Írta: DR. BIHARI IMRE

Összefoglalás

Az alsó végtagi varicositas spontán rupturájából származó vérzés, az alapbetegség ritka szövődménye. Előfordulása jelentős ijedséget okoz a betegben és környezetében egyaránt. Eseteinkben a vérzés leggyakoribb forrása a boka-lábszár tájon, krónikus vénás elégtelenség talaján előforduló venula tágulat volt. Ritkábban proximálisabb vénából, máskor vastagabb érből vagy fekélyből származott a vérzés. Az acut vérzéscsillapítás után, az ismétlődés megelőzésére elsősorban scleroterápia, későbbiekben tartósan rugalmas kompresszió és műtét javasolt.

Érbetegségek: 2013/1. 9-12. oldal

KULCSSZAVAK

vérzés, varicositas, sclerotherápia, chronikus vénás elégtelenség

Bevezetés

A nem traumás eredetű, tehát spontán varix ruptura és az ebből adódó profúz vérzés, az alsó végtagi varicositas ill. krónikus vénás elégtelenség (KVE) ritka szövődménye. A ritkaság persze relatív, hiszen Labas és mtsa négy év alatt, az eddigi közléseket messze meghaladóan sok, összesen 124 esetet kezeltek (1).
A vérzés mindig aggodalmat, a nagy mennyiségű vérvesztés, a közvetlen életveszély miatt, mindenkiben halálfélelmet kelt. A tragikus esemény alkalmanként megállíthatatlannak tűnik. Máskor a vér vízbe kerül, ahol felhígul és hihetetlen mértékű vérveszteségnek tűnik, ezek tovább növelik a riadalmat. Ennek az aggodalmat keltő, nagy ijedelemnek is köszönhető, hogy kivételes ritkaság az elvérzés (2,3,4). Természetesen az egyedül élő emberek veszélyeztetettebbek (13).
A betegek számára nehezen feldolgozható pszichés élmény, amelynek fenyegetése még a kisebb visszeresség esetén is szorongást okoz. Annak ellenére, hogy sok beteget foglalkoztat ez a probléma és gyakori kérdés a konzultációk során, e tekintetben a szakirodalom meglehetősen szűkös.
Az átnézett phlebológiai témájú szakkönyvek alig egy negyede foglalkozik érdemben vele, vagy említi egyáltalán ezt a veszélyt (6-13). Inkább az egyszerzős, vagy domináns szerzős munkák, kevésbé a fejezetenként szerkesztett könyvek tárgyalják. A cikkek elsősorban a fatális kimenetelű eseteket dolgozzák fel (2,3,4).
Gyakorlatunkban évente néhány beteg számol be ilyen rémisztő eseményről. Az irodalmi adatok és az évtizedek során összegyűlt tapasztalat segítettek bizonyos törvényszerűségek megfogalmazásában.

Beteganyag

Saját 5 éves anyagunkból 16 varix rupturás esetet sikerült összegyűjtenünk, ebből 12 nő, a többi férfi volt. Életkoruk 59-85 év, átlag 71,5 év. Minden esetben krónikus vénás elégtelenség állt fenn (C3-C6). Négy betegnél nyílt fekély volt. A fekélyes esetekben a fekély belsejében, a seb alapon lévő vastagabb ér (v. saphena magna vagy hátsó ága, perforans) kezdett vérezni. Fekély esetén gyakori, hogy kötéscsere alkalmával többkevesebb vérzés jelentkezik. Nem ezekkel foglalkozunk, ide csak azokat az eseteket soroltuk, amelyekben spontán, váratlanul, minden trauma, vagy nyilvánvaló ok nélkül indult meg a vérzés.
A fekély nélküli esetekben a vérzés forrása többnyire nem vastag ér, hanem felületes intracutan vagy reticularis varix volt. Ilyen kis vérző venula a 12 esetből 11-ben a lábszár (1-2. ábra) vagy boka tájon (3. ábra) volt, egy esetben a comb középső harmadában. A vérzés forrásaként megjelölt, vizsgálatunkkor már pörkkel fedett ér, az irha felső rétegében vagy abból kiemelkedően helyezkedett el, fala vékony volt. Átmérője 10 esetben 1 mm körüli, tehát nem jelentős tágulat volt ezeknek a profúz vérvesztéseknek a forrása (1. ábra).
Jellemző volt a fájdalmatlanság és a figyelmeztető jel hiánya. A vér melegségének érzését, mint a vérzésre felhívó jelet 9 beteg említette. A többiek a vér piros színére figyeltek fel és keresték ennek forrását. Volt, aki a cipőjében tocsogó folyadékot érzett. A vérzés 11 betegnél ismétlődött, volt akinél többször is (max. 5x) (3. ábra). Érdemes megemlíteni, hogy 6 esetben fürdés közben, vagy azt követően, kétszer éjszakai ágynyugalom során keletkezett a vérzés.
Eseteink közül csak két ulcusos volt feltűnően kövér (BMI>35). Egy idős hölgy kardiális dekompenzációban szenvedett, de további 2-nek is volt kezelt szívbetegsége. A kardialis dekompenzáció nyilván fokozza az alsó végtagi vénás nyomást.

Módszerek

A vérzés acut ellátását illetően személyes tapasztalatunk csak évtizedekkel korábbról van, amikor mentőtisztként kellett egy adiposus férfi ulcus crurisának vérzését elállítani. A beteg lefektetése és a láb megemelése nem bizonyult elegendőnek. A felhelyezett nyomókötés állította el a vérzést. Az itt feldolgozott betegek az acut esemény után 1-3 héttel jelentkeztek. Többen az ijedtség, a szörnyű élmények nyo - masztó hatása után csak félve engedték a kötés eltávolítását. A vérzés forrását jelentő eret minden esetben, a szokott módon sclerotizáltuk. A magas vénás nyomás miatt kicsit töményebb oldatot és az ér mentén, a feltétlen szükségesnél több helyre adtunk injekciót. Az érintett éren 1%-os Aethoxysklerolt, a proximálisabbaknál töményebbet (2%), ill. habot használtunk, a korábban már leírt módon (1,8,9,13). A vérző és veszélyeztetett erek végig kezelése 3-4 alkalmat igényelt.
Minden esetben legalább 3 hónapig viseltettünk rugalmas pólyát, majd a kevésbé súlyos KVE esetekben harisnyára tértünk át.
A 16 beteg közül 11 általános állapota lehetővé tette volna varicectomia, mint indokolt és hosszútávú megoldás elvégzését, de erre végül csak 3 esetben került sor.

1. ábra.
Két pörkkel fedett apró venula tágulat volt a vérzés forrása.

Eredmények

A scleroterápiát követően újabb vérzés nem fordult elő, ez a palliatív terápia tehát az újabb vérzést elhárította.
A varicositasok teljes kezelése scleroterápiával egyetlen esetben sem volt elvégezhető. Későbbi időpontban további kezelést 4 beteg kért vérzéssel fenyegető újabb venula tágulat megjelenése miatt. Újabb varix ruptura nem fordult elő.
Az operált betegek állapota megnyugtatóan rendeződött. A fekélyeket a szokott módon, rugalmas pólyával végzett kompresszióval és sebellátással gyógyítottuk (8). A vérzések ebben az esetben sem ismétlődtek.

2. ábra.
Az irhából kiemelkedő, gyulladásos udvarral körülvett, pörkkel fedett tágult varixból származott a vérzés.

Megbeszélés

A betegek áttekintése során megállapítottuk, hogy elsősorban az időseket fenyegeti a spontán vérzés veszélye, a nőket gyakrabban, mint a férfiakat. Ami a korábbi leírásokhoz képest újdonság lehet, az a már említett, vékony, ártalmatlannak tűnő, gyakran a corona phlebectatica paraplantarisnak megfelelő vékony falú, livid, az irha felületes rétegében lévő, abból kidomborodó 1 mm körüli tágasságú venulák szerepe. Ezt a megállapítást azért érdemes más kollégákban is tudatosítani, mivel ezeket az ereket ártatlan, csak esztétikai jelentőségű varicositásnak tartják. Ezzel szemben esetenként súlyos, transzfúziót igénylő, fatális kimenettel fenyegető vérzést okoznak (2,3,4, 5, 9). A lábszáron is előfordulnak vékony falú, gyakran a perforans vénák fölött lévő un. blow out vénák, amelyek szintén rupturálhatnak (9). Tapasztalatunk szerint az ép irhával fedett, jelentősen kitágult erek a kisebb traumák során nagy méretű haematomát okoznak ugyan, de spontán nem repednek meg és külső vérzés forrást ritkán jelentenek. A vérzés megindulásában haematológiai rendellenességeknek kisebb a jelentősége (5, 6).

3. ábra.
Primaer varicositas talaján kialakult krónikus vénás elégtelenség. A belboka 3 előboltosuló venula tágulat képezte az ismétlődő vérzések forrását.

A vérzés másik forrása anyagunkban a lábszárfekélyben elhelyezkedő, vastag varix volt. E vénák sem élvezik az irha réteg védelmét és faluk, a fekélyben lévő fertőzés következtében meggyengül. A kötéscsere során számítunk több-kevesebb vérzésre, de eseteinkben nem erről, hanem spontán vérzésről volt szó. Ezek az erek kielégítő szorosságú kompressziós pólya alatt nem kezdenek vérezni. A hozzánk érkezett betegek megfelelő kompressziós kezelést nem kaptak, ennek is szerepe lehetett a vérzés fellépésében.
Tudatosítanunk kell azt a fontos tényt, hogy akinél egyszer már varix vérzés előfordult, annál a vérzés ismétlődhet, ezért megfelelő kezeléssel, másodlagos profilaxisként, az újabb eseményt meg kell előznünk (5).
Kiemelendő a vérzés kiváltásában a fürdéssel való kapcsolat. Betegeink több mint harmada, 6-an jelezték, hogy fürdés kapcsán lépett fel a vérzés. Feltehetően a vékony epidermis felázása, valamint a törülközéssel kapcsolatos trauma tehetők felelőssé.
Meglepő az éjszaka, alvás közben támadt jelentős sanguináció. Erre nehéz magyarázatot találni. Két betegünk említett ilyen körülményt, amelynek során nyilván nem észlelték a vérzést, ezért nagy mennyiségű vért veszítettek, mindketten transzfúzióra szorultak.
A vérzés azonnali megállításának leginkább bevált módja a vérzés forrásának egyetlen ujjal végzett kompressziója. A gyakorlatban, főleg laikusok számára, nem mindig olyan egyszerű a vérzés megállítása, mint ahogy azt a leírások alapján remélnénk. Ehhez a vérzés forrásának megtalálása az első nehéz, de elengedhetetlen feladat. Az ujjal történő kompressziót csak egyetlen esetben, egy ismétlődő vérzésben szenvedő, tehát már rutinos betegünk alkalmazta. A vér sötét színe és a pulzáció hiánya utal a vérzés vénás eredetére. A vénás vér magasra spriccelése előfordulhat, hiszen a vérzés oka a magas vénás nyomás. Tanácsoljuk a beteg lefektetését és a láb megemelését. Ez valóban csökkenti a vénás nyomást. Az esetenként előforduló kollapszus, a fekvő testhelyzet, vagyis a vénás nyomás csökkenése révén segíti a vérvesztés mérséklését, ami már néhány beteg életét megmentette (9). Ez nem minden esetben elegendő. Amennyiben mélyvéna occlusio a nyomásemelkedés oka, vagy kövér betegnél a cava inferior kompressziója áll fenn, esetleg kardiális dekompenzáció során nagyvérköri pangás van, akkor a vérzés ettől nem áll meg. Nyomókötés felhelyezése minden esetben indokolt, hiszen lábra álláskor ismét megemelkedik a nyomás. Célszerű a fenyegetett, KVE-ben szenvedő, esetleg egy epizódon már átesett beteget az újabb vérzés veszélyéről és az azonnali veszély elhárítás módjáról felvilágosítani.
Feltétlen említést érdemel a végtag artériás vérel - látásának megszüntetését célzó, teljes körülhurkolás, a tourniquet. Ez, a témában rutinos, az eljárás veszélyeit ismerő, megfelelő eszközökkel rendelkező, ebben képzett szakember kezében eredményes lehet, azonban túlzott veszélyeket rejt, alkalmazása nem indokolt, nem javallt. A laikus, vagy megfelelő szakértelemmel nem rendelkező kolléga, részleges kompresszióval, azaz a normális vénás elfolyás nehezítésével fokozza a sérült éren keresztüli vérvesztést. Az artériás keringést megszüntető, nagy szorító erő önmagában is fájdalmas, amelyet az ischaemia tovább fokoz. A vérellátás tartós megszüntetése szövet károsodást, és további, az eredetinél nagyobb bajokat eredményez. A nem megfelelő eszközzel végzett leszorítás maradandó ér- és idegsérüléshez vezet. Ezt az eljárást tehát, ebben az indikációban senki sem tartja indokoltnak, minden szakember ellenzi (14)
Kétségtelen, hogy mire az érsebész vagy angiológus a betegekkel kapcsolatba kerül, már nem vérző, pörkkel fedett eret talál. Egyrészt a KVE rendezése vagy karbantartása, másrészt a vérző ér megbízható, tartós elzárása lesz a feladata. Az elsősegélyt követően scleroterápiát végeztünk, amely az ér okklúzióját eredményezte. A kezelés után folyamatosan rugalmas pólyával komprimáltuk a végtagot. Varicectomia elvégzése biztonságosabbá teszi a beteg állapotát. Ulcus cruris fennállásakor a fekély kimetszése is szóba jön.
A vérzés megszüntetésére korábban elterjedt a véna körülöltése. Gyakran az öltésnek megfelelően fekély képződik, ennek alkalmazása ezért kerülendő. A körülöltést követően Labas és mtsa esetenként újravérzést tapasztalt, míg sclerotherapia után a követés egy éve alatt ilyen nem fordult elő (1,5,9). Saját gyakorlatunkban is bevált a vérző venula, és az oda vezető varixok scleroterápiája. Az injekciós kezelés az ulcusra „mutató” vénán, vagy az ulcuson belül is elvégezhető.
Előnyösnek tartjuk a végtag rugalmas kompressziójának folyamatos alkalmazását. A kompresszió javítja a vénás keringési viszonyokat, ezen kívül a sérülékeny erek banális sérülései ellen védő réteget képez. Tekintettel arra, hogy a pólyázás a beteg részére egy mindennapi teendő, amelyet önmagának kell elvégeznie, fontos a beteg részletes felvilágosítása és oktatása. A kezelés aktív szakasza után rugalmas harisnya viselése javasolt.
Zárszóként annyit érdemes megjegyezni, hogy a varicositas egy békés kórállapot, előfordulási gyakoriságához képest ritkán okoz súlyos szövődményeket, amelyek közül az egyik a spontán vérzés. Ezt az életveszélyes eseményt, vagy enyhébb esetekben kellemetlen epizódot, egy időben elvégzett műtéttel, vagy aktív konzervatív kezeléssel el tudjuk kerülni. Fentiek reméljük, segítenek az esetek megítélésében, a vérzések megelőzésében és a betegek felkészítésében, ill. megnyugtatásában.

Az alábbi információkat tartjuk fontosnak:

• Rendszerint idős korban, krónikus vénás elégtelenség talaján lépnek fel a vérzések.
• Gyakran a kb. 1 mm átmérőjű, vékony falu, a bőr szintje fölé domborodó venulák véreznek.
• A vérzés forrása a combon ritka, a lábszáron előfordul, a boka tájon gyakori.
• Fekély fennállása esetén a sebben lévő véna vérzése fenyeget.
• A fürdés veszélyeztető tényező.
• A vérzés megindulásának közvetlen okára nem mindig tudunk magyarázatot adni.
• Acut ellátásban ujjal kompresszió, majd nyomókötés javasolt.
• A végtag teljes vértelenítése, az artériás keringés megszüntetése kerülendő.
• A vérzés ismétlődése várható, ennek megelőzésére kell törekedni.
• A varix vérzés ismétlődésének megelőzésére legjobban a scleroterápia vált be.

Irodalom

1. Labas P, Cambal M. Profuse bleeding in patients with chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2007;26(1): 64-6.
   
   
2. Wigle RL, Anderson GV Jr. Exsanguinating haemorrhage from peripheral varicosities. Ann Emerg Med. 1988 Jan;17(1):80-2.
   
   
3. Ampanozi G, Preiss U, Hatch GM, Zech WD, Ketterer T, Bolliger S, Thali MJ, Ruder TD. Fatal lower extremity varicose vein rupture. Leg Med (Tokyo). 2011 Mar;13(2):87-90.
   
   
4. Toit DFD, Knott-Craig C, Laker L.: Bleeding from varicose veins – still potentially fatal. South Afr Med J. 1985;67:303.
   
   
5. McCarthy WJ, Dann C, Pearce WH, Yao JS. Management of sudden profuse bleeding from varicose veins. Surgery. 1993 Feb;113(2):178-83.
   
   
6. Browse NL, Burnand K, Irvine AT, Wilson NM: Diseases of the veins. Arnold, London, Sydney, Auckland, 1999.
   
   
7. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H: Phlebology, 5. kiadás, Elsevier, Cedex, 2008.
   
   
8. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H: Phlebology, 5. kiadás, Elsevier, Cedex, 2008.
   
   
9. Hübner K: Praktischer Sklerotherapie, Viavital Verlag, Essen, 2005.
   
   
10. Puskás A: Idült vénás betegségek. Patológia, diagnózis, terápia. Scientia Kiadó, Kolozsvár, 2007.
    
    
11. Sadick N. S: Manual of Sclerotherapy. Lippincott, Philadelphia, 2000.
    
    
12. Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG és mtsai: Varicose veins, venous disorders, and lymphatic problems in the lower limbs. Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo, 1997.
    
    
13. Goldman MP, Began JJ, Guex JJ: Sclerotherapy. Mosby, Philadelphia, 2007.
    
    
14. Klenerman L: The Tourniquet Manual. Principles and Practice. Springer, London, 2003.

dr. Bihari Imre

Á+B Klinika
Budapest, Népszínház u. 46.
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2013/1. 9-12. oldal