Cél: Az endovénás visszérsebészet bevezetésével a perforans véna (PV) elzárás egyszerűbb lett. A hagyományos sebészi megszakító műtét számos szövődménnyel járt, amelyek legtöbbje most már elkerülhető. A PV megszakítása elsősorban súlyos krónikus vénás elégtelenségben javasolt, azonban jelen tanulmány elsősorban primer varicositas esetekről szól. Beteganyag: Összesen 252 PV kezelést végeztünk CEAP C 2-3-4-5 stádiumban. Ulcus cruris esetén (C 6) nem alkalmaztunk ragasztót, a bent maradó idegen anyag kontaminálódásának megelőzésére.
Módszer: Az insufficiens PV-kat ultrahang vizsgálattal (UH) kerestük fel. Direkt punkciót végeztünk, majd 0,15 – 0,5 ml-t (átlag 0,28 ml) injiciáltunk az érbe. A pillanatragasztó-szerű anyag 2-5 mp alatt meg szilárdult.
Eredmények: Az UH vizsgálat 84,9%-ban a PV elzáródását mutatta. A műtétet követően csak 10,3%-ban észleltünk refluxos, nyitott PV-t. Súlyos szövődmény nem fordult elő.
Következtetés: Egyetértünk azokkal a kollégákkal, akik a ragasztót alkalmasnak tartják PV elzárásra. Használata egyszerűbb, mint a nem endovénás módszereké. Valódi hasznát a hosszabb távú felmérések fogják megmutatni. Sem gyulladásos, sem granulomás szövődmény nem fordult elő.

Érbetegségek: 2022/1. 39-42. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, perforans véna, cyanoakrylat ragasztó, szövődmények

Bevezetés

A PV-k elzárása több évtizedes múltra tekint vissza. Először a hagyományos sebészi megszakítás technikáját dolgozták ki (1,2). Ez hosszú metszéseket, időigényes preparálást és jelentős vérveszteséget jelentett. Gyakran sebgyógyulási zavarok és fertőzéses szövődmények léptek fel. Jelentős fejlődést a G. Hauer által kidolgozott endoscopos módszer bevezetése hozott (SEPS) (3). Ez speciális eszközöket és gyakorlatot igényelt. Elsősorban ulcus cruris és CVI eseteiben végezték (4), de volt, aki primer varicositasban is alkalmazta (5). Scleroterápia és a sclerotizáló hab szintén alkalmas, de ezek kevésbé sikeresek, ezért csak enyhén tág vénák esetén javasoltak (6,7,8,9,10).
Recidiv varicositasokban kiemelt jelentősége van a perforans erek elzárásának. Saját kiújult eseteink 20,3%- ában ezek képezték az ismételt megjelentés fő forrását. Mások szintén vizsgálták a recidiv eseteket, ahol 75%-ban találtak elégtelen PV-kat (11). Elhatároztuk, hogy a visszérműtét során minden esetben megszakítjuk az elégtelen PV-kat. Ennek előnyei primer varicositas esetén még nem ismertek (10, 12).
Az utóbbi évtizedekben különböző endovénás módszerek kerültek kidolgozásra, melyek csaknem mind alkalmasak a PV-k elzárására. Ez kevésbé megterhelő a betegnek és a műtői teamnek egyaránt. Az eszközök ugyanazok, mint amelyeket az endovénás műtét során egyébként is alkalmazunk (11,12). Ismert olyan vélemény, mely szerint a PV-k hozzájárulnak a varicosus vénák drenázsához, ezért javasolt azok megőrzése még elégtelenség esetén is (13). Saját anyagunkban azt tapasztaltuk, hogy ezek a megőrzött PV-k később a kiújulás forrásai lettek. Ezért minden elégtelen perforans vénát elzártunk, melyhez ragasztót alkalmaztunk. Célunk az volt, hogy a ragasztó alkalmazásával és a következetes PV elzárással kapcsolatban gyűjtsük tapasztalatot.

1. Táblázat.
Ragasztóval kezelt perforans vénák.

Beteganyag

Ezt a módszert 2019. március 1. és 2020. június 30. közötti időszakban 174 beteg (101 nő és 73 férfi) esetén alkalmaztuk. Legfiatalabb páciens 20, a legidősebb 85 éves volt, átlag életkor 52,4 év. Összesen 187 végtag 252 PV-ját (1,35 PV/végtag) kezeltük (1. táblázat). Ismert és kezelt betegségek, mint diabetes mellitus, hypertonia, hypo- vagy hyperthyreosis, coronaria sclerosis vagy tartós antikoguláns kezelés nem befolyásolták az indikációt. Az esetek többsége primaer varicositas volt, csak 5 postthrombotikus és 2 congenitalis malformációs végtagot kezeltünk. Recidiv varicositas volt 35 végtagon (18,7%). A CEAP osztályozás szerinti megoszlást a 2. táblázat mutatja. Ulcus cruris esetén nem alkalmaztunk ragasztót a bent maradó idegen anyag fertőződésének megelőzésére.

2.táblázat.
A kezelt varicositasok CEAP stádiumai.

Módszerek

Az elégtelen PV-k feltérképezése UH vizsgálattal történt (14). A PV elzárás 178 végtagon a saphena törzs lézeres műtétével egyidőben történt. További 7 végtagon a saphena törzset is ragasztóval zártuk el. Ragasztóként a VenaBlock (Invamed, Törökország) nevű, N-butyl-cyanoakrylatot tartalmazó készítményt alkalmaztuk. Jellemzője ennek az anyagnak, szemben más készítményekkel, hogy pillanatragasztó-szerűen 2-5 másodperc alatt megszilárdul. Ennek megfelelően kellett PV elzárási technikánkat kialakítani, melynek részletei az alábbiak: először a perforans vénát egy 18 G méretű tűvel, UH irányítással megszúrjuk, melynek intraluminalis helyzetéről vér aspirciójával győződünk meg. A tű hegyét a fascia szintjébe vezetjük. Majd a ragasztót inzulinos fecskendőbe szívjuk fel. Ezt követően a lumen méretét az UH fejjel alkalmazott kompresszióval csökkentjük, majd gyorsan ráillesztjük a fecskendőt a tűre és azonnal a teljes ragasztó mennyiséget egyetlen mozdulattal befecskendezzük az érbe. Figyelemmel voltunk arra, hogy a tűből ürülő vér, a fecskendő ráillesztésekor, a fecskendőben lévő ragasztó azonnali megszilárdulását okozza. A befecskendezést csak akkor végeztük el, ha biztosak voltunk a tű intraluminalis helyzetében, mivel a paravénásan beadott ragasztó jelentős immunreakciót válthat ki (15).
A beadott ragasztó mennyiségét a lumen tágasságához igazítottuk. Ez hozzávatőleg annyiszor 0,1 ml, ahány mm az átmérő. A legkisebb mennyiség 0,15, míg a legnagyobb 0,5 ml, átlag 0,28 ml volt. Befecskendezés után 1 percig az UH fejjel komprimáltuk az eret. A ragasztó hangárnyékot ad, ezért sem a ragasztó pozícióját, sem a PV, vagy a mélyvéna lumenének átjárhatóságát nem lehet könnyen ellenőrizni.
Az alkalmazott anesztéziát a saphena törzsön végzett beavatkozás határozta meg. Lézer-műtéttel együtt végzett beavatkozás során propofolt alkalmaztunk. A saphena törzs ragasztós elzárása esetén csak helyi érzéstelenítést alkalmaztunk (9 eset). Lézer-műtétet követően 2-4 hétig viselt kompressziót a beteg, míg ragasztó esetén csak egy-két napig.
Eredmények Betegeinket 1,3 és 8 hét után ellenőriztük. Inspekció és palpáció: néhány nap után nem volt a beavatkozásnak látható jele. A saphena törzseken végzett ragasztást követően 10-20%- ban hyperaemia és érzé - kenység képében enyhe gyulladásos reakció jelent meg (16). Ezt a PV-kon végzett beavatkozást követően egyetlen esetben sem tapasztaltuk. Sem oedema, sem stasis vagy újabb varixok nem jelentek meg, amelyek a PV-k elzárását követően esetleges vénás elfolyási zavar jelei lettek volna (1/a-b. ábra).

1/a-b. ábra.
V. saphena magna és Cockett III. perforans* varicositas lézer és ragasztós műtét előtt és 2 héttel utána.

Panaszok: Sem nyugalomban, sem mozgás során nem jelentkezett fájdalom. Minimális érzékenység 23%-ban fordult elő a beavatkozás helyén. UH lelet: A műtétet követő korai időszakban a beadott ragasztó szépen látható: a véna faltól elkülönülő anyag észlelhető, amelynek jelentős hangárnyéka van. Az occlúziós eredményt a 3. táblázat mutatja. Kb. 2 hónap után a hangárnyék csökkent és a ragasztó is kevésbé felismerhető. A mélyvénák UH-os megítélése tehát az eltelt idő függvényében, a hangárnyék csökkenése miatt egyre jobban kivitelezhető. Értékelhető eseteinkben az átjárhatóság jól látható volt (2, 3. ábra).

2. ábra.
Cockett III perforans véna ragasztós elzárás utáni ultrahang képe. A v. tibialis posterior átjárható.

3. ábra.
Dodd perforans véna ragasztós elzárás utáni ultrahang képe. A v. femoralisban jó áramlás.

Megbeszélés

Különböző vélemények vannak a PV-k elzárásának indikációját illetően (10). Általában elfogadott a súlyos CVI és/vagy fennálló cruralis ulcus esetén a visszér-műtét ilyen irányú kiterjesztése (11,12). Hazánkban a szövődményektől való félelem szab határt a PV-k ellátásának.
Az indikáció nem egyértelmű: egyszerű, szövődmény mentes varicositasok esetében, kérdéses ugyanis mennyivel kevesebb a recidiva, ha az insufficiens PV-kat együlésben elzárjuk (12). Kivételt képeznek azok az esetek amikor az elégtelen perforans véna a varicositas egyetlen forrása.
Varicosus végtagban ugyanis a tágult vénákban a szívtől eláramló vér a PV-kon keresztül vissza kerül a mélyvénába, amely folyamatot a végtag privát vénás keringésének hívjuk. Ezekben az esetekben a varicositas megszüntetése a PV insufficiencia normalizálódásához vezethet. Ez történt eseteink közül 12-ben (4,8%). Felmerül a kérdés, vajon miért nem következett ez be a további 26 (10,3%) el nem záródott PV-ban továbbá, hogy a rendeződés milyen hosszú ideig fog fennállni egy ilyen progreszszív betegség esetében, mint a varicositas, amikor egyszer már elégtelenné váltak ezek a billentyűk.

3. táblázat.
A kezelt perforans vénák UH vizsgálati eredményei.

Megfigyeléseink azt mutatják, hogy a perforans vénák hiánya nem jelentett fennakadást a végtag vénás drenázsában, hiszen a keringés csaknem teljes mértékben a mélyvénákban történik. Ezen túlmenően azt is tudjuk, hogy egy-egy végtagban 100-150 PV van, tehát egymást jól tudják helyettesíteni (11,17). Rövid megfigyelési időnk alatt sem varicositas, sem vénás stasis nem következett be a kezelt végtagokban. A PV-k elzárásának recidiv varicositas vonatkozású értékét hosszabb megfigyelés alapján tudjuk értékelni. Az endovénás eljárások bevezetése a PV-k kezelésébe, jelentősen leegyszerűsíti a műtétet a hagyományos feltárásos eljárásokhoz képest. Végeztünk PV elzárást lézer alkalmazásával is, amikor relatíve nagy energia alkalmazása szükséges az eredmény eléréséhez, ami a vénával együtt futó ideg átmeneti sérülését okozhatja. Ez a ragasztó alkalmazásakor nem fordult elő.
Egyelőre kevés publikáció foglalkozik a PV-k ragasztós elzárásával, inkább előadásokat hallhattunk különböző konferenciákon (19,20,21). Az egyetlen cikk a VenasSeallel szerzett tapasztalatokat ismerteti (18). Egyébként minden közlemény támogatta ezt az eljárást.
A következő fontos kérdés a ragasztós fecskendőnkezelés szövődményeinek kockázata. Ismeretes, hogy a VSM kezelés során az esetek 10-20%-ában gyulladásos immun reakció lép fel a combon, az ér lefutásának megfelelően. PV kezelést követően ilyen reakcióval nem találkoztunk. Másik lehetséges szövődmény granuloma kialakulása (12,15). Ezzel sem találkoztunk.
Mélyvénás trombózist, vagy erre utaló tünetet sem láttunk egyetlen esetben sem. VenaBlock használata során inkább fenyeget a ragasztó fecskendőn belüli meg - szilárdulása, mint tovább áramlása a mélyvénák irányába, bár ezt a lehetőséget kizárni sem lehet. A beavatkozás következtében fellépő mélyvénás trombózis megelőzésére minden endovénás beavatkozásunk során LMWH-t alkalmazunk, ezen eseteink során is ezt tettük (22). Trombózist, vagy erre utaló tünetet nem találtunk, jóllehet az UH vizsgálat során észlelt hangárnyék nem tette minden esetben lehetővé teljes értékű vizsgálat elvégzését.
Tanulmányunk és mások eredményei alapján az a következtetésünk, hogy a ragasztó eredményes és számos jó tulajdonsággal bír a perforans vénák kezelését illetően. Kevésbé megterhelő beavatkozás, mint a hagyományos műtéti feltárás, kisebb a műszer igénye, mint a SEPS-nek és elkerüli a hőabláció okozta melléksérüléseket. Tanulmányunk során lényeges szövődmény nem fordult elő. Az elégtelen perforans vénák megőrzésének igényét illetően azt találtuk, hogy ezek elzárása nem okozott zavart a végtag vénás keringésében. A beavatkozás kiújulást megelőző hatását hosszabb távú követés során fogjuk vizsgálni. Egyelőre nem tudjuk, VSM kezelés során miért van, és a PV kezelés során miért nincs gyulladásos immunreakció. Tehát a ragasztós PV kezelés eredményes, kevésbé kockázatos, mint más eljárások, ennek alapján úgy tűnik indokolt tapasztalatok gyűjtése ezzel a módszerrel.

Irodalom

1. Linton RR, Atlas of vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 1973. p. 146-57.
   
   
2. DePalma RG. Linton’s operation and modifications of the open techniques. In: Gloviczki P, Bergan JJ, editors. Atlas of endoscopic perforator vein surgery. London: Springer; 1998. 107-13.
   
   
3. Hauer G: The endoscopic subfascial division of the perforating veins. VASA 14:59-61. (1985)
   
   
4. Wittens CHA. Comparison of open Linton operation with subfascial endoscopic perforator vein surgery. In: Gloviczki P, Bergan JJ, editors. Atlas of endoscopic perforator vein surgery. London: Springer; 1998. 107- 13.
   
   
5. M, T: Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis. World J Surg, 16(5):971-5. (1992)
   
   
6. Goor W. Sclerotherapy of incompetent perforating veins. In: May R, Partsch H, J. Staubesand J, editors. Perforating veins. München: Urban and Schwarzenberg, 1981, p. 239-246.
   
   
7. Barrett JM. Ultrasound-guided foam sclerotherapy of large varicose veins. In: Bergan JJ, Cheng VL, Foam sclerotherapy. London: Roy Soc Med Press, 2008, p. 117-28.
   
   
8. Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, Coleridge Smith P, Frullini A, Gillet JL, Guex JJ, Hamel Desnos C et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2014; Jul;29(6):338-54. doi: 10.1177/0268355513483280.
   
   
9. Gianesini S , Obi A, Onida S, et al. Global guidelines trends and controversies in lower limb venous and lymphatic disease: Narrative literature revision and experts’ opinions followingthe vWINter international meeting. Phlebology, 34(IS):4-66. 2019
   
   
10. De Maeseneer M, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S at al: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184- 267
    
    
11. Wittens C, Davies AH, Baekgaard N et al. Editor’s Choice - Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS), EJVES, 2015;49(6):678-737
    
    
12. A Nicolaides, S Kakkos , N Baekgaard, A Comerota, M De Maeseneer, B Eklof, A Giannoukas, M Lugli, O Maleti, A Mansilha, K A. Myers, O Nelzen, H Partsch, M Perrin et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int Angiol 2020;39:175- 240.
    
    
13. Franceschi C, Zamboni P. Principles of venous hemodynamics. New York, Nova Biomedical Books; 2009.
    
    
14. De Maesseneer M, Pichot O, Cavezzi A et al. Duplex ultrasound examination of the veins of the lower limbs after treatment of varicose veins. UIP consensus document. ESJVS 2011; 42(1):89-102.
    
    
15. Parsi K, M, A, et al. Granuloma formation following cyanoacrylate glue injection in peripheral veins and arteriovenous malformation. Phlebology, 2019;
    
    
16. K, S, M. Cyanoacrylate closure for peripheral veins: Consensus document of the Australasian College of Phlebology. Phlebology, 2020 Apr;35(3):153-175.
    
    
17. Gloviczki P, Mozes G. Development and anatomy of the venous system. In: Gloviczki P, editor, Handbook of venous disorders. London, Hodder Arnold; 2009. p. 12- 24.
    
    
18. Toonder MI, Lam LY, Lawson J, Wittens CH. Cyanoacrylate adhesive perforator embolization of incompetent perforating veins of the leg, a feasibility study. Phlebology 2014; doi: 10.1177/0268355514529696. Epub 2014 May 19.
    
    
19. Bozkurt K. Treatment of incompetent perforators with glue. World Congress of Phlebology; 2018 Febr 4-8; Melbourne, Australia
    
    
20. Matar L. Direct injection of cyanoacrylate adhesive into perforators. World Congress of Phlebology, 2018 Febr 4-8; Melbourne, Australia
    
    
21. Paraskevas P. Month trial of gluing perforators. World Congress of Phlebology; 2018 Febr 4-8; Melbourne, Australia
    
    
22. Bihari I, F Zernovicky, P Dragic, G Ayoub, S Bokros, P Bihari: Flush closure of the sapheno-femoral junction with laser. Journal of Theoretical and Applied Vascular Research (page 67) - JTAVR 2018;3(2) EPub Ahead of Print: Dec 02, 2019. DOI: 10.24019/jtavr.69
    
    

DR. BIHARI IMRE, DR. AYOUB GEORGE, DR. BIHARI PÉTER

Érbetegségek: 2022/1. 39-42. oldal