A térdhajlati perforans véna visszeresség egy ritkán észlelhető varicositas típus, amelynek megjelenése hasonló a v. saphena parva varicositáshoz, a kezelés vonatkozásában azonban jelentős különbség van. A perforans eredetű varicositas dominánsan a lábszár felső harmadában, míg a parva eredetű varicositas a középső harmadban látható. Diagnosztikájában az ultrahang vizsgálat a leghasznosabb, amely a fascia kettőzeten kívül futó, a v. popliteába rendszerint lateral felől ömlő, tágult, refluxos eret talál. Felmerül, hogy a térdhajlati perforans véna az egyedfejlődés korábbi stádiumában még szerepet játszó marginalis véna része lehetett. Kezelésére az endovascularis módszerek ajánlhatók. Invazív beavatkozás során tekintettel kell lennünk a térdhajlatban, viszonylag szűk helyen futó fontos képletekre.

Érbetegségek: 2018/3. 71 - 74. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, perforans véna, kezelés

Bevezetés

A térdhajlati perforans véna egy ritkán észlelhető varicositas forrás, amelyet először 1965-ben Harold Dodd írt le (1). Mint a vénás rendszerben általában, úgy itt is jelentős variabilitás áll fenn, de az alábbi törvényszerűségek többékevésbé mégis érvényesek. A megjelenés hasonlósága miatt könnyen v. saphena parva varicositásnak véleményezzük, a kezelés vonatkozásában azonban jelentős különbség van. A problémát tovább bonyolítja, hogy a térdhajlati perforans véna eredetű varicositas átkötések útján csatlakozhat a v. saphena magna vagy parva rendszeréhez, ami nehezíti az azonosítást. A pontos elkülönítésben korábban a flebográfia (1. ábra), újabban az ultrahang vizsgálat (UH) van segítségünkre (2. ábra).

1. ábra.
Térdhajlati perforans véna flebográfiás képe. Jól látható a tágult, kanyargós, fascia kettőzeten kívül, ferdén futó, v. popliteába direkt ömlő varix.

2. ábra.
Térdhajlati, haránt irányú ultrahang kép, melyen a perforans véna és a felületes varicosus véna látható. (Perf ? a ferdén mélybe futó, tágult, refluxos perforans vénát jelöli).

Anatómia

Térdhajlati perforans véna elégtelenség esetén, leggyakrabban a térdhajlatban és a lábszár felső harmadában tágult, kanyargós vénákat látunk (3. ábra). Ezek a perforans eredetű varixok öblösek, kanyargósak, vékony falúak és egyenetlenek. Az alapos vizsgálat fedi fel, hogy a v. saphena parva helyett egy szokatlan véna lefutással állunk szembe. Parva varicositas esetén ugyanis a tágult, kanyargós varicosus ér vagy erek a lábszár középső, ritkábban az alsó harmadban és a külboka körül jelentkeznek. Mivel v. saphena parva varicositas esetén az értörzs a lábszár felső harmadában fascia kettőzetben fut, ezért nem vagy csak kevésbé tágul ki, majd ömlik be a v. popliteába (4. ábra) (2).

Ultrahang vizsgálat

Az ultrahang vizsgálat során először a v. saphena parvát keressük fel, amelyik nem tágult, benne az áramlás nehezen provokálható, beömlése a v. popliteába tágulat és reflux nélküli, jól azonosítható. Ezután a varicosus tágulatot követjük, - leggyakrabban a v. poplitea vonalától lateralisan, az izom fascia fölött futó, a normálisnál nagyobb átmérőjű, vékony falú, kanyargós eret találunk. Ez a szokatlan ér a saphena parvától lateralisan fúródik a mélybe, és mind a sagittalis, mind a horizontális, valamint a frontalis sikhoz képest is ferdén halad (2. ábra). Gyakran hurkot, aneurysmatikus tágulatot vagy S alakú görbületet képez, benne jelentős reflux provokálható. A perforans beömlés helye a parva beszájadzás fölött 1-2 cm-el, ritkán ennél proximálisabban, lateral felöl helyezkedik el.
Előfordulnak a fent leírttól eltérő, a középvonalban, vagy attól medialisan beömlő, térdhajlati perforans vénák is, de ezek még ritkábbak (4. ábra) (2).

3. ábra.
Térdhajlati perforans véna, amely fölött kiöblösödés látható, ide csatlakoznak a varicosus vénák.

4. ábra.
Perforans vénák a végtag hajlító oldalán. A 3-as, 4-es és 11-es számmal jelölt perforansok vannak a térd - hajlati régióban. Az 5-ös a v. saphena parva beömlést jelöli. A 4-es, a leggyakoribb perforans varix forrás, a térdhajlati régióban (2).

Fejlődéstan

A magzati élet 15. és 25. hete között fejlődnek ki az artériákat kísérő mélyvénák, addig főleg a végtag lateralis oldalán elhelyezkedő, un. marginális vénák szolgálják a végtag vénás vérének elvezetését (3, 4). Bár egyértelmű bizonyítékokkal nem rendelkezünk, de érdemes elgondolkozni azon, hogy az alsó végtagi vénák fejlődése során lehet egy olyan ébrényi állapot, amelyikben az anatómiai részben leírt elhelyezkedésű perforans véna beömlésnek még fontos szerepe lehetett. A megszületésig tehát bőven van idő a normál anatómiai, fejlődéstanilag újabb keletű véna törzs és hálózat kifejlődésére és a v. marginalis felszívódására. Egyes véna fejlődési zavarokban ez a magzati ér megmarad (5. ábra). Az itt elhelyezkedő, mélybe irányuló összekötő ér, csak egy lesz a végtag csaknem száz perforans vénája közül (4. ábra). Egyelőre ismeretlen okok miatt ez a perforans véna, egyes esetekben kitágul, és egy ritka varicositas típus, az un térdhajlati perforans varicositas forrása lesz.

5. ábra.
Persistáló marginális véna típusok. Az ébrényi korból kisebb-nagyobb részleteiben megmaradó marginális véna több összeköttetésen keresztül csatlakozhat a mélyvéna rendszerhez. Lefutása alapján úgy tűnik, teljes felszívódás esetén is egyik lehetséges maradványa a térdhajlati perforans véna (MV ? marginális véna, vsm ? v. saphena magna, vsam ? v. saphena magna anterior medialis, vsal ? v. saphena magna anterior lateralis) (3).

Előfordulás

Az irodalmi adatok szerint a varicositasok kb. 3-4%-ában fordul elő térdhajlati perforans véna elégtelenség, mint varicositas forrás (5). Saját 24 esetünk közül 5-ben (20,8%) parva műtét utáni kiújulásként jelentkezett a térdhajlati perforans elégtelenség. Hasonló gyakoriságban (23%) észlelte D. Créton parva műtétet követő recidiva forrásként a térdhajlati perforans vénát (6). Arra a kérdésre, hogy ez a perforans elégtelenség már a műtét előtt is fennállt, vagy azt követően alakult ki, De Palma és mtsai válaszolnak, akik hasonló, műtét előtti gyakoriságot találtak (7).
Megemlítendő, hogy voltak egyszerre mindkét lábon, szimmetrikusan előforduló térdhajlati perforans eseteink is (6. ábra).
Saját anyagunkban más perforans elégtelenséggel, vagy bármelyik junkció insufficianciájával szövődött térdhajlati perforans varicositast nem észleltünk, ill. ilyen dokumentációnk nincs.

6. ábra.
Térdhajlati perforans véna varicositas mindkét alsó végtagon.

Kezelés

Jelenleg a térdhajlati perforans véna kezelésére első - sorban lézeres műtétet végzünk. Míg a Cockett perforansok esetében linearis szálat alkalmazunk, és a szál csúcsát az izom fascia szintjéig vezetjük, addig a térdhajlati perforans esetében radial szállal végezzük az elzárást és a fascia szintje alá, a mélyvénát legfeljebb 0,5cm-ig megközelítve kezdjük az energia leadását. A műtét során kb. 4°C-ra hűtött lokál anaesztetikumot adunk, a szokásos, mintegy 5ml/cm mennyiségnél 2x nagyobb dózisban. A szál hosszabb bevezetése, a perforans véna kanyargóssága miatt nem minden esetben lehetséges. A lézeres elzárás, eseteinkben megfelelőnek bizo - nyult (7/a-b-c. ábra). Minden betegnél LMWH profilaxist alkalmazunk, tromboembóliás szövődményünk nem volt.
Amennyiben a perforans véna nem túl tág, - a 3mm-t nem haladja meg, akkor sclerotherapia vagy hab-sclerotherapia alkalmazása is megfelelő lehet.
Hagyományos sebészi műtét is végezhető, bár ez jelentős feltárást igényel, ami utófájdalmakat és az idegek esetleges vongálódása, vagy sérülése miatt, egyéb kellemetlenségeket is okozhat.
Az endoscopos perforans megszakítás nem alkalmas módszer a térdhajlati perforansok kezelésére (8).

7. a-b-c. ábra.
Jellegzetes térdhajlati perforans varicositas, (a) műtét előtt, (b) bejelölve és (c) félévvel a lézeres műtét után. A bejelölésen, a térdhajlat fölötti kör mutatja a perforans véna helyét. A lábszár felső harmadában jól látható a jelentős tágulat és a korábbi műtét hege.

Szövődmény lehetőségek

Azért szentelünk egy külön bekezdést az esetleges szövődményeknek, mert a térdhajlatban több fontos képlet helyezkedik el, amelyek miatt a fokozott óvatosság indokolt. A perforans véna lefutásának esetlegessége miatt, ennek a régiónak a műtéte nagyobb felkészültséget igényel, mint pl. a SFJ ellátása. Tipikus, a középvonaltól lateralis perforans lefutás esetén, elsősorban a n. peroneus, ritkán a n. tibialis sérülése fenyeget.

Megbeszélés

A térdhajlati perforans elégtelenség eredetű varicositas a visszértágulatok ritka formája. Ismeretét azért tartottuk fontosnak, mert könnyen összetéveszthető a parva varicositassal. Az irodalmi adatok alapján feltételezzük, hogy a kiújult térdhajlati perforans varicositasok inkább az elégtelen kivizsgálás, mint a varicositas progressziójának számlájára írhatók. Fontos tehát az alapos UH vizsgálat és a leletnek megfelelő ellátás. Korábban flebográfiát végeztünk, de ma már kíméletessége és non-invazivitása miatt helyesebbnek tartjuk az UH vizsgálatot. Saját eseteinkben minden alkalommal műtéti megoldás mellett döntöttünk. Jelen tapasztalataink alapján a lézeres perforans elzárást tartjuk célravezetőnek. Esetenként a sclerotherapia is szóba jön. Betegeinknek az elváltozás elsősorban esztétikai panaszt okozott.

Következtetés

A térdhajlati perforans véna jelentőségét elsősorban az adja, hogy a v. saphena parva varicositassal könnyen összetéveszthető, viszont más megoldást igényel. A térdhajlatban és környezetében sérülékeny képletek (ideg törzsek, artéria) futnak, ezért az előzetes alapos tájékozódásnak kiemelkedő szerepe van.

Irodalom

1. Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein. Br J Surg, 52:350?354 (1965)
   
   
2. Blanchemaison Ph, Camponovo J, Greney Ph: Atlas of anatomy of the superficial veins of the lower limbs. Vol. 3. Servier Benelux S.A., Bruxelles,
   
   
3. Loose DA, Weber J: Angeborene gefässmisbildungen. Verlag Nordlanddruck, Lüneburg, 1997
   
   
4. Tasnádi G: Csecsemő és gyermekkori venadysplasiák klinkai vizsgálata. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1977
   
   
5. Delis KT, Knaggs AL, Hobbs JT et al: The nonsaphenous vein of the popliteal fossa: Prevalence, patterns of reflux, hemodynamic quantification, and clinical significance. J Vasc Surg, 44:611-619 (2006)
   
   
6. Creton D: 125 reinterventions for recurrent popliteal varicose veins after excision of the short saphenous vein. Anatomical and physiological hypotheses of the mechanism of recurrence. J Mal Vasc 24(1):30-36 (1999)
   
   
7. De Palma M, Carndina S, Mazza P és mtsai: Perforator of the popliteal fossa and short saphenous vein insufficiency. Phlebology, 20:170-174 (2005)
   
   
8. Gloviczki P, Bergan JJ: Atlas of endoscopic perforator vein surgery. Springer, London, 1998.

Dr. Bihari Imre, Dr. Tasnádi Géza, Dr. Ayoub George, Dr. Bihari Péter

Érbetegségek: 2018/3. 71-74. oldal