A Giacomini-vénát mintegy 150 éve írták le, azonban klinikai jelentősége csak az UH vizsgálat bevezetése óta ismert. Lefutása egyedi, a VSM-t és a VSP-t köti össze és részben fascia kettőzetben fut. Klinikai megjelenése egy szokványos parva varicositasnak megfelelő. Meglepő, hogy ennek hátterében az SFJ elégtelensége áll. Kezelésére, saját gyakorlatunkban a lézeres visszérműtét vált be.

Érbetegségek: 2025/3. 129-132. oldal

KULCSSZAVAK
varicositas, anatómia, haemodynamika

Kicsit távolabbról indítva a kérdés tárgyalását, azt mondhatjuk, hogy a különböző diagnosztikus és terápiás eljárások az alsó végtagi felületes véna rendszer különböző egységeinek beazonosítására és terápiájára koncentráltak. A hagyományos visszérműtét a sapheno-femoralis junkcióra (SFJ), a stripping a v. saphena magnára (VSM), az ulcus cruris kezelése a perforans vénákra (PV), míg az endovénás visszérműtét az accessoria anteriorra (Acc Ant) főként mint kiújulás forrásra. Vagyis ezek anatómiáját, működését és kezelését helyezte előtérbe. Az itt említésre kerülő eret, a Giacomini-vénát az ultrahang (UH) vizsgálat bevezetése hozta be a szakmai köztudatba. Jelen cikkünk több szempontból is érdekes lehet, akár a szóban forgó véna különleges anatómiai lefutása, annak haemodynamikája vagy kezelése miatt.
Joggal illethet bennünket az a vád, hogy egy szerzői névvel jelzett anatómiai képletről beszélünk, míg helyesebb lenne annak további információt adó anatómiai megjelölését megadni. Ennek oka az, hogy meglehetősen nehézkes és hosszú lenne egy korrekt megnevezést adni, hiszen a VSP folytatásaként jelentkező, intersaphenalis, intrafascialis vénáról van szó, amelyik mindig egy speciális nyomvonalat követ. A több leírásban is fellelhető “thigh extension” pedig a beazonosításhoz nem eléggé informatív (1). W. Hach femoro-poplitealis véna néven említi, ami akár helyes is lehetne, azonban a mélyvénás átmenet nevével téveszthető össze (2). Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy talán az eredeti névadó első leírása nem is volt annyira pontos, mint ahogy azt az utókor végülis kidolgozta. Annak idején ugyanis a fascia lemezek jelentőségét még nem látták. Vagyis, a VSM-t és VSP-t összekötő érről van szó, amelyekből akár több féle is lehetne, azonban ennek egyedi, intrafasciális lefutása miatt a szakmai zsargon ezt jelzi az első leíró nevével (3).
A Giacomini-véna megbízható és egyszerű beazonosításához, továbbá a kezeléshez is az UH vizsgálat bevezetése volt a döntő lépés. Ez ugyanis, a korábban alkalmazott flebográfiához képest más információkkal is szolgál, ezek közül jelen leírásunk szempontjából a fascia lemezek láthatóvá tétele a fontos. Ezek elhelyezkedése és erekhez való viszonya az anatómiai diagnosztika részei. A klinikai gyakorlatban az UH vizsgálat tehát döntő fontosságú, de nem elégséges, ugyanis, ha valaki erről az érről nem hallott, akkor nem keresi, nem ismeri fel és nem is fogja kezelni.

1. ábra.
Carlo Giacomini (1840-1898)

Történet

Első leírója Carlo Giacomini (1840-1898) a Torinoi Egyetem elismert anatómus professzora, aki elsősorban az agy, továbbá a szív, a gerinc és az idegek lefutásával, fejlődési rendellenességekkel és más anatómiai leírásokkal is foglalkozott (1. ábra). Az olaszország egyesülése kapcsán vívott harcok és a francia-porosz háború során önkéntes orvosként szolgált (4).
Ez az ér tehát sokáig egyáltalán nem kapott figyelmet. Első ismertetése 1873-ból származik, amelyet a szerző 51 alsó végtag boncolása alapján készített (3). Ő még minden, VSM-t és VSP-t összekötő eret intersaphenalis vénának jelölt, és 94%-ban meg is talált. Ez érthető, hiszen az alsó végtag felületes véna rendszere egy hálózat, amelyben össze lehet rakni az egyik pontból a másikba futó pályát. Az utókor már csak a fascia kettőzetben futó, speciális lefutásúakat sorolja ide. Az erre fokuszáló, vénás betegek körében elvégzett UH vizsgálat során az esetek 2/3- adában találják meg (5). Klinikai jelentősége azonban csak akkor van, ha benne a billentyűk elégtelenek és ezért további varicosus tágulatokat okoz. Késői felfedezése hátterében patológiai elváltozásának ritkasága áll.

2. ábra.
(a) Varicosus Giacomini véna, amelyben a kóros áramlást nyilak mutatják. A lábszáron parva varicositasnak megfelelő kép.
(b) A mélyvénákban proximal felé áramló vér a Giacomini vénában is fölfelé folytatja útját, majd a VSM-ba elérve a periféria felé fordul és a lábszári varixokban is erre folyik tovább (9).

Anatómia

Ez a véna tehát a VSM-t és a VSP-t köti össze (2/a. ábra). Az ép áramlást követve induljunk a térdhajlatnál, hiszen perifériás vége itt van. Az ér a VSP egyenes, felfelé irányuló, vagyis proximális folytatásának tekinthető. Rendszerint a mélybe bukó VSP ívének kezdeti, felülethez közeli részén, a parva folytatásaként indul. Ez a proximalis folytatás, ha van, akkor változatos hosszúságú, femoralis extensio névvel jelölik, UH-on rendszerint rövid és nem túl tág (0.5-1.0 mm) véna. A VSP centralis irányú csökevényes oldalága. A m. semitendinosus és a m. biceps femoris hosszú feje által képzett árokban fut proximal felé. A VSP szondázása kapcsán a műszer esetenként, röviden belefuthat. Rutin UH vizsgálat során, ha látható akkor is csak néhány cm hosszan követhető. Anatómiailag ezt a femoralis extensiot tekintik a Giacominivéna megfelelőjének. Ugyanakkor klinikailag elsősorban azok a vénák érdemlik meg a Giacomini megnevezést, amelyek hosszabbak és a GSV valamint a VSP közötti összeköttetést, az áramlás lehetőségét megteremtik. A rövidebbeket a klinikai gyakorlatban csak egy-egy magasan beömlő VSP-nek tekintjük. Tehát a femoralis extensio megnevezés a gyakorlat számára nem fedi a Giacomini-ér fogalmát.
A tipikus Giacomini-véna centrális vége a VSM-ba, esetleg a SFJ-ba, mint a VSM posterior ága ömlik. Lefutása tehát egyedi, hosszan a VSP folytatása ként, a comb hátsó felszín tengelyében, a subcutan rétegnél mélyebben fut. A comb proximalis harmadában egy erős kanyarulattal hagyja el a hátsó oldalt és fordul medial felé, a SFJ irányába. Ez a szokatlanul éles fordulat tekinthető a VSP femoralis extensioja és a VSM posterior ága találkozásának. A lefutás további egyediségét az adja, hogy a VSM-hoz és VSP-hoz hasonlóan az ér kisebb-nagyobb szakasza az izomfascia kettőzetében fut (2/a. ábra).
A fasciáknak köszönhető, hogy varicositása esetén alig tágul ki, csak a reflux, vagyis a szív irányával ellentétes áramlás hívja fel jelenlétére a figyelmet. Tehát könnyen elnézhető, hiszen a varicositások klinikai vizsgálata során észlelhető, a bőrt megemelő véna látványa, vagy tapintható tágulata nincs jelen. Természetesen itt is van kivétel, ami ritkasága okán megért egy publikációt (6). A visszértágulat a lábszáron a VSP varicositásokra jellemzően, gyakran csak a lábszár középső harmadában látható. Az okot pedig, meglepő módon, nem az SPJ-ban, hanem a lágyékhajlatban, az SFJ-ben kell keresni.
A fent leírt tipikus lefutástól eltérő beömlési változatok, mint a vénás rendszerben már megszokhattuk, gyakran láthatók. Rendszerint a proximalis részen vannak jelentős variációk. Előfordul, hogy PV-ba csatlakozva, még a VSM posterior ágának elérése előtt a mélybe bukik, mint egy szabálytól elétérő VSP beömlés. Ritkán nem kanyarodik el a VSM irányába, hanem felfut a glutealis régióba. Megjegyzendő, hogy nem láttunk és nem közölnek olyan eseteket, amelyek distalisan a térdhajlati PV-val kapcsolódnak (7). A Giacomini véna az egyetemi tankönyvekből és még az általános érsebészeti könyvekből is hiányzik, csak egyes, a vénákra specializálódott szakkönyvek ismertetik (1,8,9).

Diagnosztika

A diagnosztika alapja tehát az UH vizsgálat. Inspekcióval és tapintással csak egy szokványos parva varicositást találunk. Vagyis tekinthetjük úgy, hogy a Giacomini-véna keresése VSP varicositas esetén javasolt. Ennek során a haránt irányban tartott UH vizsgáló fejjel, a VSP-hez hasonló képet látunk, vagyis a comb két vaskos izomfeje között egy háromszög alakú kötőszöveti rést, amelyben egy kör keresztmetszetű véna fut (10). UH vizsgálat alkalmazása nélkül elsősorban a ma már mellőzött, és korábban is csak egyes esetekben alkalmazott flebografia adhat információt létezéséről (2).
Az azonosítás az invazív beavatkozás alapja. Saját gyakorlatunkban mindössze 8 esetet ismertünk fel, melyek közül az egyikben a parva varicositas műtéte során a szonda tovább haladt a combon és a SFJ-ig követhető volt. Ez a szorult helyzet, vagyis a hason fekvő betegben a varicositas forrásának megoldása, mutatott rá a diagnosztika, tehát a tudatos keresés fontosságára. Tehát egy tényezővel több, ami indokolja, hogy előzetes UH vizsgálat nélkül nem szabad a VSP műtétéhez hozzáfogni.

Haemodynamika

Ennek az érnek egy további érdekessége, hogy a lábszár izmok összehúzódása által kiváltott áramlás nemcsak a mélyvéna, hanem a felületes, Giacomini-véna felé, a gravitációval ellentétesen áramoltatja a vért. Holott tudjuk, hogy a felületes varixokban a vér a gravitációnak megfelelően distal felé áramlik. Ez az eset tehát kivétel. A varicositas különböző oki tényezői által a Giacominivéna kitágulhat és billentyűi elégtelenné válnak. Proximalis irányba még tovább, vagy egy PV-n át a mélyvénába (magas parva beömlés) vagy akár a még felületesebb VSM rendszerhez kapcsolódhat (2/b. ábra). A még felületesebb véna hálózathoz kapcsolódás más módon is létre jöhet: a Giacomini vénát behüvelyező fascia felületes irányú átfúrásával, tehát egy másik perforanson keresztül. Így a felületes vénás hálózat egy varicosusan tágult érbe vezet, amelyen keresztül lefelé, a periféria irányába, szifonszerűen áramlik a vér (3/a,b,c. ábra) (11,12). Vagyis ebben az esetben a vér áramlása a felületes rétegben szokatlanul, föl-le halad. Ez abban az esetben feltűnő és egyértelmű, ha a Giacomini-vénának csak a distalis harmada, vagyis az SPJ és a femoralis extensio insufficiensek, a comb felső felében-harmadában az ér ép, nincs reflux (3/a,b,c. ábra) (6).

3. ábra.
Klinikai kép: (a) Túltágult Giacomini véna, amelyből egy perforans vénán keresztül felületes varicositas telődik.
(b) A vénás vér áramlási irányát nyilak mutatják. (c) Műtét utáni kép.

Kezelés

A non-invazív kezelés, úgy mint a gyógyszer, kompressziós terápia, gyógytorna, testsúly csökkentés, rendszeres úszás is indokolt, hiszen ezek az eljárások jól beváltak a panaszok és tünetek átmeneti enyhítésére.
Invazív kezelése során, a mindennapi gyakorlatban felmerülő kérdés az, hogy most az SPJ vagy az SFJ kezelése a fontosabb. Melyik a varicositás fő forrása? Mondhatjuk úgy is, hanyatt vagy hason feküdjön a beteg a műtőasztalon? Mit kezeljünk és mit hagyjunk ott? Melyik forrásból fog recidiválni a varicositás? Mennyire kell radikálisnak lennünk?
Saját gyakorlatunkban a lézeres visszérműtét vált be, bár más módon is kezelhető (13). A beteget hanyatt fektetjük, az alsó végtagot kifelé rotáljuk, így megpungáljuk a VSP-t, amelyben a lézer szálat az SFJ-ig vezetjük. A szondázott ér tumescens anaesthesiája után elvégezzük a lézer kezelést. Mi a sapheno-femoralis junkció minél tökéletesebb elzárására törekszünk (14). Az SPJ-t nyitva hagyjuk, ennek ellenére az ér porximális és distalis részének elzárása, vagyis a csatlakozó oda és eláramló erek keringésének megszüntetése miatt a junkció, rendszerint a v. poplitea szintjéig elzáródik.

Következtetés

Fontosabb megállapítások: (1) a Giacomini-véna nem fizikális vizsgálati lelet; (2) rendszerint VSP varicositas képében jelentkezik; (3) UH vizsgálat azonosítja; (4) azok közé a véna törzsek közé tartozik, amelyik részben fascia kettőzetben fut; (5) előfordulása a klinikai gyakorlatban ritka; (6) fontos eldönteni, hogy a beteg a műtéthez hanyatt vagy hason feküdjön; (7) megoldására az endovénás műtéti technikát találtuk megfelelőnek; (8) elsősorban az elégtelen SFJ elzárására törekszünk, nem az SPJ-re.

Irodalom

1. Goldman MP et al (szerk): Sclerotherapy. 6. kiadás. Elservier, Philadelphia, 2017
   
   
2. Hach W, Hach-Wunderle V: Phlebography and Sonography of the Veins. Springer, Heidelberg, 1997
   
   
3. Giacomini, C.: Osservacione anatomiche per servire alla circolazione delle extremita inferiori. G R Accad Med Torino 1873, 13: 109-140.
   
   
4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Rabe H: Eponyme in der Phlebolgie. Viavital, Köln, 2002
   
   
5. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P: Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clinical significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg 2004;40:1174-83.
   
   
6. Muschamp SD, Holdstock JM, Davies VL, et al: Aneurysm of the Giacomini vein. J Vasc Surg VLD 2022;10:765-6
   
   
7. Kachlík D, Pechácek V, Báca V, Musil V: Az alsó végtag felületes véna-rendszere. Új nomenklatúra. Érbetegségek, 17:3-10. (2010)
   
   
8. Dodd H, Cockett FB: The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. 2. kiadás. Churchill Livingstone, Edinbourgh, London, New York, 1976.
   
   
9. Ricci S, Geogiev M, Goldman MP: Ambulatory phlebectomy. Second ed. Taylor & Francis, London, New York, 2005
   
   
10. Caggiati A: Fascial relationships of the short saphenous vein. J Vasc Surg 2001;34:241-6.
    
    
11. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Mavor AID, Gough MJ: Endovenous Laser Ablation (EVLA) of Great Saphenous Vein to Abolish ‘‘Paradoxical Reflux’’ in the Giacomini Vein: A Short Report. Eur J Vasc Endovasc Surg 34, 229-231 (2007)
    
    
12. Oud S, Mooij MC , Schreve MA, Vlijmen CJ, Cagdas U: Incidence, treatment variation and outcomes of Rollercoaster reflux. Phlebology 2025, 40(9) 673–679
    
    
13. Guzelmansur I , Oguzkurt L , Nihal Koca N et al: Endovenous laser ablation and sclerotherapy for incompetent vein of Giacomini. Phlebology 2014, 29(8) 511–516
    
    
14. Bihari I, Zernoviczky F, Dragic P, Bokros Sz, Ayoub G, Bihari A: Crossectomia lézerrel. Érbetegségek, 22 (4) 123-131. (2015)

Dr. Bihari Imre

Érbetegségek: 2025/3. 129-132. oldal