Számos előzmény után, a hazai endovénás visszérműtét rendszeres alkalmazására 2007-ben került sor. Ez a beavatkozás jelentősen különbözik a hagyományos sebészi visszérműtéttől. Lényeges eleme az ultrahanggal történő irányítás, amely magában foglalja a műtét előtti felmérést, a műtét alatti katéter vezetést és a továbbiakban a kontroll vizsgálatokat. Először a hab sclerotherapia, ezután a lézer, majd a rádiófrekvenciás eszköz, később a mechanokémiai abláció és a ragasztó került bevezetésre. Legújabban a mikrohullám energiáját használjuk fel a műtétek során. A műtéti metszések kiküszöbölése, a minimális fájdalom, a gyors munkába állás és a szövődmények fellépésének kevesebb lehetősége mind elősegítik az endovénás visszérműtét terjedését. Legfőbb hátránya, hogy a Társadalombiztosítás nem fedezi a költségeket. Annak ellenére, hogy éveket késtünk a módszer bevezetésével, sikerült felzárkóznunk a nemzetközi színvonalhoz, sőt egyes kérdésekben véleményformálókká váltunk. A módszer és módosításainak terjesztését előadások, cikkek és továbbképző tanfolyamok formájában végezzük elsősorban hazai és esetenként nemzetközi szinten.

Érbetegségek: 2020/2. 47-53. oldal

KULCSSZAVAK

varicosus vénák, endovénás visszérműtét, különböző technikák

1. Bevezetés

Az endovénás visszérműtét eredeti kidolgozásától, annak hazai bevezetéséig nem véletlenül telt el mintegy hét esztendő. Hazánkban ugyanis jól bevált a hagyományos sebészi visszérműtét, legfőképpen azért, mert a fejlesztések átvételével igyekeztünk lépést tartani a világ élvonalával. Vagyis nehezen adtuk rá a fejünket, hogy elkezdjük, de úgy találtuk ez annyival jobb, hogy nincs visszaút!
Talán lehetne korábbi időpontot is találni, de optimálisan a 2007-es esztendőt jelölhetjük meg az endovénás visszérműtét hazai iskolájának alapítási dátumaként. Elsőként Rozsos 2005 szeptemberében (akkor még Horváth László UH-os segítségével és Seffer dr. asszisztenciájával) és a témában jártas jénai kollégák felügyeletével végezték a beavatkozást. Amikor már nem egyetlen helyen, kivételesen történtek ilyen műtétek az a 2007-es esztendő, amikor Bihari is elkezdte a lézeres visszérműtéteket. Az első, hazai endovénás visszérműtéti közlemény 2007-ben jelent meg (1), majd 2008-ban Rozsos több, mint 100 beavatkozásról számol be (2). A rádiófrekvenciás eszközt 2009-ben Fürtös András alkalmazta elsőként. A további technikák bevezetése később történt.
Mi volt ezt megelőzően? Az endovénás beavatkozások között említhetnénk az egyszerű, folyadék sclerotherápiát (3), de a szakirodalom csak a hab-sclerotherápiát sorolja ide, amelynek hazai bevezetése már jóval korában, 1998-ban megtörtént (4). Bár a hab-sclerotherápia inkább egy invazív beavatkozás, mint műtét, - mégis, mint a műtéttel rivális hatású kezelést, az endovénás varixműtétek között szokták említeni. Ugyanakkor a cryo-műtétet nem tekintik endovénás beavatkozásnak, annak ellenére, hogy itt is az ér lumenében alkalmazzuk a kezelő eszközt (5). Ennek oka lehet, részben a műtéti feltárás szükségessége, másrészt a visszértágulat tényleges eltávolítása, harmadrészt pedig az ultrahang irányítás mellőzése. Meg lehet említeni ezen kívül a monopoláris koagulátorral szórványosan, egy-egy operatőr által végzett valódi endovénás elzárásokat. Ezeket a műtéteket sajnálatos módon nem előzte meg megfelelő kísérletes sebészeti tapasztalat, továbbá a tumescens anesztézia szükségessége sem volt még ismert, ennek tudható be, hogy az esetek egy részében szövődmények léptek fel. Ami azonban ide, a megelőző időszakba sorolható, az egy-egy lézeres és rádiófrekvenciás bemutató műtét, ill. egyes cégek által szervezett külföldi továbbképzésen történt részvétel, azzal a céllal, hogy megbarátkozzunk az endovénás beavatkozásokkal.
Egyre több endovénás visszérműtét történik, de sajnálatos módon a korábbi, Nemes Attila féle hivatalos statisztikát leállították, újabb felmérés nem történik, ezért csak hozzávetőlegesen állíthatjuk, hogy a hazai éves műtéti szám mintegy 10-20 %-a lehet endovénás. Az arány a növekvő érdeklődés és az egyre több kolléga bevonása miatt, szemmel láthatóan növekszik.
Jelen munkánk egy történeti visszapillantás, amelyik a visszérkezelés hosszú múltjához képest nagyon rövid időszakot ölel fel, ugyanakkor kimagasló hatású, hiszen a hazánkban milliókat érintő visszérbetegség kezelésében előremutató szemléletváltást eredményezett.

2. Előtanulmányok

Az endovénás visszérműtét sokkal inkább az invazív radiológiai érműtétekhez, mint a hagyományos értelemben vett, feltárásos, sebészi beavatkozásokhoz hasonlít. Ezért kell jártasságot szerezni az alkalmazott új technikákban, vagyis az ultrahang diagnosztikában, és a különböző új műtéti eszközökben. Hazánkban elsősorban érsebészek végzik ezeket a beavatkozásokat. Amit meglepetten tapasztalnak, hogy a visszérműtéteket szobai fényben, műtőlámpa nélkül végezzük.

1. ábra.
Duplex ultrahang vizsgálat.

3. Ultrahang használat

Mivel a műtét ultrahang irányítással történik, érthető, hogy a műtét előtt, az adott beteg visszereinek ultrahang képével tisztában kell lennünk. Magyarországon már önmagában ez az igény, egy új szemlélet bevezetését jelentette.
A ?80-as években egészítette ki az egyszerű fizikális vizsgálatot a kézi Doppler-készülékkel végzett véráramlás detektálás, melynek tapasztalataiból kitűnő hazai szerzők által írt könyv, ma is érvényes megállapításokat tartalmaz (6). A Doppler-vizsgálattal is sok fontos információhoz juthattunk, a fejlődést a duplex ultrahang (UH) vizsgálat jelentette, amelyik nemcsak az áramlás irányát érzékeli, hanem anatómiai képet is ad (1. ábra). A duplex UH vizsgálatot egyes országokban már a ?90-es években bevezették és a varicositas mindennapi diagnosztikájának kötelező részévé tették (7). A varicositas vizsgálatára fókuszáló első hazai közlemény 2002-ben íródott (8). Nem kívánunk itt mindenre kitérni, hiszen nemrég ezt a témát részletekbe menően tárgyaló könyv jelent meg, ezért csak néhány, áttekintésünk érdekében fontos szempontot emelünk ki (9). Az endovénás kezelésre rendszerint a saphena törzsek, a junkciók és a perforans vénák alkalmasak, ezekre koncentrál a műtét előtti, alatti és utáni vizsgálat. A v. saphena magna (VSM) és parva (VSP) törzs tágasságát több helyen is lemérjük, és nemcsak a standardnak tekintett SFJ alatti 3 cm-es távolságban és a comb közepén talált értékeket vesszük figyelembe. Fontos a körülírt tágulatok megkeresése, különösen a saccularisaké, amelyekben a felvezetés közben a kezelő szál el tud akadni. Keressük a korábbi sérülés vagy spontán phlebitis következtében kialakult elzáródásokat és a jelentős meg - töretéseket. Korábbi műtét után, a megmaradt, elégtelen saphena részekre figyelünk. A saphena törzs normális mérete, vagy enyhe tágulata esetén megjelöljük a refluxos szakaszokat. A SFJ vizsgálati lelete, különösen recidiv varicositas esetén különbözik a szokásos anatómiai képtől, a kiújulás során kialakult új helyzet rögzítése szükséges. VSP vizsgálata alkalmával a jelentős variációt mutató junkció pontos helyzetére vagyunk kíváncsiak. A VSP beömlő része vonatkozásában a proximalis ágat (esetenként Giacomini vénát) érdemes felkeresni, ugyanis ide könnyen felcsúszik a kezelő szál. A törzs tágasságát itt is elsősorban 3 cm-el a junkció alatt és a lábszár közepén mérjük. A reflux kiváltására irányuló manőverek elvégzésekor tudjuk a varicositas kialakulásáért és fennmaradásáért felelős szakaszokat beazonosítani. A reflux mértéke alapján végzendő elzárás vagy a kis mértékben refluxos szakaszok meghagyása tekintetében nem egységes az álláspont, de a publikációk többsége már a legkisebb reflux megszüntetését is indokoltnak tartja a recidivák számának csökkentése céljából (10, 11).
A vizsgálat következő célpontjai a perforáns vénák, amelyeket inkább fekvő, mint álló helyzetben keresünk fel. Ezek megtalálásában, szemben a fenti vizsgálatrésszel, nagyobb szerepe van az alkalmazott készülék minőségének. A kezelés tekintetében különböző vélemények vannak: egyértelmű az álláspont az épek értintetlenül hagyása és a jelentősen tágultak kezelése vonatkozásában, míg a közbeeső méretek vita tárgyát képezik.
Ezeken kívül a mélyvénák állapotára is kíváncsiak vagyunk, az átjárhatóságot, a refluxot és a fali elváltozásokat is keressük. A lelet ma már nem annyira a műtéti indikációt érinti, mint inkább további vizsgálatok igényét veti fel, és a várható kiújulás tekintetében ad információt. Természetesen a mélyvénák állapota nagyon fontos - itt azért került az utolsó helyre, hogy hangsúlyozzuk: a beavatkozás a felületes rendszeren történik ezért azok vizsgálata van az első helyen (12).
A varixműtét előtti ultrahang vizsgálat, az endovénás műtét bevezetése óta megváltozott, abban különbözik a hagyományos műtét előttitől, hogy itt a beteg álló helyzetben van, ma már a korábban csak érintőlegesen vizsgált felületes rendszerre koncentrál, innen gyűjt információkat, különös tekintettel az ebben kiváltható áramlások irányára és annak mértékére (13).
Az ultrahang vizsgálat jelentős előrelépést hozott a korábban alkalmazott flebográfiához és Doppler vizsgálathoz képest. Elvégzését, kedvező tapasztalataink és a külföldi tanulmányok alapján minden varicositas kezelése előtt indokoltnak tartjuk, nemcsak az endovénás beavat - kozást megelőzően.

4. Technika

Hazánkban a különböző eljárások különböző időpontokban kerültek bevezetésre, és más-más energiaforma és technika alkalmazásával, különböző módokon hatnak. Ennek pontos ismeretére, az eredményes és kockázatokat elkerülő beavatkozás elvégzéséhez a kezelőnek szüksége van. Mindegyik módszernek közös jellemzője, hogy a vénafalra igyekszik hatni, a fehérjéket denaturálja, több- kevesebb gyulladást vált ki, a rostok rövidülését idézi elő és a lument elzárja. Ugyanakkor nem cél véralvadék képzése, bár a beavatkozásokat ennek kialakulása kíséri. A módszereket két csoportba lehet sorolni az egyik a hőhatáson alapuló, a másik a hőhatás nélküli, egyéb módon ható eljárások.
A hőhatáson alapuló eszközök közé tartozik a lézer, a rádiófrekvenciás műszer, a gőz és a mikrohullámú készülék.

2. ábra.
Lézer-szál a visszérben.

4/a. Lézer

Hazánkban elsőként használt endovénás műszer, amelyet jelenleg mintegy 10-15 kolléga alkalmaz. Az első hazai műtétet Rozsos végezte, nagyobb esetszámot Bihari és Szabó Attila operált. Különböző hullámhosszúságú fényt kibocsájtó dióda lézerek vannak: nálunk a 980, a 1470 és a 1550 nm-es készülékek vannak használatban, újabban a 1940 nm-es hullámhosszt is javasolják. Ezek az energia elnyelődés tárgyában különböznek, azaz, míg a rövidebb hullámhosszúak inkább a vérben, a hosszabbak inkább a vízben nyelődnek el. A változtatható beállítások segítségével a hőhatás fokozható, ez az elért rövid és hosszútávú eredményt, valamint a szövődmények előfordulását is érinti. A kisebb energia mennyiség csak az ér belső rétegét, míg a nagyobb a teljes falvastagságot igyekszik hegesíteni. Vannak eltérések a saphena törzs egyes szakaszainak kezelési elveit illetően, továbbá a junkciók, az oldalágak és a már említett perforans vénák vonatkozásában is (14) (2. ábra).

3. ábra.
Rádiófrekvenciás katéter. A nyilak az elektromosság áramlására utalnak.

4/b. Rádiófrekvenciás módszer

A rádiófrekvenciás műszert hasonló gyakorisággal és eredményességgel használják itthon, mint a lézert. Itt a hőhatás, az elektromos áram nagyfrekvenciás változása által keletkezik (3. ábra). Az ér belső felszínén, az elektródával direkt kontaktusban lévő felületen fejti ki hatását, a szervezet egyéb területein nem okoz elváltozást, nem stimulálja az izmokat vagy az idegeket, más elektromos eszközöket nem zavar. Varix kezelési használatában hasonló elveket követ, mint az említett lézer gyakorlat (15). Itthon a módszer fő képviselői Menyhei és Sipka, míg az első beavatkozást átmeneti lelkesedés során Fürtös András végezte.

4/c.Gőz energia

Gőz készüléket hazánkban nem használunk, de annyit tudunk róla, hogy kb. 120 fokos gőzt fecskendez az ér lumenébe. Egy-egy gőz-csomag hasonló hőenergia mennyiségre állítható be, mint az említett lézer vagy a rádiófrekvenciás készülékek energia leadása. A vizsgálatok szerint az oldalágak kezelésére jobban bevált, mint a saphena törzsekére (16).

4. ábra.
A mikrohullámú készülék elektromágneses mezőt létesít.

4/d. Mikrohullámú energia

A mikrohullámú készülék elektromágneses energiával dolgozik, tehát a mágneses hullámokkal keltett energiáról van szó. Speciális készüléket igényel. Hazánkban Rozsos 2018 óta alkalmazza ezt az eljárást, Bihari és Mikola is számos kezelést végezett ezzel a műszerrel. Hatásában és eredményességében a lézer és a rádiófrekvenciás eljárás színvonalának felel meg. A gyakorlat számára szembeötlő különbség, hogy míg a rádiófrekvenciás katéter esetében csak a kezelő elektródáinál jön létre a hőhatás, addig a mikrohullámú eszköz alkalmazásakor nemcsak a kezelő vég, hanem a katéter és a kábel, teljes hosszában melegszik (4. ábra).

5. ábra.
Felhabosított sclerotizáló gyógyszer.

4/e. Hab-sclerotherápia

A nem hőhatáson alapuló eljárások közül a habszkleroterápiát kell első helyen említenünk, hiszen ezt fejlesztették ki elsőként, amikor még más endovénás varix-kezelés szóba sem jött (4). A széles nyilvánosság 1998-ban ismerte meg, bár Spanyolországon belül már korábban közlésre került. Ez az egyetlen az említett beavatkozások közül, amit nem kell műtéti körülmények között végezni, nincs szükség a kezelt terület műtéti izolálására, sem érzéstelenítésére. A sclerotizáló gyógyszer felhabosítása azért növeli a gyógyszer hatását, mert a hatóanyag nem tud a vérrel keveredni ezáltal az nem gyengíti az aktív vegyület kötődését (5. ábra). A hab-szkleroterápia elsődleges tárgya ugyanúgy egy-egy saphena törzs, mint az egyéb endovénás módszereknél, és a hatás is összemérhető az említettekkel, bár a véna tágassága határt szab eredményes alkalmazásának és az eredmények rendszerint nem annyira tartósak. Hazánkban Bihari már 1998-ban kezdte alkalmazni, itthon szűk körben terjedt el, használatát rendszeresen tartott tanfolyamokon is el lehet sajátítani. Ulcus crurisos esetekben elért jó eredményekről Rozsos nemzetközi kongresszuson is beszámolt (17).

6. ábra.
A mechanokémiai abláció elve.

4/f. Mechanokémiai abláció

A beavatkozás hasonlósága miatt itt indokolt említeni a mechano-kémiai ablációt. Nálunk ezt, eddigi ismereteink szerint csak Szabó Attila végzi. Ez némileg invazívabb, mint a hab-kezelés, de anesztéziát ez sem igényel. Ez, a véna belső rétegének mechanikus károsítását és a szkleroterápia destruktív hatását ötvözi (6. ábra). Szintén a saphena törzseken végezzük, elsősorban olyan esetekben, amikor az ennél invazívabb kezelés valamilyen okból nem jön szóba. Az ér tágassága itt is határt szab alkalmazhatóságának. Rövidtávú eredményei jók, de a hosszabb távúak már kevésbé (18). A kezelés előnye, hogy kevésbé megterhelő, mint a hővel ható módszerek, ezért idős, más betegségben is szenvedő betegek esetén, vagy anyagi korlátok miatt lehet indokolt alkalmazása.

7. ábra.
Ragasztóval elzárt Cockett-perforans véna. A színek a mélyvénákon belüli ép véráramlást mutatják.

4/g. Ragasztó

Ragasztós visszérműtéthez a mintegy fél évszázada ismert cyanoakrylat szövetragasztót alkalmazzuk. Hazánkban 2016-ban előbb Szabó, majd Bihari kezdte végezni (19). Az eredmények jók, a beavatkozás a betegek számára alig jár kellemetlenséggel. Egy-egy említésre méltó szövődmény külföldön előfordult, de hazánkban, többszáz beteg kezelése során csak minimális, múló immunreakciót észleletünk, az esetek csaknem 20%-ában. Mindkét munkacsoportnak jó tapasztalata van nemcsak a saphena törzseken, hanem a perforans vénákon történő alkalmazással is (7. ábra). Használatának határt szab a véna átmérője és a ragasztó magas költsége.

5. Az endovénás módszerek előnyei

Az endovénás varixműtét indikációs köre megegyezik a hagyományos sebészi műtét indikációs körével. Persze nem minden módszer alkalmas a varicositasok széles spektrumnak megoldásra, de az eljárások kombinációja, elsősorban a műtét és hab-sclerotherápia együttes alkalmazása már szükségtelenné teszi a hagyományos sebészi módszereket.
Az endovénás varixműtét előnyének első pillantásra az tűnik, hogy nincsenek műtéti metszések a lábon. Ez azonban a hagyományos visszérműtéti módszerek fejlődésének ismeretében már nem jelent túl nagy különbséget. A metszéseket illetően, a lágyéki feltárás ki - küszöbölése jelenti a legfontosabb fordulópontot. Ez a feltárás ugyanis, az összes lehetséges közül a leg - kellemetlenebb, hiszen érzékeny régióban van és mozgásnak, húzódásnak van kitéve. A visszérműtét kapcsán előforduló sebszövődmények többsége is itt szokott előfordulni. Műtéttechnikai hibák is itt lehetségesek, a v. femoralis téves lekötése vagy az artéria femoralis sérülése, sőt ezen nagyerek kistrippelése is előfordult már. Ultrahang használat az ilyen tévedések lehetőségét jelentősen csökkenti. Itt kell megemlítenünk a különböző okokból előforduló utóvérzés szövődményét is, amely endovénás műtét esetén alig elképzelhető. A korai varix kiújulás oka a feltárásos műtét során egy-egy ottfelejtett oldalág lehet. A hagyományos műtét utáni késői kiújulás hátterében gyakori a neovascularizáció, ami a lágyék ill. a saphena comb szakaszának helyén szokott megjelenni. Lehetséges szövődmény a műtét során alig látható nyirok - utak műtéti sérülése következtében a lymphoedema. Mindezek a szövődmények vagy egyáltalán nem (seb - gyógyulási zavar, érsérülés) vagy jelentősen kisebb arányban fordulnak elő (neovascularizáció, lymphoedema) endovénás műtét során.
A kisebb szövetsérülés és a gyorsabb műtét, szintén az endovascularis beavatkozások előnyei közé írhatók. A kisebb kockázat miatt, minden beteg azonnal vagy néhány órán belül hazaengedhető. Rozsos tapasztalatai szerint az antikoagulált betegek gyógyszerezésén nem szükséges változtatni.
Érdemes kitérni a vénás malformációk, jelen esetben a Klippel-Trénaunay syndroma különböző súlyosságú eseteire. Eddig hat alkalommal végeztünk ilyen indikációval endovénás varixműtétet és előnyösebbnek találtuk, mint a hagyományos eljárást: kisebb vérveszteség, kevesebb fájdalom, több ér kezelése együlésben és az ambuláns ellátás emelhető ki. Ezt a beavatkozást a mélyvénák részleges vagy teljes hiánya sem korlátozta (20).

6. Az endovénás módszerek hátrányai

Lényeges hátránya, hogy az állami egészségügyi ellátás még nem állt át ezekre a módszerekre, a szükséges eszközök ott nem állnak rendelkezésre és a Társadalom - biztosítás nem fizeti. A különböző számítások ellent - mondóak abban, hogy melyik az olcsóbb vagy a drágább. Az itthoni gyakorlat szerint a hagyományos műtét rendszerint nagyobb személyzetet mozgat meg, jobban felszerelt műtőben történik, súlyosabb esetekre kihasználható kórházi ágyat foglal el, ezért költségesebb. Ezt viszont a Társadalombiztosítás fedezi. Az endovénás beavatkozások általában kisebb költséggel megoldhatóak, a beteg hamarabb munkába állhat, azonban ezt a Társadalom - biztosítási nem fedezi, a betegnek saját zsebből kell fizetnie. Sok ország támogatja az újabb technikákat, akár még a kevésbé tehetősek is, mint pl. Törökország.

7. Hazai eredmények nemzetközi összehasonlításban

Mindaz, amiről ez a cikk szól, vagyis az endovénás visszérműtét itthoni bevezetése, jelentős eredmény, amelynek értékét a módszer számos pozitívuma és a nagyszámú megoperálandó beteg adja. Vajon, hogy néz ez ki nemzetközi összehasonlításban? Bár nálunk nincsenek olyan nagy kezeléssorozatok, mint több más országban, és a kezdéssel is elkéstünk, ennek ellenére több tekintetben is sikerült az élvonalba kerülnünk.
Részben saját, részben mások (F. Zernovicky, P. Dragic, T. Proebstle) műtét technikai módosításainak felhasználásával Bihari kidolgozta a lézeres crossectomia biztonságos technikáját, amellyel a korai kiújulások számát sikerült jelentősen csökkenteni (21).
Nincs túl hosszú múltja a ragasztásos technikának, ebben Szabó Attilának van nemzetközi szinten kiemelkedő esetszáma. Elsők között alkalmazta a perforans vénák elzárását. Ezzel kapcsolatban Biharinak van összehasonlító tanulmánya, amelyben ezt a módszert a lézeres perforans elzárással vetette össze. A mélyvénák közelsége ellenére thromboembolia egyetlen esetben sem következett be. A ragasztó eredménye, ugyan statisztikailag nem szignifikáns mértékben, de jobb - és elkerüli a lézeres perforans véna kezelés során jelentkező átmeneti érzészavart (22).
A legújabban bevezetett mikrohullámú készülékkel Rozsos legalább annyi tapasztalattal rendelkezik, mint a készüléket elsőként bemutató Mark Whitely. Tartja a kapcsolatot a gyártó kínai céggel, és több módosító javaslatát el is elfogadták.
A lézeres crossectomiát követően alig fordulnak elő korai kiújulások, azonban a késői recidivákkal számolni kell. Bihari felmérte azokat a tényezőket, amelyek 10 éves tapasztalatai szerint hozzájárulnak a kiújuláshoz. Mivel válogatás nélkül, az összes varixműtétre jelentkező beteget endovénásan operálta, sikerült kialakítani egy összképet a recidívához vezető okok vonatkozásban. Késői kiújuláshoz leggyakrabban a betegben található tényezők vezetnek (extrém tág, a végtag mindkét saphena törzsére kiterjedő varicositas, terhesség vállalása, nagy testsúly, szívbetegség stb.), ritkábbak a műtét technikaiak (elégtelen crossectomia, saphena comb szakasz kezelésének elhagyása stb.), és legkevésbé az alkalmazott műszer megválasztása (lézer, rádiófrekvenciás, stb.) okolható (23).

8. Oktatás, tapasztalatcsere, kongresszus

Tekintettel a fent leírtakra, vagyis arra, hogy a hagyományos sebészi beavatkozástól eltérő szemléletet és technikát alkalmazunk az endovénás varixműtét során, és arra, hogy ez néhány metodikai módosításon is átment, indokolt az ismeretek megvitatása és továbbadása. Erre először a gyártó cégek vállalkoztak, bemutatóműtétek és továbbképzések szervezésével. A külföldi kongresszusokon egyre nagyobb teret kapott ez a téma, a 2019-es, többnapos Phlebológiai Világkongresszuson már csak egyetlen előadás foglalkozott a hagyományos sebészi visszérműtéttel.
Az áttörést az ismeretek továbbadásában az jelentette, amikor mi magunk is elkezdtük ennek alkalmazását és így nemcsak a gyártó és forgalmazó cégek ismertették a műtéteket, hanem a hazai beavatkozást végzők is el tudták mondani saját tapasztalataikat. Ekkor került be ez a téma a MAÉT Vénás Fórumának és a Servier továbbképző konferenciájának programjába. Saját kétségeink és a kollégák jól irányzott kérdései segítettek a hiányosságok felismerésében. Ettől kezdve a Hazai Vénás Fórum ülésein minden alkalommal szerepelt az endovénás varixműtét valamely módszere, és annak eredményei. Az Angiológiai Napokon szintén helyet kaptak az endovénás módszereket bemutató előadások.
Az Érbetegségek folyóirat teret adott az új technikák leírásának és a fejlődés bemutatásának. A folyóirat 25 éves fennállásának tiszteletére megjelent cikkgyűjtemény, bár csak a legjobb phlebológiai közleményeket tartalmazza, kitűnően bemutatja az új eljárást és annak különböző módszereit. Ezeken kívül megjelent ismertetés a Magyar Sebészetben és az Orvosi Hetilapban is (24, 25).
Az eddigi mindhárom Another Phlebology nemzetközi kongresszus kiemelt témái között volt az endovénás varixműtét. A legjobb előadás díját is egy nem sebészi, hanem új varixműtéti módszer, az ultrahang energiával történő beavatkozás bemutatása nyerte el.
A már említett Phlebológia újabb fejezetei c. kiadványon kívül további értékes, hazai szerzők által írt könyvek is foglalkoznak a témával. Fontos megemlíteni Acsády György atlaszának 2. kiadását, amelyben Szabó Attila és Laczkó Ágnes írtak kitűnő összefoglalót (26). A Gaál Csaba szerkesztésében megjelent Ambuláns és egynapos sebészet c. könyvben Gaál Csaba és Bihari Imre írtak egy phlebológiai fejezetet, ami kitér erre a technikára (27).
Reméljük nemcsak az endovénás visszérműtét meglepően széleskörű nemzetközi elterjedtsége, hanem a hazai oktató és példamutató tevékenységnek is volt hatása arra, hogy itthon is egyre többen végzik ezt a beavatkozást. Itt, a jelen cikkben már említetteken kívül, általunk ismert, endovénás varixműtétet végző kollégákat soroljuk fel:

Dr. Csók Viktor, Dr. Dzsinich Csaba PhD, Dr. Hevér Tímea, Dr. Hollós Gábor, Dr. Járányi Zsuzsa, Dr. Kiss Attila, Dr. Krasznai Attila, Dr. Laczkó Ágnes, Dr. Mikola József, Dr. Oláh Zoltán, Dr. Olvasztó Sándor, Dr. Sándor Ferenc, Dr. Sepa György, Dr. Sipka Róbert, Dr. Skribek Levente, Dr. Szűcs István, Dr. Vadász Gergely, Dr. Vallus Gábor PhD.

Irodalom

1. Bihari I. Lézeres visszérműtéttel szerzett első tapasztalatok. Érbetegségek, 14(3), 125-129. (2007)
   
   
2. Rozsos I, Ferenczy J, Szabó Sz, és mtsai: Az endovénás lézer terápia (varicectomia) az ulcus cruris ellátásában. Sebkezelés-Sebgyógyulás 11:4-8. (2008)
   
   
3. Bihari I. Az alsó végtagi varicositás kezelése scleroterápiával és műtéttel. Kandidátusi értekezés. 1987.
   
   
4. Bihari I. Ultrahang irányított hab-szkleroterápia. Érbetegségek, 12:47-53. (2005)
   
   
5. Vizsy L, Kelemen O, Bodnár Sz, Bátorfi J. Kryovaricectomiával elért eredmnyeink. Érbetegségek, 5:69-71. (1998)
   
   
6. Fórizs Z, Hetényi A. Angiológiai Doppler-diagnosztika. Springer Hungarica, Budapest, Berlin Heidelberg, 1991
   
   
7. Schadeck, M. Duplex and phlebology. Gnocchi. Napoli, 1994.
   
   
8. Bihari I. A visszerek duplex ultrahangvizsgálata. Érbetegségek, 9:121-126. (2002)
   
   
9. Bihari I. (szerk). Phlebológia újabb fejezetei, A+B kiadó, Budapest, 2019
   
   
10. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H et al. Az alsó végtag krónikus vénabetegségeinek ultrahangvizsgálata. II. rész Anatómia. UIP konszenzus dokumentum. Érbetegségek, 16(3):85-94 (2009)
    
    
11. DeMaessener M, Pichot O, Cavezzi A et al: Duplex ultrasound examination of the veins of the lower limbs after treatment of varicose veinsUIP consensus document. ESJVS, 42(1) 89-102. (2011)
    
    
12. Bihari I. Can varicectomy be performed if deep veins are occluded? J. Dermatol. Surg. Oncol. 9: 806-7. (1990)
    
    
13. Bihari I, Puskas A, Delfrate R, Franceschi C. Varicositas ultrahangos haemodynamikai vizsgálatának manőverei. Érbetegségek 23(2):3?9. (2016)
    
    
14. Marangoni O, Longo L. Lasers in phlebology. Edizioni Goliardiche, Trieste, 2006.
    
    
15. Weiss RA, Weiss MA, Beasley KL. Sclerotherapy and vein treatment. Second ed. McGraw Hill Medical, New York St. Louisl, San Francisco, 2012.
    
    
16. den Bos, R. R., Milleret, R., Neumann, M. Proof-ofprinciple study of steam ablation as novel thermal therapy for saphenous varicose veins. J. Vasc. Surg., 2011; 53(1): 181?186.
    
    
17. Rozsos I, Vadász G: Following and comparing my endovenous techniques of curing venous ulcers. UIP World congress of phlebology, Melbourne, Australia, 2018. február 4-8.
    
    
18. NDE, S, WHPM, et al: Five-year outcomes of mechanochemical ablation of primary great saphenous vein incompetence Phlebology, 35(4) https://doi.org/ 10.1177/0268355519861464 (2019)
    
    
19. Bihari I, Szabó A, Visszérműtét ragasztással. Érbetegségek, 25:17-23 (2018)
    
    
20. Bihari I, Tasnádi G., Bihari P. Importance of Subfascial Collaterals in Deep-Vein Malformations. Dermatol. Surg. 29:146-149. (2003)
    
    
21. Bihari I, F Zernovicky, P Dragic, G Ayoub, S Bokros, P Bihari. Flush closure of the sapheno-femoral junction with laser. Journal of Theoretical and Applied Vascular Research (page 67) - JTAVR 2018;3(2) EPub Ahead of Print: Dec 02, 2019. DOI: 10.24019/jtavr.69
    
    
22. Bihari I, Bihari P, Bokros Sz, Ayoub G. Comparison of laser and glue in perforator vein treatment. Mumbai, 2020. január 16-19. Annual Conference of Venous Association of India.
    
    
23. Bihari I. Score system for recurrency probability after laser surgery for varicose veins. Another Phlebology International Congress. Budapest, 2019. Érbetegségek, 26:15. (2019)
    
    
24. Bihari I., Ayoub G, Bokros Sz, Bihari P. Visszérműtét lézerrel. Magy. Seb. 71(3) 134-141. (2018)
    
    
25. Bihari I. Megújulás az alsó végtagi varicositas műtéti kezelésében. Orv. Hetil. 159:2195-2201. (2018)
    
    
26. Szabó A, Laczkó Á. A varicositas újszerű kezelési technikái. In Acsády Gy. (szerk.): Az érbetegségek klinikai és műtéttani atlasza. Budapest, Medicina, 2017. 237-249.
    
    
27. Gaál Cs, Bihari I. A perifériás vénák sebészete. in. Ambuláns és egynapos sebészet, szerk Gaál Cs, Medicina, 2017, Budapest,243-264.

Dr. Bihari Imre és mtsai.

Érbetegségek: 2020/2. 47-53. oldal