Bevezetés: 2018 óta új endovénás technikát használunk a microwave véna ablációs rendszert (EMWA). Az eredményekkel elégedettek vagyunk, ezért egy összehasonlító vizsgálatot végeztünk, amikor az egyik alsó végtagot ezzel a módszerrel, a másikat lézerrel (EVLA) operáltuk.
Beteganyag: Összesen 20 betegnél, 40 alsóvégtagon, 2018 decembere és 2019 augusztusa között, az egyik végtagon a mérsékeltebb termohatással működő EMWA-t - míg a másik oldalon az EVLA technikát alkalmaztuk.
Módszer: A vizsgálathoz és a műtét alatt is a MINO, vezeték nélküli UH eszközt használtuk. Az egyik végtagon a 85 °C-on működő mikrohullámú készüléket, a másikon a 1470 nm-es lézert használtunk, a betegek nem tudták melyik oldalon alkalmaztuk az új technológiát és melyiken a lézert. A betegeket 2 hét, 1 hónap és 6 hónap után kontrolláltuk.
Eredmények: Minden beteg elégedett volt az eredménnyel, egy beteg sem használt fájdalomcsillapitót. A műtét utáni időszakban a mikrowave-vel operált végtagok közül 6 esetben a beteg erősebb feszülést jelzett, míg a lézeres betegek közül ugyanez a panasz 7 esetben fordult elő. Az esztétikai eredmény 2 héttel a műtét után nem lemérhető- de az EMWA csoportból 3, míg az EVLA csoportból 6-an jelezték, hogy még nem elégedettek maximálisan az elért látvánnyal.
Következtetés: Az EMWA rendszernél nincsenek felhasználását korlátozó tényezők, a jól kontrollált hőleadás biztonságos működése ígéretes a betegeket még kevésbe terhelő megoldások keresésében.

Érbetegségek: 2020/4. 111-114. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, endovénás műtét, microwave, véna abláció, összehasonlító tanulmány..

Bevezetés

Az endovénás technikák megjelenésével, az elmúlt 15-20 évben jelentősen megváltozott a visszérsebészet. A korábban is keresett minimalizáló sebészi technikák, a Madelung nevével jelzett nagy metszések gyakorlatából a Smetana és Várady módszerekkel, a kis metszések - vagyis a csökkenő hegek irányába fejlődött. A saphena törzs eltávolítását sokáig csak a Babcock által bevezetett stripping technika jelentette (1).
Ezt a stabil stratégiát elsőként a cryo-varicectomia megjelenése zavarta meg, azonban a kitépés ténye és a környezet traumatizációja ezen estekben is megtörtént (5, 6). A rádiófrekvenciás (RF) vénás katéterek megjelenése, majd az endovénás lézer terápia (EVLA), alapjában írták át a gondolkodást, - igaz, a kezdeti nehézségek és a korai időszak szkeptikus hangulata esetenként még napjainkban is éreztetik hatásukat, - az endovénás elv elfogadása egyre természetesebb (2). Ehhez szükséges volt minden, a technikát biztonságosabbá tévő fejlesztés. Az EVLA és az RF "vetélkedéséből" a betegek jöttek ki győztesen, hiszen fokozódó hatékonyság mellett a biztonság is nőtt. A terápiás eszközökkel párhuzamosan a diagnosztikus oldal is hihetetlen fejlődésen ment keresztül, a szekrény méretű, rossz felbontású ultrahang készülékek tökéletes képminőséggel, laptop méretűre zsugorodtak.
Ennek az időszaknak az elemzéséből mindenki számára világossá vált, hogy a hagyományos varicectomiák indikációja fokozatosan beszűkül, - a diagnosztikus és terápiás elvárások nagymértékben változnak, - a betegigények kényszeritő ereje okán is (4). A termo károsító hatást kiküszöbölendő a mechanikus, vénán belüli megoldások mellett a ragasztáson alapuló eljárások keresése hozott jelentősebb eredmény (3).
A magyarországi első lézeres visszérműtét (2005. szeptember 23.) óta eltelt 13 évben, az általunk elvégzett 1800 műtét vetületében jól követhető az endovénás sebészet fejlődése, a magas energia szinten dolgozó 980 nm-es dióda lézertől eljutottunk a sokkal hatékonyabb generátorokig, és a még perforációs veszéllyel használt lineáris lézer száltól a dupla gyűrűs, kúpos végű eszközig, és a nehézkes RF szálaktól a gracilis, már néhány cm-es aktív fejű eszközökig (7, 8).

1. Táblázat.
A tanulmányban résztvevő 20 beteg (40 végtag) adatai. Minden esetben VSM műtét történt.

Betegek és módszerek

Összesen 20 betegnél, 2018. decembere és 2019. augusztusa között, az egyik végtagon a mérsékeltebb termohatással működő microwave véna ablációs rendszert (EMWA) (9, 10) - míg a másik oldalon a lézer technikát alkalmaztuk. A legfiatalabb beteg 22 éves, a legidősebb 69 éves, az átlag 46,0 év. A 40 végtagból 32 CEAP 3-4, 6 CEAP 5 és kettő végtag CEAP 6 stádiumban került műtétre. A betegek panaszainak megléte 8,1 év volt, a legrövidebb időszak 1 év és a leghosszabb 31 év volt (1. Táblázat).

1. ábra.
A mikrohullámú műtét technikája.

Jelenleg túl a 20 beteg műtétjén sem változott a megítélés. A beteg ér kijelöléséhez és a műtét alatti manipuláláshoz a MINO, vezeték nélküli UH eszközt is használtuk, mely mobilitása és kis helyigénye, valamint könnyű izolálhatósága miatt hasznos és a jövő útjának sarokköve. A betegeket tájékoztattuk az alkalmazott módszerekről (2. Táblázat), (1-4. ábra), de nem tudták melyik oldalon használtuk az új technológiát. A műtét utáni 2 hétben a betegek kérdőívet töltöttek ki a két végtag eredményének értékelésére és az oldalkülönbségek megítélésére. Az első betegek nyomon követése már több mint 1 éves, de a 2 hetes és 1 hónapos eredmények is jól mutatják a módszer hatékonyságát. A kérdőív alábbi pontjait értékeltük: a betegek kora és a foglalkozás típusa, a panaszok meglétének hossza, a műtét utáni fájdalom mértéke, az oedema megjelenése, a kezdeti terhelési nehezítettség, bőralatti bevérzések és a két végtag érzékelése során észlelt különbség.

2. ábra.
A mikrohullámú generátor.

3. ábra.
A mikrohullámú szonda hatása.

Eredmények

A legfiatalabb beteg 22 éves, a legidősebb 69 éves, az átlag 46 év. A 40 végtagból 32 CEAP3- 4, 6 végtag CEAP 5 és 2 CEAP 6 - stádiumban került műtétre. Statisztikailag a műtéti szám még nem releváns, de a két módszer között arányosan oszlottak meg a különböző stádiumok. Az operált 20 beteg mindegyike elégedett volt a korai mobilizációval. A beavatkozást követően minden betegünk a protokollunk szerinti kompressziós kötésben, közepesen terhelte végtagját, a végtagok terhelhetősége között nem jelzett egy beteg sem különbséget, a műtétet követő 3-4 órán belül otthonukba távoztak. A fájdalommentességgel hasonlóan elégedettek voltak, egy beteg sem használt fájdalomcsillapitót. A műtét utáni időszakban az EMWA operált végtagok közül 6 esetben a beteg erősebb feszülést jelzett, míg a lézeres betegek közül ugyanez a panasz 7 esetben fordult elő. Az esztétikai eredmény 2 héttel a műtét után nem lemérhető, de az EMWA csoportból 3-an, míg az EVLA csoportból 6-an jelezték, hogy még nem elégedettek maximálisan az elért látvánnyal (3. Táblázat).
A cikk leadása óta az első 2 betegnél megtörtént a kettő éves ellenőrző vizsgálat is. Mindketten elégedettek, - a Duplex vizsgálat recidivát vagy refluxot nem mutatott, a fizikális jelek mindkét beteg, mindkét végtagján azonos eredményességet mutattak.

2. Táblázat.
Mikrohullámú-műtét menete.

3. Táblázat.
Az első 10 beteg (20 végtag) eredményei.

Megbeszélés

Közleményünkben áttekintettük az elmúlt 13 év változásait - és igyekeztünk rámutatni a fejlődés jövőbeni lehetőségeire, részben a diagnosztikában megjelent, könnyen kezelhető, izolálható, vezeték nélküli UH alkalmazásával, másrészt a jóval mérsékeltebb termohatással működő EMWA bevezetésével.
Az összehasonlító pilot study eredményeképpen megállapítható, hogy minden szempontból, vagyis a hatékonyság, biztonság és kényelem vonatkozásában is, megfelel az eddigi gyakorlatban elterjed termohatáson alapuló megoldásoknak, de ezen túlmenően az a tény, hogy az EMWA sokkal alacsonyabb hőmérsékleten, 85 oC-on fejti ki hatását, alapja lehet a hőkárosító mellékhatások elkerülésének (4. Táblázat).
A vénás sebészet az endovénás gondolattal új korszakot nyitott, a termohatás megbízható, de a hősérülések miatt keressük a még biztonságosabb megoldásokat. Ezek egyike a ragasztó használata, amelyik a termikus sérüléseket kivédi ugyan, de idegen anyagot hagy maga után, és korlátozott a felhasználása a nagyobb átmérők, vagy a fascián kívüli tágulatok esetén.
Az EMWA rendszernél nincsenek felhasználást korlátozó tényezők, és a jól kontrollált hőleadás biztonságos, ami ígéretes jövőt mutat, a betegeket még kevésbé terhelő megoldások felé.

4. ábra.
Kezdődik a műtét.

4. Táblázat.
Mikrohullámú-műtét értékelése.

Irodalom

1. Bihari I: Visszérbetegség és kezelése A+B kiadó 2004
   
   
2. Bihari I, Ayoub G, Bokros Sz, Bihari A: Lézeres visszérműtéttel szerzett 10 éves tapasztalatok. Érbetegségek, 23:15-25, 2017
   
   
3. Bihari I, Szabó A: Visszérműtét ragasztással. Érbetegségek 24:17-22. 2018
   
   
4. Gloviczki P. (ed): Handbook of Venous Disorders. Arnold, London, 2009
   
   
5. Kollár, L, Menyhei G, Rozsos I: New surgical method for the treatment of varicose veins: the cryovaricectomy. Perfusion 11:266-26. 1996.
   
   
6. Kollár L, Rozsos I, Menyhei G: Új módszer a primer varicositas kezelésében: kryovaricectomia. Magyar Sebészet 45:337-341. 1992
   
   
7. Rozsos I, Ferenczy J, Szabó Sz, Gyarmati Cs, Seffer I, Seffer A. G, Almási R, Muskát J: Az Endovénás Lézer Terápia (EVLT) (varicectomia) az ulcus cruris ellátásban. Sebkezelés-Sebgyógyulás 11:4-8. 2008.
   
   
8. Sándor T.: A phlebologia kialakulása Magyarországon. Érbetegségek: 19:3-15. 2012
   
   
9. Subwongcharoen S, Praditphol N, Chitwiset S: Endovenous microwave ablation of varicose veins: in vitro, live swine model, and clinical study. 19(2):170-174. 2009
   
   
10. Subwongcharoen S: Chronic venous disease treated with endovenous microwave ablation: long terms results. J Med Assoc Thai. 97(Suppl) 11(S):76-80. 2014
    
    

Dr. Rozsos István
Theta Központok, Budapest-Pécs

Érbetegségek: 2020/4. 111-114. oldal