A szerzők rövid irodalmi áttekintés után ismertetik a kémiai lumbalis sympatheetomia alkalmazásának történetét, indikációját, lehetséges szövődményeit. Beszámolnak saját tapasztalataikról. Megállapítják, hogy a módszer kis kockázattal jár, gazdaságos, előnyösen alkalmazható az alsó végtagi keringés zavaraiban.

Érbetegségek: 2005/1. 9-11. oldal

KULCSSZAVAK

Alsó végtag keringési zavarai, kémiai lumbalis sympathectomia

Bevezetés

A lumbalis sympathicus határköteg a retroperitoneumban, a csigolyák anterolateralis felszínén jobb oldalon a vena cava inferior, bal oldalt az aorta mögött helyezkedik el. Hátulról a musculus psoas határolja, elválasztva a somaticus idegektől (I, 13). Hatásmechanizmusának lényege a perifériás resistencia csökkentése, amelyet az erek neurogen és myogen tónusának ellazítása révén fejt ki. Az alsó végtagok sympathicus innervatiója a thoracolumbalis (Th10-L3) gerincvelői segmentumból ered (1, 3, 11). Claude Bernard 1852-ben felismerte a sympathicus idegrendszer szerepét a bőrerek normális tónusának szabályozásában. Az első lumbalis sympathectomiát 1923-ban Royle és Hunter végezte Sydneyben, posterolateralis behatolásból, egy 30 éves, az I. világháborúban koponyalövést szenvedett férfin. A műtétet követően a beteg korábban járáskor spasticus végtagjait ismét el tudta lazítani. Hamarosan 42 esetről számoltak be (4, 14). Már az első sikeres műtétnél is észlelték a sympathectomiát követő vascularis változásokat, ennek jelentőségét a Mayo-klinika két orvosa, A. W. Adson és G. E. Braun ismerte fel. Három évvel az első sympathectomia után, 1926-ban Mandl kidolgozta a sympathicus határköteg percutan blokádjának technikáját.Szintén Mandl volt az első, aki 1947-ben ajánlotta a Fenol befecskendezését tartós sympathicolysis céljából (4, 14).
Az elmúlt hetven évben a módszer megítélése változott, a helyreállító érsebészet térhódítása óta jelentősen csökkent. A kémiai lumbalis sympathectomia javallatai elsősorban angiológiaiak: perifériás elzáródások kezelése, a beáramlás helyreállítása mellett a kiáramlás támogatása, jól kollaterizált femoro-poplitealis rövid szakaszú elzáródáskor, blue-toe syndromában. Ischaemiás bőrnekrózisok, perifériás gangraena esetében a folyamat lokalizálása, a distalis amputatio feltételeinek javítása céljából indikált (7, 8, 13, 17). A beavatkozás mérlegelendő egyéb esetekben is: Heine-Medin kór, hyperhidrosis, diabeteses microangiopathia, Sudeck-atrophia, fagyás utáni spasmus, causalgia (1, 5, 7, 17).

Percutan sympathectomia technikája

1985-ben írták le az "egy tűs" módszert, amelyet osztályunkon is használunk. Előnye, hogy gyorsan kivitelezhető (1, 10, 12). A hason fekvő betegnél képerősítő alatt lokalizáljuk az L2-L3 teret. Local érzéstelenítés (3-4 ml 1%-os Lidocain) után vezetjük be a mandrinos, 20-22 gauge vastagságú tűt a csigolyatest elé. Aspiratióval győződünk meg róla, hogy nem érbe jutottunk, majd 2-3 ml vízoldékony kontrasztanyagot juttatunk be. A kontrasztanyag elhelyezkedéséről a röntgen képerősítővel két irányból is meggyőződünk (1. ábra), majd bejuttatunk 8 ml 7%-os Fenol oldatot. Vannak szerzők, akik a tű helyzetéről CT-vel győződnek meg, illetve vannak, akik alkoholt fecskendeznek be (6, 8, 9, 11). A Fenol befecskendezése után a beteg 30 percig hason fekszik, így megakadályozzuk a szer nem kívánt helyre való jutását. A sympathicolysis 30 perc múlva már jelentkezik. Néhány óra múlva a betegek felkelhetnek, ha a betegség kétoldali, a beavatkozás 48 óra múlva a másik oldalon is elvégezhető. Elvileg ambulanter is megoldható. A "három tűs" technikával az oldalt fekvő betegnél II., III., IV. lumbalis csigolya magasságában vezetünk be a középvonaltól 7-9 cm-re egy-egy tűt. Egy-egy tűn 2-2 ml neurolyticus anyagot fecskendezünk be (1, 4, 11).

Saját tapasztalatok

1999. április 27. óta osztályunkon 34 esetben végeztünk kémiai lumbalis sympathectomiát. A beavatkozást minden esetben "egy tűs" megoldással, hason fekvő betegeken végeztük el, röntgen képerősítő alatt, 7%-os Fenol oldatnak közvetlenül a lumbalis II-es és III-as dúc mellé való befecskendezésével. A betegek átlagéletkora 76 év volt, tehát idős embereket kezeltünk. Mortalitás nem fordult elő. Egy esetben észleltünk szövődményt, amikor a beavatkozás utáni második napon az idős betegnek gyomor perforatiója alakult ki, amelyet Graham szerint láttunk cl. Ezt követően a beteg meggyógyult. A műtéti indikáció minden esetben érsebészeti volt: cruralis occlusio. A kísérőbetegségeket az I. táblázatban foglaltuk össze. Nyolc esetben már lábujj gangraena is kialakult a beavat kozáskor. Öt esetben ismételtük meg néhány hónap múlva a sympathectomiát. Háromszor kétoldali volt az elváltozás, ezért 48 óra múlva a másik oldalon is megismételtük. Hét esetben reconstructív érműtét előzte meg a kezelést. A terápiát követő időszakban 4 major és 8 minor amputatióra került sor.

Megbeszélés

Az irodalom szerint a kémiai lumbalis sympathectomia - helyes kivitelezés esetén - egyenértékű a műtéttel (4, 14, 15). Több módszer is ismert, amelyek segítségével ellenőrizni tudjuk, hogy egy végtagon fenáll-e a sympathicolysis, vagy nem. Izzadtság-teszt, sympathogalvániás reflex, bőrhőmérséklet-vizsgálat (1, 4). A vizsgálatok általában hat hónapig észlelték a sudomotor-aktivitás kiesését sympathectomiák után. A kémiai lumbalis sympathectomia hat hónap után ismételhető (7, 9). Előnye a műtéti sympathectomiával szemben, hogy ellenjavallata gyakorlatilag nincs, minimális megterhelést jelent, ismételhető, kevés szövődménye van, olcsó, ambulanter is elvégezhető, percutan kivitelezhető, idős betegeken a kockázat lényegesen kisebb (5, 7, 12, 14). A módszer lehetséges szövődményei a következők: vese, máj, ureter, intraperitonealis szervek, valamint intervertebralis porckorong sérülések. Előfordulhat retroperitonealis haematoma. A lumbalis somaticus idegekhez került oldat tartós bénulást okozhat. Epiduralisan vagy érrendszerbe való befecskendezés megelőzhető aspiratióval. A lumbalis izomzatba fecskendezve tartós, de múló fájdalmat tudunk előidézni. A közelben futó n. genito-femoralis neuritise is ismert. Hypotensio, illetve ejaculatiós zavar is előfordulhat (2, 4, 10, 11, 14, 15, 16). Az eredményes blokád tünetei kb. 10-20 perc múlva jelentkeznek. A bőr melegebb, szárazabb lesz, a fájdalom csökken, a végtag lazábban mozog. A hatás általában hat hónapig tart, ha a fájdalom ismét erősödik, érdemes megismételni a beavatkozást. Amellett, hogy a kémiai lumbalis sympathectomiának gyakorlatilag nincs kontraindikációja, ismételhető, nem elhanyagolható szempont a módszer olcsósága sem.

Irodalom

1. Acsádi Gy., Nemes A.: Az érsebészet tankönyve. Medicina, 2001., 181. old.
   
   
2. Antoo, B., Rawlans, T. E., Singh, N. R., McCleary, A. J.: Pelvinetric junction disruption of complication chemic lumbal sympathectomy. Cardiovasc. Surg., I I., 42. (2003).
   
   
3. Cross, F. W.: Lumbar sympathectomy. Cardivasc. Surg., 7., 15
   
   
4. Embert'-Istin Dezső: Kémiai lumbalis sympathectomia. Orv. Hetil., 129., 1969. (1988).
   
   
5. Fur/on, A. D., Lui, P. W., Mai/is, A.: Chemical sympathectomy for neuropathic pain: does it work case report and systematic literature review. Clin. J. Pan., 17., 327. (2001).
   
   
6. Genyk, S. N., Gudr, J. M., Ryzhik, N. N., Kmvtiuk, V. M.: Lumbal sympathectomy. Khirurgia Mosk., 5., 31. (1998).Haliday, F. A., Barendregt, W., B., Slappendel, R., Crul, B.
   
   
7. J., Buskens, F. G., der Vliet, J. A.: Lumbal sympathectomy in critical limb ischaemia: surgical, chemical or not at all'?
   
   
8. Hutmer, S., Huttner, M., Neher, M., Antes, G.: CT-guided sympathicolysis in peripheral artery disease. R. Fort. Geb. Röntgenst., Neu Bild., 174., 480. (2002).
   
   
9. Kanig, C. W., Schott, U. G., Pereira, P. L., Truhenhach, 1., Sc/reider, W., Claussen, C. D., Duda, S. H.: MR-guided lumbal sympathicolysis. Eur. Radiol., 12., 1388. (2002).
   
   
10. Link, S. C., el-Khaury, Gy., Guilford, W. B.: Percutaneus epidural and nerve root block and percutane lumbar sympathicolysis. Radiol. Clin. Nort. Am., 26., 509. (1998).
    
    
11. O/rno, K., Oshita, S.: Transdiscal lumbal symphathic block: a new technique for chemical sympathectomy. Anaest. Analg., 85., 1312. (1997).
    
    
12. Seow, Cs., Doughty, J. C., Byrne, D. S.: Chemical lumbar sympathectomy revisited: survey of the current practice of vascular surgeons in Scotland. Eur. J. Surg., 165., 380. (2000).
    
    
13. Szabo Z., Solti F., Nerves A.: Angiológia. Medicina, 1990., 212. old.
    
    
14. Tagányi K.: Kémiai lumbalis sympathectomia. Érbetegségek, 4., 27. (1995).
    
    
15. Tay, V. K., Fitridge, R., Tie, M. L.: Computed tomography fluoroscopy-guided chemical lumbal sympathectomy: simple, safe and effective. Australas. Radiol., 46., 163. (2002).
    
    
16. Watarida, S., Shiraishi, S., Feujinuun, M., Hirano, M., Nis-hi, T., bnura, M., Yamamoto, I.: Laparoscopic Iumhal sympathectomy for lower limb diseas. Surg. Endosc., 16., 500. (2002).
    
    
17. A progresszív érsebészeti ellátás. Módszertani levél. Orv. Hetil., 125., 1269. (1984).

Érbetegségek: 2005/1. 9-11. oldal