6. Gyurkovics E., Kaliszky P., Jámbor Gy., Morvay K., Gáti J. et al.: Rupturált abdominalis aorta aneurysmák kezelésével kapcsolatos tapasztalataink. Érbetegségek. 10. 2: 35-40. (2003).
   
   
7. Halpern V.J., Kline R.G., D’Angelo A.J., Cohen J.R.: Factors that effect the survival rate of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 26: 939-948. (1997).
   
   
8. Hinchliffe R.J., Bruijstens L., Macsweeney S.T., Braithwaite B.D.: A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm – Results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 32(5): 506-13. (2006).
   
   
9. Turton E.P.L., Scott D.J.A., Delbridge M., Snowden S., Kester R.C.: Ruptured abdominal aortic aneurysm: Factors influencing postoperative mortality and long term survival. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 15: 62-66. (1998).
   
   
10. Vaddineni S.K., Russo G.C., Patterson M.A., Taylor S.M., Jordan W.D.Jr.: Ruptured abdominal aortic aneurysm: A retrospective assessment of open versus endovascular repair. Ann.Vasc. Surg. 19(6): 782-6. (2005).

Dr. Szabó Gábor Viktor

Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor utca 68.

Érbetegségek: 2007/1. 4-6. oldal