A folyékony szklerotizáló gyógyszerrel együtt beadott levegő buborékok ötlete a múlt század közepén született meg, és azóta jól kidolgozott módszerré vált. Leg na - gyobb tapasztalat a folyadék teljes mennyiségének habbá alakításával kapcsolatban gyűlt fel. Hazánkban ez az eljárás nem terjedt el széles körben. E közlemény, a teljes habnál kevésbé erős hatású és kevésbé veszélyes változatot, a felülúszó habot mutatja be. A szerző a fecskendő ütögetésével váltja ki ezt a hab formát, amely az egyszerű folyadék szklerotizáló gyógyszernél 2-3x erősebb hatásúnak bizonyult.

Érbetegségek: 2012/4. 103-106. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, szkleroterápia, habszkleroterápia

Bevezetés

A hab-szkleroterápiának ma már komoly múltja van (1). E módszer alapját 1944-ben, az air-block technika bevezetésével Orbach vetette meg, amit sokan követtek. Az eredeti leírás szerint, az eljárás lényege, hogy néhány tized ml, maximálisan egy ülésben összesen 3 ml levegőt szívunk a fecskendőbe, amely levegőt a szklerotizáló gyógyszer beadása előtt juttatunk az érbe. Ennek segítségével az érből kinyomjuk a vért, így a vér nem köti le a gyógyszer hatását, ezáltal a hatóanyag az endothel sejteket fokozottan károsítja. Ezen kívül a légbuborék felületi feszültsége miatt nehezíti az áramlást, vagyis a gyógyszer hosszabb ideig képes a hatást egy helyben kifejteni (2,3). A 3 ml maximális levegő mennyiséget H. F. Richardson és mtsai korábbi állatkísérleteinek eredménye alapján javasolta (4). Az air-block eljárást Orbach 10 %-al eredményesebbnek tartotta, mint az egyszerű szkleroterápiát, ezzel szemben R. Stemmer, főleg nagyobb kaliberű erek esetén, egyáltalán nem tartotta hatásosnak (5). A phlebológusok többsége abbahagyta az air-block módszert, néhányan azonban, egymástól függetlenül tovább léptek, és kitalálták a felülúszó habot (1. ábra), bár követőik így is alig voltak (1). Mindez talán feledésbe is merült volna, ha J. Cabrera, egy spanyol phlebológus nem dolgozza ki saját hab eljárását (6).
Ezt szélesebb körben, az 1998-ban, Sydneyben meg - rendezett Phlebológiai Világkongresszuson ismertette először, - ahol a hallgatóság még hitetlenkedve fogadta. A Cabrera-módszer lényege, hogy a szklerotizáló oldatot teljes egészében habbá alakítja. Ennek a habnak két fontos tulajdonsága van, az egyik, hogy sokkal hatásosabb, mint az eredeti oldat volt, ezen kívül az, hogy vénán belüli áramlása UH-al jól követhető. Mindezek alapján kitűnően alkalmas az alig látható és tapintható, de a varicositas kialakulása és kezelése szempontjából kiemelkedően fontos saphena törzsek UH irányított kezelésére (7,8). Tehát ezzel a stripping-műtétnek riválisa akadt (9).
A hab izgalomba hozta a phlebológusokat, hatásossága forradalmasította a szkleroterápiát és igéretesnek tűnt a visszérműtét kiváltására (10). Világszerte többen alkalmazzák saphena stripping helyett, bár nagy kaliberű erek esetén alkalmazását két lényeges tényező korlátozza, az egyik a nagy mennyiségű hab beadása során jelentkező mellékhatások és szövődmények veszélye (11,12), a másik, a műtétet követőnél nagyobb kiújulási arány (13). Tehát elsősorban a kisebb méretű törzsvéna varicositasok kezelésére vált be, mindezek ellenére a kérdés vitatott, hiszen extrém tág varicositasok és véna malformációk esetén is sikerrel végzik (14,15,16).
Hazánkban a hab-szkleroterápiát kevesen alkalmazzák. Talán indokolt az átmenetet jelentő felülúszó hab ismertetése, hogy a módszer közelebb kerüljön a szakemberekhez. Ennek indikációja más, és veszélyei kisebbek, mint a teljes habé. Ezzel szerzett tapasztalatainkat kívánjuk ismertetni az alábbiakban.

1. ábra.
A fecskendőn belül jól látható a folyékony szklerotizáló gyógyszer és a felülúszó hab.

Beteganyag

A különböző koncentrációjú oldatok és felülúszó hab hatásosságának összehasonlítására 6 x 10 varicosus végtagot kezeltünk. A betegek kora 18 és 69 év között volt, a nemek aránya 52:8 a nők javára. Az eljárást perforans véna, 4-10 mm tágasságú reticularis és oldalág varix kezelésére használtuk. Azok a betegek akiknek flebítisze vagy krónikus vénás elégtelensége, terhessége volt, vagy hormon kezelés alatt állt, nem kerülhettek be a tanulmányba.

Módszer

Jelen cikk szerzője, a modern szkleroterápia egyik legendás alapítójának Karl Siggnek a tanítványától Bodoky főorvostól tanulhatta a felülúszó hab elkészítésének módszerét: a szklerotizáló oldat fölé néhány tized ml levegőt szívunk, majd a fecskendőt ujjunkkal megütögetjük és ezzel váltjuk ki a levegő és folyadék habbá verődését (2. ábra). Megfelelő habot kb. 5-10 ütéssel kaphatunk. Ez az eljárás a tűvel egybeépített fecskendő esetén is alkalmazható, szemben a teljes habbá alakítás módszerével, amikor csak a tű nélküli fecskendő használható.

2. ábra.
A fecskendőbe kb. egyharmad rész levegőt szívunk, majd ütögetjük, ezáltal felülúszó hab képződik.

Az így nyert, részben oldatot, részben habot (felülúszó habot) tartalmazó anyagot adjuk be a vénába. Nyilván, ha a fecskendőt tűvel fölfelé tartjuk, akkor előbb a hab, utána az oldat, míg ellenkező fecskendő tartás mellett, előbb az oldat utána a hab jut be az érbe. A hab és folyadék arányát illetően az egy harmad hab, két harmad folyadék arányt találtuk megfelelőnek. A maximálisan beadott polydocanol oldat mennyisége a gyógyszer koncentrációjától függött: 15 ml 0.5 %, 10 ml 1.0 % és 7 ml 2.0 %. A beteg ült vagy állt a kezelés alatt. A befecskendezést követően rugalmas pólyát helyeztünk fel, amelyet a beteg egy hétig állandóan viselt, majd további 2 hétig csak nappal.

1. táblázat.
A scleroterápiára jól reagáló esetek száma a koncentráció és a hab vagy folyadék használat függvényében.

Eredmények

Eredményeink az 1. táblázatban láthatók. A táblázat jól mutatja, hogy a habot is tartalmazó oldat több esetben volt hatásos, mint a csak folyadék beadása. A táblázatból kiemelendő, hogy a 2 %-os folyadék és az 1 %-os felülúszó hab volt azonos hatású, hiszen mindkét készítménynél 7-7 esetben volt eredményes a kezelés. Tehát a felülúszó hab hatása azonos a 2x töményebb folyadéknál. Az is fontos, hogy a 0,5 %-os felülúszó hab kezelés is 4 alkalommal sikeres volt, míg a folyadék csoportban csak a 4x töményebb, 2 %-os oldattal végzett kezelés volt eredményes (3.-4. ábra).

Pontos számítást itt nehéz végezni, de azt mondhatjuk, hogy a felülúszó hab 2-3x-os erővel fokozza a folyadék hatását.
További megfigyelések: a habbal kezelt esetekben a véna kemény lett és megduzzadt. Ez a jelenség az injekció beadását követő 3.-5. percben következett be. Ezt nem észleltük, ha a véna a befecskendezés során "üres" (a beteg feküdt, esetleg a lába megemelt) volt. Egy heti pólya viselés után az ér a szokott módon megkeményedett, szklerotizálódott. Az esetek felében az intravascularisan letokolódott vérrög incisios eltávolítása volt szükséges (3). A habot is kapott esetek közül kettőben az ér gyulladása túlterjedt a pólyázott szakaszon, amire bőrpír megjelenése utalt. Egy esetben jelentős pigmentáció mutatkozott. Súlyos komplikáció nem fordult elő.

Megbeszélés

Az általunk alkalmazott hab képzési módszer a Foot, Flückiger és Sigg által egymástól függetlenül leírt eljárásnak felel meg. Mások más módon állítják elő, pl. a tű nélküli fecskendő nyílásának elzárása mellett visszahúzzák a dugattyút, mikoris a dugattyú mellett kevés levegő be tud szivárogni és így habot képez. Egy további módszer, a gyógyszeroldatot tartalmazó ampullába történő visszafecskendezés, ahol az habbá verődik. Úgy is kaphatunk habot, ha az ampullából az oldatot a folyadék tetejéről úgy szívjuk ki, hogy egyszer a folyadékból, majd a levegőből szívunk. Leírtak olyan módszert is, hogy a gyógyszer felszívása után a fecskendőt lefelé tartják, majd így szívják fel a levegőt, amely az oldaton átbuborékolva habot képez (1, 14, 15).
A levegő aránya esetünkben kevesebb volt, mint a mások által említett mennyiség, akik gyakran több levegőt használtak, mint folyadékot. Az általunk alkalmazott felülúszó hab, az un. nedves hab kategóriába tartozik, ami azt jelenti, hogy sok folyadék van a buborékok között, ezért nagyító alatt vizsgálva, a buborékokat gömbszerűnek látjuk, míg száraz hab esetében ezek egymáshoz szorosan simulnak, ezért sokszögűek. Az ilyen nedves típusú hab gyorsan, néhány perc alatt folyadékká és levegővé alakul vissza (17).
A hatás erőssége nemcsak az oldat töménységétől és mennyiségétől, hanem a hab mennyiségétől és a hab buborékainak méretétől is függ. E buborékok felülúszó hab esetében elég nagyok, összevetve a teljes habbá alakítás módszerével nyerhető hab buborék méretekkel. Igyekszünk a hab buborékait többszöri ütögetéssel kisebb méretűvé alakítani, amely az anyag hatásosságát növeli (17). Fontos kitérnünk arra a ma már tévesnek bizonyult dogmára, hogy levegő, ill. légbuborék egyáltalán nem kerülhet az érrendszerbe. Ennek a régi alapelvnek ugyanis teljes mértékben ellentmond az, amit a visszerek hab kezelése során teszünk. A már említett Richardson-féle állatkísérlet alapján régen, csak 3 ml levegő beadását tartották megengedhetőnek (4). Az Európai Hab-Szkleroterápiás Konszenzus dokumentum együlésben 8 ml teljes hab beadását fogadja el (18). Bár jelen cikknek nem tárgya, de érdemes megemlíteni, hogy a CO₂ jobban oldódik a vérben, ezért ebből jelentősen több hab adható be, kevesebb rizikóval (19).
Tudva, hogy a felülúszó hab a folyadék és a teljes hab közötti átmenetet jelenti, a szklerotizálás eredményessége tekintetében is ez várható, és valóban ezt is észleltük. A táblázatból jól látható, hogy az 1 %-os habbal azonos számban volt eredményes a 2 %-os folyadék. Ezen kívül a 0,5 %-os hab négy esetben volt olyan erős, mint a nála 4x töményebb 2 %-os folyadék (1. táblázat). Az észlelt eredmény alapján azt mondhatjuk, hogy a felülúszó hab a folyadéknál kb. 2-3 szor hatásosabb. A legmeglepőbb eredmény, hogy a seprűerek kezelésére használt 0,5 %-os polydocanol felülúszó hab, a jelentősen tágabb reticularis és oldalág varixok kezelésében is hatásos tudott lenni. Annak, hogy előbb a hab vagy a folyadék kerül be a varixba nem találtuk jelentőségét, viszont a hab finomságát, vagyis a buborékok méretét fontosnak tartjuk és tartják mások is. A hab ill. felülúszó hab képzés módszereiből adódóan látjuk, hogy ezek nehezen standardizálhatók, ami különösen igaz a felülúszó habra (16, 17).
Megfigyeltük, hogy a vért tartalmazó érbe beadva a habos sclerotizáló gyógyszert, abban jól észlelhetően, tapintható alvadék alakult ki, amelynek létrejöttéhez néhány percre volt szükség, ez az idő feltehetően a beteg alvadási idejének megfelelő időtartam. Ez az éren belüli alvadék, az egy hetes pólya viselés során jelentősen regrediált. Ezek a megkeményedett szakaszok valóban szklerotizálódtak és néhány hónapos követési időnk alatt zártak maradtak, sőt egyes további oldalágakra is hatott a kezelés. Amennyiben a habos oldatot a fekvő beteg megemelt lábába adtuk (un. üres véna módszer), az ér korai megkeményedése nem jött létre, de ettől függetlenül hatásos lehetett a kezelés. Vagyis amikor vérrel telt vénába adjuk a gyógyszert, akkor azonnal információt nyerünk a kezelés hatásosságáról.
Úgy tűnik, a felülúszó hab tehát hatásosabb, mint a folyadék, de a saphena törzsek kezelésére csak ritkán, nagyon enyhe esetekben lehet alkalmas. Perforans vénák és oldalága, vagy ennél kisebb, makacs reticularis varixok kezelésére viszont jól használható. Seprű erek és pók vénák kezelése során azonban, inkább a gyógyszer hatásának csökkentésére törekszünk, a szövődmények (necrosis, pigmentáció, stb.) megelőzése céljából, tehát ilyenkor a hatást fokozó hab alkalmazása nem javasolható.
UH-ot azért nem alkalmazunk rutinszerűen, mert a felülúszó habot általában nem a saphena törzsek kezelésére használjuk, hanem a látható felületes erek, vagy a felület felöl a perforanshoz vezető ér esetében. Az UH alkalmazásának persze nincs ellenjavallata, csak ritkán indokolt.
Tudjuk, hogy a szkleroterápia során az erősebb hatás több mellékhatást vált ki. Elsősorban gyulladásra és pigmentációra kell gondolnunk. Ezeket a mellékhatásokat mi a barátságosabb hatású polidocanol alkalmazásával, vagyis a tetradecyl szulfát mellőzésével és következetes rugalmas pólya használatával igyekszünk megelőzni. Súlyos szövődmény nem fordult elő.
Felülúszó hab alkalmazását a következő esetekben javasoljuk:

• ha a korábbi folyadék befecskendezése nem hozta meg a kívánt eredményt,
• ha habot akarunk alkalmazni, de a teljes habot túl erősnek ítéljük,
• ha már a kezelés során biztosak akarunk lenni az eredményben,
• ha tűvel felszerelt fecskendőt használunk, ennek ellenére habot akarunk beadni,
• ha habot akarunk használni, de nincs megfelelő habosító eszköz pl. csap, vagy asszisztens, vagy idő,
• ha a műtét során horgolótű nem áll rendelkezésre, vagy nem akarjuk használni, akkor a kisebb varixokat ezzel a habbal megnyugtatóan eliminálhatjuk.

Irodalom

1. Wollmann J-Ch: The history of sclerosing foams. Dermatol. Surg. 30:694-703. (2004)
   
   
2. Orbach E: Sclerotherapy of varicose veins – utilization of an intravenous air block. Am. J. Surg, 66:362-6. (1944)
   
   
3. Bihari I: Visszérbetegség és kezelése. Á+B kiadó, Budapest, 2004.
   
   
4. Richardson HF, Coles BC, Hall GE: Experimental gas embolism, intravenous air embolism. Toronto Can. Med. Ass. J, 36:548-588. (1937)
   
   
5. Stemmer R: Sclerotherapy of varicose veins. Ganzoni & Cie AG, St. Gallen, 1990.
   
   
6. Cabrera J, Cabrera Garcia-Olmedo JR: Nuevo método de esclerosis en las varices troncolares. Pathol. Vasc, 4:55-73 (1995)
   
   
7. Cabrera J, Cabrera J Jr, Garcia–Olmedo MA: Treatment of varicose long saphenous veins with sclerosant in microfoam form: long-term outcomes. Phlebology, 15:19-23. (2000)
   
   
8. Bihari I: Ultrahang irányított hab-sclerotherápia. Érbetegségek, 12:47-53. (2005)
   
   
9. Liu X, Jia X, Guo W, at al: Ultrasound guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein with saphenofemoral ligation compared to standard stripping. a prospective clinical study. Int. Angiol, 30:321-326. (2011)
   
   
10. Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, Ouvry P, Makos S, Allaert FA: Evaluation of the efficacy of polidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of the greater saphenous vein: initial results. Dermatol. Surg, 29:1170-1175. (2003)
    
    
11. Morrison N: Studies on safety of foam sclerotherapy. In: Bergan JJ, Van Le Cheng (eds): Foam Sclerotherapy. A Textbook. Royal Society of Medicine Press Ltd, London, 2008. 183-192.
    
    
12. Gillet J-L, Guedes JM, Guex J-J, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, Allaert FA: Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025 patients. Phlebology, 24:131-138. (2009)
    
    
13. Myers KA, Jolly D, Clough A, Kirwan J: Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 33:116-121. (2007)
    
    
14. Henriet JP (ed): Foam Sclerotherapy. State of the Art. Editions Phlébologiques Francaises, Paris, 2002.
    
    
15. Bergan JJ, Van Le Cheng (eds): Foam Sclerotherapy. A Textbook. Royal Society of Medicine Press Ltd, London, 2008.
    
    
16. Cavezzi A, Sigismondi G, Di Paolo S, Buresta P: Habszkleroterápia. Érbetegségek 15:41-45. (2008)
    
    
17. Sadoun S: Sclerosing foam: material and methods. In: Henriet JP (ed): Foam Sclerotherapy. State of the Art. Editions Phlébologiques Francaises, Paris, 2002. 25-32.
    
    
18. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC: 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006 Tegernsee, Germany. VASA, 37 (S/71) 3-29. (2008)
    
    
19. Coleridge-Smith Ph: A personal method for foam sclerotherapy: technique and results. In: Bergan JJ, Van Le Cheng (eds): Foam Sclerotherapy. A Textbook. Royal Society of Medicine Press Ltd, London, 2008. 69-77.

dr. Bihari Imre

1081 Bp. Népszínház u. 46.
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2012/4. 103-106. oldal