Bevezetés. A corona phlebectatic paraplantaris (CPP) a krónikus vénás elégtelenség egy jellegzetes tünete. Tanulmányunk célja információt nyerni a CPP alapvető mikrocirkulációs sajátságairól és annak provokációkra adott válaszairól.
Módszerek. A CPP bőrének és érmentes bőr felületnek, mint kontrollnak mikrocirkulációját, Laser-Doppler áramlásméréssel (LD) vizsgáltuk. A nyugalmi áramlást a beteg fekvő helyzetében rögzítettük, majd lokális melegítésre adott választ (44°C, 2 perc), a keringés átmeneti elzárása utáni reaktív hyperaemiát (PORH, 220 Hgmm, 3 percig) ezután venoarteriális reakciót (VAR) váltottunk ki.
Eredmények. A CPP és a kontroll bőrterület nyugalmi áramlásának vizsgálata során a CPP-ben szignifikánsan nagyobb flux és amplitúdó értékeket észleltünk. A spektrum analízis a CPP-ben magasabb endothelialis, szimpatikus, myogen, légzési és szív aktivitást mutatott. A PORH próba kezdetén a kompresszió a CPP-ben fokozta az áramlást. Egyéb PORH paraméterek, valamint a helyi magasabb hőre adott válasz és a VAR nem különböztek a két területen.
Következtetés. A magas fluxus értékek és a nagy amplitudó a CPP-ben nyitott AV shuntök jelenlétét vetik fel. Másik lehetséges magyarázat a kapillárisok és CPP erek közötti kaliber differencia miatti érték eltérés, kevésbé tűnik valószínűnek. A különböző provokációs próbákra adott válaszokban a krónikus vénás elégtelenség (CVI) is szerepet játszik.

Érbetegségek: 2012/3. 73-77. oldal

KULCSSZAVAK

mikrocirkuláció, corona phlebectatic paraplantaris, krónikus vénás elégtelenség, laser-Doppler áramlásmérés, AV shunt

Bevezetés

A corona phlebectatica paraplantaris (CPP) mind a CEAP, mind a Widmer klasszifikáció szerint a krónikus vénás elégtelenség (CVI) részjelensége (1,2,3).
A teleangiectasiák (pókvénák, seprűerek, venula tágulatok) korábbi szövettani vizsgálata (4) és Goldman leletei (5) szerint a teleangiectasiák különböző formái közül egyesek AV-shuntökkel vannak összeköttetésben. Ez azt jelenti, hogy ezekben a venula tágulatokban a magasabb vénás nyomás eredete nemcsak valamely perforans véna elégtelensége, hanem AV shunt is lehet. Ez a megfigyelés a pókvénák, szokványos varicositástól elkülönült entitáskénti kezelését támogatja (6). A mikrocirkuláció non-invazív diagnosztikai lehetőségei közül a laser-Doppler áramlásmérés (LD) egy elfogadott kutatási eszköz. Korábbi LD tanulmányunk is a teleangiectasiák, és az AV-shuntök esetenkénti összeköttetésére utalt (7). E megfigyelések alapján adódik a kérdés, mi a helyzett, a teleangiectasiákkal egyes vonatkozásokban hasonlóságot mutató CPP-al? Tanulmányunk célja információ szerzés a CPP alap áramlásáról és a különböző provokációs próbákra adott válaszáról.

Anyagok és módszerek

Vizsgálatunk során a CPP definiciója az alábbi volt: intradermalis venula tágulat a lábfej mediális oldalán. A vizsgálatba 20 tipikus CPP-ben szenvedő beteget választottunk be. A CEAP beosztás szerint a betegek megoszlása: C1-es stádiumba 3 beteg, C2-be 5, C3-ba 4, C4-be 5, C5-be 3 beteg tartozott. CPP-t találtunk a láb teljes mediális oldalán 8 esetben, míg annak csak egy részére terjedt ki az elváltozás 6 esetben, a medialis oldalon túl terjedt további 6 esetben.
A legfiatalabb beteg 25, a legidősebb 86 éves, átlag életkor 63,8 év volt. Közülük 7 betegnek különböző kísérő betegségei voltak: kardiális dekompenzáció, diabetes mellitus, hypertonia, emphysema, trombophilia. Alkalmazott gyógyszereik: acarbosum, acenocumarol, bisoprolol, enalapril, furosemid, hydrochlorothiazid, kálium chloratum, metoprolol, nadroparine, theophyllin. Kizárási kritériumok voltak: acut betegség, dekompenzált krónikus betegség és klinikailag jelentős artériás keringési rendellenesség.
A laser-Doppler áramlásmérést Periflux 5001, Perimed AB, Järfälla, Sweden, wavelength 780 nm készülékkel végeztük. A vizsgáló fejet szőrzet és pigmentáció mentes, ép bőrre helyeztük fel. Az egyiket a CPP fölé, a kontrollt a legközelebbi normál bőrterületre, hogy a különböző bőrterületeken ismert, véráramlási különbségekből adódó hiba lehetőségét elkerüljük (1. ábra).

1. ábra.
A corona phlebectatic paraplantaris bőrének és érmentes bőr felületnek, mint kontrollnak mikrocirkulációját, Laser-Doppler áramlásméréssel vizsgáltuk.

A beteget 20 percen át 24 ± C⁰ hőmérsékletű szobába fektettük, majd 10 percen keresztül regisztráltuk a nyugalmi áramlást. A vasomotion értékelésére a nyugalmi áramlási görbéket spectrál analízisnek vetettük alá, ahol a különböző frekvencia sávokat tanulmányoztuk: 0.009-0.02 Hz az endothelialis, 0.02-0.06 Hz a szimpatikus, 0.06-0.2 Hz az ér myogén, 0.2-0.6 a légzési és a 0.6-1.6 Hz frekvencia a szív működének hatását mutatja (8). A nyugalmi áramlás regisztrációja után különböző provokációs próbákat végeztünk. A lokális melegítés során a LD mérőfej alatti 1 cm átmérőjű területet 44 C⁰-ra melegítettük, 2 percen keresztül. Ez nem okozott égő érzést a betegeknek. Az áramlás fokozódást a nyugalmi áramlás (RF1) százalékában (RF1 %) fejeztünk ki és az áramlás fokozódás kezdetéttől a normál szintre való visszatérésig, a görbe alatti területet is kiértékeltük.
Egy újabb 10 perces pihenő után (RF2) végeztük el az ischaemia utáni reaktív hyperaemia testet (PORH). Az artériát a lábszáron, a térd alatt, suprasystolés, 220 Hgmm-es nyomásra (biológiai zéró) felfújt és 3 percig fenntartott vérnyomásmérő mandzsettával komprimáltuk. A nyomás megszüntetése után a hyperaemia maximumát mértük és a hullám csúcsát (RF2) a nyugalmi nyomás %-ában (RF2%) adtuk meg.
Újabb 5 perces pihenő után, amikor az áramlási érték az alapszintre visszatért, regisztráltuk a harmadik nyugalmi értéket (RF3). Ekkor a beteget megkértük, hogy üljön fel, lábai lógjanak le. Az LD regisztrációt az áramlás újabb értéken állandósulása után folytattuk. Függőleges helyzetű venoarterialis válasz (VAR) értékét a RF3-hoz viszonyítva %-ban adtuk meg.

Statisztikai kiértékelés

Minden eredményt a CPP és a kontroll bőrterület ± S.E.M laser-Doppler átlagaként fejeztünk ki és a tesztek eredményét Mann-Whitney non-parallel U-próbával és a Bonferroni összehasonlítási próbával vetettük össze, mikor melyik volt a legmegfelelőbb. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tartottuk, amikor p

2. ábra.
Jellegzetes laser-Doppler nyugalmi áramlási görbe a corona phlebectatica paraplantarison (felső görbe) és a hozzá közeli kontroll bőrterületen (alsó görbe).

Eredmények

Szignifikáns volt a különbség a CPP (36.69±8.52 PU) és a kontroll bőrterület (16.91±2.69 PU) nyugalmi áramlása között. A CPP-ben, nyugalmi áramlás során, a szívciklusnak megfelelően észlelt kilengés amplitúdója, szignifikánsan magasabb volt, mint a kontroll bőrterületé (22.7±6.6 versus 3.2±2.2, p<0.05). Egy tipikus nyugalmi áramlási görbe látható az 2. ábrán. A Fourier spectral analízis szignifikáns különbséget talált az endothel aktivitásban (3.08±0.59 versus 1.1±1.1±0.23 PU2/Hz, p<0.01), a szimpatikus aktivitásban (2.26±2.26±0.47 versus 0.91±0.17 PU2/Hz, p<0.05), a myogén aktivitásban (1.36±0.31 versus 0.38±0.07 PU2/Hz, p<0.01), a respiratorikus aktivitásban (0.96± 0.31 versus 0.18±0.03 PU2/Hz, p<0.05) és a szív aktivitásban is (0.48±0.11 versus 0.2±0.04 PU2/Hz, p<0.05) (3. ábra). A teljes aktivitás is szignifikánsan magasabb a CPP területén (0.75±0.19 versus 0.22±0.03 PU2/Hz, p<0.01).
Lokális melegítés során csökkent reaktivitásra utaló tendencia érvényesült a CPP területében, bár a különbség nem volt szignifikáns. Az áramlási csúcs százalékban kifejezve 315.96±82.47% volt a CPP-n, míg 519.5±107.96% a kontroll területen (p=0.15). A görbe alatti terület csaknem mindig szignifikánsan magasabb volt a CPP esetében (12838.43 ±2978.1 versus 6944.25±626.68, p=0.07), azt sugallva, hogy a relatíve alacsonyabb változás a PF%-ban a magasabb alapáramlás következménye lehet.
A PORH próba során a kompresszió hatására a vizsgálat első felében a CPP fölött az áramlás gyorsulását észleltük, míg a kontroll bőr területén az áramlás a biológia zéró szintjére csökkent (77.51±28.63 vs 9.24±0.77<p<0.05).
Ez a jelenség 20 esetünk közül 14-ben fordult elő. A vizsgálat második felében a CPP területén is, a kontroll bőrterületen észlelhető szintre csökkent az áramlás. Egy tipikus PORH próbát ábrázoló LD görbe látható a 4. ábrán.
A mandzsetta felengedése után erősebb reakció volt látható a CPP keringésében, bár a különbség nem volt szignifikáns (PF2% = 439.62±59.18% a CPP-n és 341.94±86.63% a kontroll bőrterületen, p= 0.36).
A VAR-próba károsodott választ mutatott a CPP-ben, a normál bőrterülethez képest, bár a különbség nem volt szignifikáns (-18.3±19.2% versus -37.4± 9.3%, p=0.09). Emelkedett áramlás 5 CPP-s esetben volt megfigyelhető.

3. ábra.
Power spectral sűrűség értékek (PU2/Hz) a corona phlebectatica paraplantarison (szürke oszlopok) és a kontroll bőrterületen (vonalkázott oszlopok): 1- endothel aktivitás; 2- szimpatikus aktivitás; 3- myogén aktivitás; 4-respiratórikus aktivitás; 5- szív aktivitás.

4. ábra.
Jellegzetes PORH próba a corona phlebectatica paraplantarison (felső görbe) és a közeli kontroll bőrterületen (alsó görbe).

Megbeszélés

Ez az első alkalom, amikor a CPP mikrocirkulációját ilyen részletes LD vizsgálatnak vetik alá. Leleteink arra utalnak, hogy a CPP nem egyszerűen a CVI-ben megjelenő venula tágulat, hanem kialakulásában AV-shunt összeköttetés szerepe is felmerül. A CPP nyugalmi áramlási érték, a spectral analízis eredménye, és a PORH próba lelete különbözött az ép bőrterületen kapott eredménytől. Csökkent VAR érték volt a CPP-ben, bár a normál bőrterület reakciójával össze - hasonlítva a különbség nem volt szignifikáns. A lokális melegítésre adott válasz azonos volt a két csoportban. Ezek a hasonlóságok és különbségek nemcsak a számadatokban jelentkeztek, hanem a görbék formájában is. A mi eredményeinkhez hasonlóan, Belcaro és mtsai CVI-ben károsodott VAR próba eredményekről számoltak be (9), míg változatlan VAR próbát találtak más tanulmányok, mint Malanin és mtsai, valamint Leu és mtsai (10, 11). A CPP-ben PORH test során megfigyelt kezdeti áramlás növekedés feltehetően a CVI-ben jelen lévő billentyű elégtelenség következménye.
A legtöbb esetben a CPP-ben nagyobb flux érték volt, mint a közeli ép bőrterületben. Mások korábbi, hasonló eseteket vizsgáló tanulmányaiban szintén nagyobb áramlásról számolnak be (12, 13). Ezekben az esetekben más pathológiai állapotok voltak (lábszárfekély, lipodermatosclerosis, atrophie blanche), sűrűbb és kisebb átmérőjű erek, ezért a szerzők a magasabb flux értékeket nem a nagyobb áramlási sebességgel, hanem a több detektált áramló sejttel magyarázták. Ez utóbbinak ellene szól, hogy a pozitron emissziós tomográfia is magasabb áramlást talált, amelyik a LD-től eltérő, alapelven működik (14). Gschwandtner és mtsai nagy kapilláris denzitású esetekben nem találtak minden alkalommal nagyobb flux értékeket (15), sőt kisebb kapilláris denzitású atrophie blanche esetekben is észleltek nagyobb flux értékeket (16). Ezekből az eredményekből úgy tűnik, az áramlás valós sebességének nagyobb szerepe van a flux végső értékben, mint a mért kapilláris átmérőjének.
Tanulmányunkban vannak további megfigyelések, amelyek a CPP és AV shunt összeköttetésre utalnak. Nemcsak nagyobb flux értékeket kaptunk a CPP nyugalmi és provokációs áramlási paramétereiben, hanem az áramlási görbe amplitúdóját is magasabbnak találtuk. Az emelkedett endotheliális, szimpatikus, myogén, respiratórikus és szív vonatkozású aktivitás, amelyet a spectral analízis során kimutattunk, szintén AV shunt jelenlétére utalnak, mivel CVI-ben a vasomotion zavart és a különböző aktivitások nem növekszenek a provokációs próbák során, mint pl. VAR esetében sem (17).
Az általunk a CPP-ben talált áramlási és amplitúdó eredmények arterializált keringésre utalnak, de különböző mértékben. Az amplitúdó értékének nagysága a flux értékéhez viszonyítva meglepő és leginkább a szöveti mikrocirkulációban résztvevő AV shuntre utal. Ez ugyan - csak kétségbe vonja, hogy a nagyobb flux érték hátterében a nagyobb érátmérő állna.
Korábbi , teleangiectasiákon végzett LD tanulmányaink (7), valamint szövettani vizsgálatunk (4), továbbá a CPP-k scleroterápiája során előforduló gyakoribb bőr necrosis szintén ezt a hypothesist támasztják alá. A már korábban leírt AV shunt theoria eddig nem nyert elfogadást (11). A mi hypothesisünk az, hogy a boka tájon normálisan is nagy számban jelen lévő AV shuntök normális regulációja károsodik CVI során, a súlyos és hosszan fennálló magasabb vénás nyomás következtében. A CPP venulái, ezeknek a már nem szabályozott shuntöknek a vérét szállítják el.
Mlacak és mtsai aktív és gyógyult fekélyek keringésének vizsgálata során nem találtak különbséget, ami arra utal, hogy a fekély gyógyulása során, annak keringése, beleértve az AV shuntök regulációját is, nem változik (18). Ez a megmaradt kóros mikrocirkuláció hozzá járulhat a vénás fekélyek kiújulási hajlamához (19).
Leleteink alapján az a következtetésünk, hogy a CPP egy komplex keringési rendellenesség jegyeit mutató venula tágulat, amely részben a CVI, részben az AV-shunt befolyása alatt áll.
Tanulmányunknak egy korlátját ki kell emelnünk, nevezetesen azt, hogy a test bőrében sehol másutt nem lehet normál teleangiectasiát vagy venula tágulatot találni, amellyel leleteinket össze tudnánk vetni. Ezért kényszerültünk arra, hogy referencia pontként a közeli kapilláris keringést válasszuk. A különbség azonban olyan nagy és meglepő (magasabb flux érték, nagyobb amplitúdó, míg egy venulában alacsonyabb fluxot és amplitúdót várnánk), hogy ezt nem lehet egyszerűen a nagyobb átmérő számlájára írni.
Tanulmányunk másik korlátja, hogy nem homogén populációt vizsgáltunk, betegeink között különböző betegségben szenvedők (hypertonia, diabetes mellitus, ischaemiás szívbetegség) is voltak. Az esetek kis száma nem tette lehetővé ezen tényezők hatásának vizsgálatát.

Következtetés

A CPP-ben észlelt gyorsult nyugalmi áramlás és nagy amplitúdó értékek AV shunt jelenlétére utalnak. A különböző provokációs próbákra adott válaszok jól mutatják mind az AV-shunt, mint a háttérben lévő CVI hatását.

Irodalom

1. Eklöf B: Classifying venous disease. In: Bergan JJ, editor. The vein book. Amsterdam, Boston, London, New York: Elsevier; 2007.p. 111-17.
   
   
2. Task force on chronic venous disorders of the leg. The management of chronic venous disorders of the leg. Phlebology 1999;14:suppl1
   
   
3. Uhl J-F, Cornu-Thénard A, Carpentier PH, Widmer MT, Partsch H, Antignani PL. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005;42: 1163-8.
   
   
4. Bihari I, Magyar E. Microshunt histology in telang - iectasias. Int J Angiol. 1999;8:98-101.
   
   
5. Goldman MP, Bergan JJ, Guex JJ: Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. Philadelphia:Mosby-Elsevier; 2007.
   
   
6. Raymond-Martimbeau P, Fupuid JL. Telangiectasias: incidence, classification and relationship with the superficial and deep venous system: a double blind study. In: Negus D, Jantet G, Coleridge-Smith PD editors. Phlebology ’95, 1995;p.169-71.
   
   
7. Bihari I, Murányi A, Bihari P: Laser-Doppler examination shows high flow in some common telangiectasias of the lower limb. Dermatol Surg 2005;31:388-390.
   
   
8. Rossi M, Carpi A, Di Maria C, Galetta F, Santoro G. Spectral analysis of laser Doppler skin blood flow oscillations in human essential arterial hypertension. Microvasc Res. 2006 Jul-Sep;72(1-2):34-41. Epub 2006 Jun 22. 10.
   
   
9. Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. Skin flow and swelling in post-phlebitic limbs. VASA 1989;18:136-9.
   
   
10. Malanin K, Vilkko P, Kolari PJ: Flood flux and venoarteriolar response of the skin in legs with chronic venous insufficiency measured at two different depths by using a double-wavelength laser-Doppler technique. Angiology 1998;49:441-6.
    
    
11. Leu HJ, Yanar A, Pfister G, Geiger M, Franzeck UK, Bollinger A. Mikroangiopathie bei chronscher venöser insuffizienz. Dtsch Med Wochenschr 1991;16:447-53.
    
    
12. Cheatle TR, Coleridge-Smith PD, Scurr JH. Skin microcirculatory responses in chronic venous insufficiency: the effect of short-term venous hypertension. VASA 1991;20:63-9.
    
    
13. Nicolaides AN, Belcaro G. Laser-Doppler flowmetry principles of technology and clinical applications. In: Bernstein EF, editor. Vascular Diagnosis. St. Louis, Baltimore, Boston, London: Mosby; 1993.p.934-43.
    
    
14. Hopkins G, Spinks NF, Rhodes TJ, Ranicar AS, Janieson CW. Positron emission tomography in venous ulceration and liposclerosis: study of regional tissue function. Br Med J 1983;286:333-6.
    
    
15. Gschwandtner ME, Ambrozy E, Maric S, Willfort A, Schnerider B, Böhler K, Gaggl U, Ehringer H. Microcirculation is similar in ischemic and venous ulcers. Microvasc Res. 2001;62:226-35.
    
    
16. Maessen-Visch MB, Sommer A, De Paeppe JA Neumann AM. Changes in microcirculation in patients with atrophie blanche visualized by laser-Doppler perfusion imaging and transcutaneous oxygen measurements. Phlebology 1998;13:45-49.
    
    
17. Stücker M, Steinbrügge J, Memmel U, Avermaete A, Altmeyer P. Disturbed vasomotion in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2003 Sep;38(3):522-7.
    
    
18. Mlacak B, Blinc A, Gale N, Ivka B: Microcirculation disturbances in patients with venous ulcer before and after healing as assessed by laser Doppler fluxmetry. Arch Med Res 2005;36:480-4.
    
    
19. Jünger M., Steins A, Hahn M, Hafner HM. Micro - circulatory dysfunction in chronic venous insufficiency. Microcirculation 2000;7:S3-S12.

Dr. Bihari Imre

Érbetegségek: 2012/3. 73-77. oldal