Az inguinalis és a femoralis területen feltárt mélyvénák elvesztik kapcsolatukat a környező kötőszöveti struktúrákkal. A kipreparált szakasz könnyen collabál, a műtéti területen kialakult haemotóma összenyomhatja a vénát. A szerző mélyvénás thrombectomiák kapcsán rugalmas PTFE-spirállal vette körül a kritikus vénaszakaszt. Tapasztalatai szerült az egyszerű eljárás jól bevált a műtétet követő korai és késői elzáródások megelőzésére és a lokális vénás reconstructióknál is ajánlható.

Érbetegségek: 1994/2. 7-10. oldal

KULCSSZAVAK

mélyvénás thrombectomia, PTFE prothesis

A mélyvénákon végzett beavatkozások (thrombectomia, reconstructio) közben a sebész óhatatlanul megbontja a vénafal és a környező struktúrák kapcsolatát. Kubik [4], aki részletesen vizsgálta a lágyékszalag alatti terület fasciarétegeit, az artériát és vénát körülvevő közös érhüvelyt és a v. femoralis adventitiáját funkcionális egységgé integráló rostrendszert, hangsúlyozza, hogy a vénafalat kifeszítő kötőszöveti rostokat műtét közben lehetőleg meg kell kímélni. A mélyvénák collabálnak, ha elvesztik kapcsolatukat a környező képletekkel. A véna összeesése, vagy - thrombectomia után nem ritka - külső compressiója vénás pangáshoz, rethrombosishoz vezethet.

Beteganyag és módszer

1986-1993 között 160 iliofemoralis thrombectomiát végeztünk. A műtétek után készült ellenőrző phlebographiák igazolták, hogy a korai postoperatív szakban akkor is fennállhat a lágyéki területen vénacollapsus vagy külső compressió, ha a klinikai tünetek kedvező változása alapján a műtétet sikeresnek ítéljük (1. ábra).

1/a. ábra
Ascendáló iliofemoralis mélyvénás thrombosis phlebographiás képe. A v. femoralis communist az iliacaba terjedő friss thrombus tölti ki.

Három éve kezdtünk ezért PTFE-spirált használni a kipreparált vénaszakasz külső védelmére. A rugalmas, 2 mm széles, 1 mm vastag anyagot a vénás reconstructiós műtéteknél használt 16-19 mm átmérőjű, spirállal erősített IMP-RA-prothesisek külső felszínéről fejtettük le. Az eljárást 13 műtétnél alkalmaztuk lágyéki, 3 esetben az adductor-csatorna területén végzett behatolás kapcsán.

1/b. ábra
Thrombectomia utáni phlebographia. A v. femoralis communis átjárható, de beszűkült. A v. femoralis superficialisból nem sikerült eltávolítani a szervült thrombust.

A vénás thrombectomiát befejezve a PTFE-spirált dissector segítségével húzzuk át a véna alatt, és a kipreparált szakasz köré fektetjük. Az anyag atraumatikus tűvel átölthető és gond nélkül rögzíthető több ponton a véna adventitiájához. A fixáló öltéseket minden meneten az elülső, a medialis és a lateralis falon helyezzük el. A spirált alkotó PTFE-húrt nem fektetjük szorosan a vénára. A felfüggesztés a vénacollapsus lehetőségét gátolja meg, a rugalmas spirál pedig védi a vénát a külső compressió ellen, ugyanakkor nem sérti azt a csípő flexiójakor sem (2. ábra).

2. ábra
A v. femoralis communis köré fektetett rugalmas PTFE spirál.

Eredmények

A beavatkozás rovására írható szövődményt nem észleltünk. A művelet a műtét idejét néhány perccel nyújtja meg. Rethrombosis egy alkalommal, egy femoropoplitealis thrombectomiát követően fordult elő.

Megbeszélés

A lágyékszalag alatt végzett vénás thrombectomiák közben a lehető legkisebb szöveti traumát okozó kíméletes preparálásra kell törekedni. A vénatörzset csak olyan mértékben járjuk körbe, amennyire az egyes ágak kirekesztéséhez feltétlenül szükséges. A venotomiát lehetőleg a v. profunda femoris és superficialis összefolyásától proximalisan végezzük, ahol legnagyobb a vér áramlási sebessége [1, 3, 6].
Bármilyen óvatosan dolgozunk, az egyesülő vénatörzsek kirekesztéséhez és a venotomiához szabaddá kell tenni az ér elülső felszínét - ezzel a manőverrel viszont a felfüggesztő rostrendszer legfontosabb elemeit roncsoljuk. Előfordul, hogy preparálás közben sérülnek a mellékágak, és a feltárást ki kell terjeszteni. Nem ritka, hogy a thrombus egy része a v. femoralis communis falához tapad, ezért hosszanti venotomiát, endophlebectomiát, esetleg foltplasztikát kell végezni. A traumás esetek rekonstrukciója csak kiterjesztett feltárásból végezhető el. A szabadon transzplantált vénáknak nincs természetes kapcsolata a környező képletekkel. Végül, de nem utolsósorban, vénás thrombectomia után nem ritka a nyirokútsérülés miatt kialakuló átmeneti lymphorrhoea és a kötelező anticoagulans kezelés szövődményeként jelentkező lokális szöveti bevérzés vagy haemotóma - mindezek a véna compressióját okozhatják.
E problémák megoldására már a század elején történtek kísérletek. Jensen 1903-ban a vénafal körkörös varratsorát fémgyűrűre csomózta [5], A felfüggesztett varratsor technikáját később Kunlin [5] fejlesztette tovább, aki a fémgyűrűt két támasztékkal rögzítette a véna falához, hogy megakadályozza az elmozdulását. Brunner [3] a lágyékszalaghoz fixált dróthurokkal (Pegazus-Ring) akadályozta meg a sérült véna ellátás utáni compressióját. A szabad transplantatumok külső védelme (Dacron vagy PTFE protézissel) szintén ismert eljárás.
A spirál fölhelyezését rutinszerűen alkalmazzuk a következő esetekben:

3/a ábra.
Lágyéki sérvműtétet követően kialakult iliofemoralis mélyvénás thrombosis phlebographiás Képe. A. v. femoralis communisban a trombus már szervült volt.

• ha a thrombectomia kapcsán szélesebb feltárásra, hosszanti venotomiára, endophlebectomiára, foltplasztikára kényszerülünk (3. ábra),
• ascendáló típusú iliofemoralis phlebothrombosis műtéti megoldásakor, amikor a beáramlás a v. femoralis superficialisban visszamaradt, szervült thrombus miatt a kívántnál gyengébb,
• vénasérülések ellátásakor,
• szabad transplantatumok védelmére.

3/b ábra
Trombectomia utáni plebographia. A PTFE spirállal védett v. femoralis communist a kialakult seroma medial felé dislocálja, de a véna normális tágasságú.

Ha nem arteriovenosus sönttel fejezzük be a vénás thrombectomiát, akkor az előre nem látható nyirok- vagy vérömleny külső compressiós hatásának elkerülése érdekében minden estben alkalmazható a spirál-védelem. Ha a műtét végén AV-fistula készül, akkor a vénás áramlás sebessége és a vénában uralkodó nyomás kellő védelmet nyújt a korai reocclusio ellen.

Irodalom

1. Acsády Gy., Nemes A., Szabolcs Z. et al.: Az akut medencevéna thrombosis sebészi kezelése. Magyar Sebészet 40: 43-49. (1987)
   
   
2. Brunner, U.: Chirurgie der akutén Femoroiliakal-venenthrombose. In: May, R.: Chirurgie der Bein- und Becken-venen. Thieme, 115-134. (1974)
   
   
3. Brunner, U., Bronz, G., Mahler, F.: Rekonstruktive Venenchirurgie in der Leistengegend. Aktuelle Probleme der Angiologie. Das Becken. 182-193. (1991)
   
   
4. Kubik, S., May, R.: Das Becken. 51-66. (1991)
   
   
5. Kunlin, J., Kunlin, A.: Experimentelle Venenchirurgie. In: May, R.: Chirurgie der Bein- und Beckenvenen. Thieme, 38^6. (1974)
   
   
6. Stiegler, H" Sunder-Plassmann, L.: Akuté Vershlüsse der Venen (untere und obere Extremitaten). In: Kirschner- sche Operationslehre. Gefasschirurgie. Springer, 740- 750. (1987)

Dr. Hetényi András

Országos Kardiológiai Intézet
1096 Budapest, Haller u. 29.

Érbetegségek: 1994/2. 7-10. oldal