¹ Medizinische Universität - Varna, Universitätskrankenhaus - Varna, ² privates Medizinisches Zentrum "Oxycom" - Burgas und Cityklinik - Varna ³ privates Medizinisches Zentrum "Panazeja" - Sofia, ⁴ Privatkrankenhaus MBAL"Ivan Rilski" - Stara Zagora

A törzsvaricositas endovénás lézer műtéti megoldását (EVLT) Bulgáriában 2007 januárjában vezették be. Az eljárást először Várnában, majd további 5 nagyobb városban alkalmazták. Az 1470 nm-es lézer készülék és a radiális szál 2009 márciusában, ugyancsak először Várnában került bevezetésre. Ezeket az eszközöket Szófiában csak fél évvel később kezdték használni. Jelenleg 5 db 980 nm-es lézer készüléket, egyszerű szállal és 2 db 1470 nm-eset, radial szállal használnak. Az eltelt 6 évben (2007. 01. 22.- 2013. 01. 22.) több, mint 1000 beteget operáltak. Minden esetben 4°C-ra lehűtött tumescens anaesthesiát használtak, majd a műtét után II-es kompresszió fokozatú harisnyát alkalmaztak. Az alábbiakban ezen aneszteziológiai eljárás előnyeit és hátrányait taglalják, nevezetesen azt, hogy ennek kapcsán a betegek életminősége és munkaképessége változatlan maradt, továbbá rendkívül kevés komplikációt tapasztaltak. Általános következtetésük az, hogy a hűtött tumescens oldat a megfelelő választás az EVLT elvégzéséhez.

Érbetegségek: 2013/3. 61-66. oldal

KULCSSZAVAK

tumescens anaesthesia, varicositas, lézeres visszérműtét, eredmények, szövődmények.

Bevezetés

Hach "Venenchirurgie" c. könyvében adott meg - határozás szerint, a tumescens anaesthesia, a localanaesthesiának azon formája, amelyben a beadott nagy subcutan folyadék tartalom, az adrenalin helyi vérkeringést csökkentő hatásának segítségével, a szövetben időzik (5).
A tumescens anaesthesiát a Kaliforniai Egyetemi Klinikán dolgozó dermalológus és farmakológus Jeffrey A. Klein vezette be (7). A "tumescere" szó a szövetek orvosi folyadék általi felduzzasztását jelenti. Sattler és mtsai 11 évvel később ezt az eljárást Németországban a primaer varicositás kezelése során ismertették (16, 17). Proebstle és mtsai 2002-ben endovénás lézer-műtéthez alkalmazták (13-15). Ezen eljárás során, a kezelt véna körül, hideg, vizes, híg gyógyszer oldat burkot hozunk létre, amely a véna körüli szövetek hőmérsékletének, lézer kezelés közbeni emelkedését jelentősen csökkenti (9,10,17). Továbbá a véna célzott körülfecskendezése, annak átmérőjét csökkenti, ezáltal a kezelés hatását fokozza (9).
Sattler szerint a tumescens anesthetikus oldat összetétele a következő (16):

• Lidocain 1 % (Xylonest) 50,00 ml
• Epinephrin 1:10000 (Tonogen) 1,00 ml
• 8,4 % Natrium bicarbonicum 6,00 ml
• Izotoniás konyhasóoldat (0,9 %) 1000,00 ml

Hach könyvében az eljárás előnyei és hátrányai is fel vannak sorolva (5).

Előnyök:

• Nagy területet képes teljesen anaesthetizálni,
• Kevesebb vérzés, - kevesebb haematoma,
• A haematomák jobb felszívódása,
• A lokálanaesthesia hatás elhúzódó,
• A beteg önálló mozgása a műtét során is lehetséges,
• Azonnali műtét utáni mobilizáció.

Hátrányok:

• Nedves műtéti terület,
• Az infiltráció időigényes,
• Éber állapot, ezért, ha nem adunk nyugtatót,a beteg izgatott,
• A vérzésforrás nehezebben lokalizálható.

Elképzelhető, hogy bizonyos esetekben a tumescens anaesthesia káros lehet a beteg számára, pl. túladagolás a szervezet folyadék túlterheléséhez, vagy intoxikációjához vezet. Nagyon ritkán methaemoglobin képződés lehetősége fordulhat elő, amikor antidotumként C vita - mint kell adni.
Milyen phlebológiai beavatkozásoknál alkalmazzon a sebész tumescens anaesthesiát? A következő fel sorlás az ismert minimál invazív eljárásokat tartalmazza (1. táblázat)

1.Táblázat.
Tumescens anaesthesiára alkalmas minimál invazív eljárások.

Minden termikus eljárás, kivétel nélkül kitűnően alkalmas a tumescens anaesthesia használatára. Az említettek közül, egy, nem termikus eljárás esetében kérdéses lehet az alkalmazás, nevezetesen a katéteres hab-scleroterápia során. Véleményünk szerint a beadott anyag a katéter körül jobban érintkezik a véna fallal, ezért ezt az eljárást mi minden esetben alkalmazzuk. A Várady által bevezetett horog és spatula kombinációs varix eltávolítási módszer eredetileg 0,25 %-os Lidocain (Xylocain) alkalmazásával történt.
A lézer abláció bevezetése óta a Várady-féle mini- phlebectomiát mi ezzel egy ülésben végezzük, ennek alapján kijelenthetjük, hogy a tumescens anaesthesia kitűnően kombinálható a Várady-eljárással.
A tumescens oldat lézer-műtét során történő beadása UH kontroll mellett történik, melynek során a lézer szál csúcsának helyzetét is ellenőrizzük. A betegek az érzéstelenítő hatást jónak írják le (10).
Tumescens anaesthesiát 2007 óta alkalmazunk. A beadást tumescens-pumpa segíti. Az oldatot, 2008 óta 4 °C körüli hőmérsékletre hűtjük. A beadás során létrejövő duzzadás kellemetlenségeit ez csökkenti. A következő összetételű tumescens oldatot alkalmazzuk, amellyel kellemetlen mellékhatást mindeddig nem figyeltünk meg:

• 0,9% NaCl – 500 ml
• 1% Lidocain – 30 ml
• 8,4 % Natrium bicarbonicum - 5 ml
• Adrenalin, 0,001 - 0,25 ml

Jóllehet gyakorlatunkban allergiás reakció nem fordult elő, felmerülhet a beavatkozást megelőzően, scarificatios próba szükségessége.

2.Táblázat.
2011-ben, 980 nm-es és 1470 nm-es lézer készülékkel kezelt betegeink adatai.

3.Táblázat.
A 2011-ben kezelt betegek, krónikus vénás elégtelenség CEAP klasszifikáció szerinti megoszlása.

4.Táblázat.
A 980 nm-es és a 1470 nmes hullámhosszú lézerrel kezelt betegek fájdalom értékelése.

Anyag és módszer

Mint már említettük tumescens anaesthesiát 2007 óta minden lézer-műtét során alkalmazunk, - több mint 1000 beteg kezelése során szereztünk tapasztalatot. A két csoport lényegesen csak a beadott oldat mennyiségében és a beadás időtartamában különbözik: a 1470-es csoport kevesebb oldatot igényelt, ezért a kezelés teljes időtartama lerövidült. Ez azt bizonyítja, hogy a 1470-es hullámhossz kíméletesebb, mint a 980-as (1,2,3,6).
A két csoport az utolsó pontban, - a pótlólagos anaest heticum beadás szükségességében is különbözik. Alkalmanként egy-egy helyen a nem megfelelő oldat eloszlás miatti fájdalom célzott, utólagos injekciókkal kitűnően megoldható volt (9).

Eredmények

Minden operált betegünket megkérdeztük hogyan ítéli meg, mennyire elégedett az alkalmazott érzéstelenítési módszerrel. Erre egy 10-es skálán történő jelölést alkalmaztunk. Az eredmény szerint a betegek elégedet - tebbek a 1470 nm-es hullámhosszal és radiál szállal végzett műtét anaesthesiájával, mint a másik módszerrel. Ez abból is adódhat, hogy ebben a csoportban a tumescens oldat összmennyisége kevesebb, tehát a szövetek feszülése is kisebb lehetett.
Mellékhatások. A következő táblázat (5. táblázat) a tumescens anaesthesia során tapasztalt mellékhatásokat mutatja be. Ezek a mellékhatások kizárólag a 980 nm-es készülék és egyszerű-szál alkalmazása esetén fordultak elő.

1.ábra.
Bal oldali kép: V. saphena magna keresztmetszeti UH képe, közepében a bevezetett fényvezető szál jól látható. Fölötte és alatta a v. saphena magnát körül vevő fasciát látszanak. Jobb oldali kép: a beadott tumescens anaesthesia után a vsm összezsugodorodott, körülötte a folyadékkal kitöltött folyadék köpeny látható.

2.ábra.
A tumescens pumpa és annak pedálja.

3.ábra.
Varicosus alsó végtag bejelölés után, műtét előtt.

Megbeszélés

Véleményünk szerint a tumescens anesthesiának jelentős előnyei vannak az anaesthesia egyéb formáival összevetve.
Kiemelendő, hogy a beadott oldat a bőrt és a kezelendő eret egymástól jelentősen eltávolítja, így azt a lézer hőhatásától megkíméli. Hasonlóan a mélyebben fekvő izmokat és fasciákat, és a véna törzsek mentén futó idegeket, (n. saphenus, n. suralis) is megóvja. Továbbá az infiltráció körül öleli a vénát, komprimálja, így javítja a szonda és a véna fal endothel rétegének kontaktusát. Az oldat előzetes lehűtése segít a nyirokutak és a kezelt véna meg - óvásában. Az andrenalinnal történő kombináció néhány órával megnyújtja az anaesthetikus hatást. Lényeges, hogy az infekció kockázata minimális.

5. Táblázat.
A tumescens anaesthesia mellékhatásai eseteinkben.

4.ábra.
Dupla vsm, amelyet két szondával operálunk. Tumescens anaesthesiát alkalmazunk.

5.ábra.
A bal lábat egy évvel korábban hagyományosan strippinggel és 48 metszésből elvégzett phlebectomiával operálták. A jobb lábon egyetlen punkciót ejtettünk, a boka tájon, tumescens anaesthesiát alkalmaztunk. A jobb combon látható duzzadt, sápadt terület a tumescens anaesthesia és a benne lévő adrenalin vasoconstrictiv hatásának következménye.

6.ábra.
A tumescens anaesthesia ilyen jelentős varicositas műtéte során is megfelelő: lézer-műtéttel oldottuk meg a saphena törzset és Várady-féle phlebectomiával az oldalágakat.

7.ábra.
Ebben az esetben először a vsm mentén, majd az oldalágaknak megfelelően végeztük el a tumescens anaesthesiát. Ezt követően került sor a lézer-műtétre és a Várady-féle varicectomiára.

Fontos előny az is, hogy a tumescens anaesthesiának nincs negatív hatása a beteg munkaképességére, ezért a beteg már akár másnap folytathatja munkáját. A korábban antikoaguláns kezelésben részesített betegek probléma mentesen, a kezelés megszakítása nélkül operálhatók. Mindeddig allergiás reakciót nem tapasztaltunk, ennek ellenére a műtét előtt cutan lidocain próba elvégzése felmerül. Az infiltrációs anaesthesia nem hátráltatja a II-es erősségű kompressziós harisnya felhúzását. Meglévő pacemaker nem jelent az infiltárciós tumescens anaesthesiával szembeni kontraindikációt.
Végül ez az anaesthesia forma alkalmas az oldalágak Várady-szerinti eltávolításának érzéstelenítésére is, a beteg folyadék túlterhelése nélkül.

Irodalom

1. Angelov A, Tumescent anesthesia – method of choice of the pain relieving means at radiofrequency ablation and the laser ablation of varicose veins. Angiology & Vascular Surg 2007; 2: 38-42.
   
   
2. Angelov A, Temelkova I, Temelkov T. Endovenous Laser Treatment of Varicose Veins. Angiology&Vascular Surg 2007; 2: 51-58.
   
   
3. Angelov A, Temelkova I, Bachcarov C, Temelkov T. Indications and contraindications for the application of the laser energy at the treatment of varicose veins. Phlebology&Angiology 2008; 2: 63-66.
   
   
4. Brunning G, Rasmussen H, Wolf C, Schulz C, Kimmig W, Standl T, Moll I. Pharmakokinetik von Articain in der Tumszenzlokalanästhesie; Die Lösung der Diskussion um die Toxizität. Phlebologie 2003; 32; A28.
   
   
5. Hach W, Gruß JD, Hach-Wunderle V, Jünger M, Venenchirurgie – Lehrbuch. Schattauer, 2005, 33-36.
   
   
6. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities: A Prospective Randomised Clinical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 4: 1-6.
   
   
7. Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4; 263-7.
   
   
8. Lahl W, Hofmann B, Jelonek M, Nagel T. Endovenöse Lasertherapie der Varicose – substantielle Innovation oder teures Spielzeug? Zentralbl Chir. 2006; 131: 45-50.
   
   
9. Kügler Chr. Venenkrankheiten – Lehrbuch, ABWWissenschaftsverlag. 2011, 280-297.
   
   
10. Min R, Khilnani N, Zimmer SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14: 991-996.
    
    
11. Petkov D, Penkov P, Angelov A, Anastasova Z, Andreev A. The combination of ELVT with complementary therapeutic techniques for improving the results of the venous insufficiency treatment. Angiology&Vascular Surg 20; 1: 37-41.
    
    
12. Proebstle TM. Endovenous Laser for Saphenous Vein Ablation. In: The Vein Book, Ed: Bergan J.J, Elservier Inc, London, 2007, 267-273.
    
    
13. Proebstle TM. Endovenöse Lasertherapie (EVLT) der Vena saphena magna mit dem 940 nm Diodenlaser. Vasomed 2002; 14: 98-104.
    
    
14. Proebstle TM, Gül D, Lehr HA, Kargl A, Knop J. Infrequent early recanalization of the greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasc Surg 2003b; 38: 511-516.
    
    
15. Proebstle TM, Moehler T, Gul D, Herdemann S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg 2005;31:1678-83.
    
    
16. Sattler G, Sommer B, Hagedorn M. Die Bedeutung der Tumeszenz-Lokalanästhesie in der ambulanten Varizenchirurgie. Phlebol 1998; 27; 117-21.
    
    
17. Simmet S, Min R. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model. J Vasc Radiol 2003; 14: 911-915.
    
    
18. Sommer B, Sattler G. Tumeszenzlokalanästhesie. Weiterentwicklung der Lokalanästhesieverfahren für die operative Dermatologie. Hautarzt 1998; 49; 351-60.

Dr. Angel Angelov

Medizinische Universität - Varna, Universitätskrankenhaus - Varna
e-mail: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2013/3. 61-66. oldal