A krónikus vénás betegségek osztályozására számos sémát javasoltak. Egyesek kizárólag a klinikai tüneteken alapultak, mások funkcionális szempontokat is figyelembe vettek. Ez félreértésekre adott okot, a mindennapi gyakorlatban megnehezítette az esetek interpretációját, és lehetetlenné tette az irodalmi adatok összehasonlító elemzését. A modern noninvazív vizsgáló módszerek révén jobban megismertük a vénás keringési zavarok patofiziológiáját. Felmerült egy nemzetközileg elfogadható, az eddigieknél objektívebb, a krónikus vénás elégtelenség minden lényeges aspektusát tartalmazó klasszifikáció kidolgozásának igénye. A CEAP beosztás lehetővé teszi, hogy a jövőben közös nyelveli beszéljünk a flebológia elméleti és gyakorlati problémáiról.

Érbetegségek: 1996/1. 21-24. oldal

A krónikus vénás elégtelenség (KVE) fogalmát van der Molen (8) vezette be a flebológiába. Az elnevezés morfológiailag jól definiálható, de funkcionálisan heterogén betegcsoportot jelöl: az alsó végtagon klinikai tüneteket okozó krónikus vénás keringési zavarokat.
Európában Widmer (17) klasszifikációja terjedt el, aki tisztán a klinikai jelek és morfológiai elváltozások alapján a KVE három stádiumát különítette el:

1. corona phlebectatica, subfascialis pangás, oedema,
2. induratio, pigmentatio, pangásos dermatitis,
3. florid vagy gyógyult ulcus cruris.

A Widmer-féle beosztás az általános orvosi gyakorlat számára jó orientációt jelent, bár nyilvánvaló, hogy a tünetek funkcionális hátterét és a kiváltó ok/okok anatómiai lokalizációját nem lehet rátekintéssel megállapítani (5, 15). A munkaképességcsökkenés megállapításánál és a biztosítási kárigények elbírálásánál ezért egyes országokban objektív vizsgálómódszerek alapján (flebográfiás kritériumok: a mélyvénás rendszer átjárhatóságának és a kollaterális-hálózat fejlettségének mértéke (6), illetve a klinikai kép és a funkcionális károsodást globálisan jellemző mérési módszerek - pletizmográfia, nyomásmérés, fényreflexiós pletizmográfia (7) - eredményeinek együttes értékelése) igyekeztek véleményt alkotni. A különböző metodikák együttes alkalmazása lehetővé tette a megnövekedett volumenterhelés (billentyűelégtelenség, izomvéna-elégtelenség, angiodysplasiák egyes formái, arteriovenusos söntök, izompumpa-elégtelenség) okozta és a fokozott áramlási ellenállás (vénaelzáródás, kompresszió) által kiváltott KVE elkülönítését, illetve a kombinációk felismerését (9).
A "visszérhordozók" és "visszérbetegségek" megkülönböztetése (17), a "kompenzált és dekompenzált" KVE fogalmának bevezetése (16) jelzi, hogy a tünetek és a panaszok között nincs lineáris összefüggés. Ezért az egykori NDK flebológusai a KVE stádiumbeosztását a szubjektív panaszok és a klinikai kép együttes figyelembevételével alakították ki (18). A Magyar Angiológiai Társaság az 1982-ben kiadott metodikai levelében (1) ugyanezt az elvet alkalmazta. Ebben a klasszifikációban nincs utalás az anatómiai és patofiziológiai háttérre, de az alapvető hazai kézikönyvben megfogalmazott terápiás ajánlások a kor színvonalán messzemenően figyelembe veszik ezt (10).
1988-ban a SWS és az ISCVS által létrehozott bizottság a diagnosztika és kezelés egységes elveinek alkalmazására tett javaslatot, az alapot ennél a beosztásnál szintén a klinikai tünetek jelentették (14).
Időközben közelebb jutottunk a mikrocirkuláció területén lezajló és a súlyos bőrelváltozások közvetlen okaként megjelölhető folyamatok megismeréséhez (2, 11), és óriási fejlődés következett be a makrokeringés vizsgálatára szolgáló módszerek területén is (duplex-scan, color-Doppler, funkcionális pletizmográfia stb.). A kutatási eredmények mellett a vizsgálóeszközök is hozzáférhetővé váltak a napi praxis számára; a flebológia kilépett descriptív korszakából.
A fejlődés tűzte napirendre egy új, egységes, a krónikus vénás betegségeket a maguk komplexitásában kezelő klasszifikáció kialakítását. Egységes szemlélet nélkül az egyes flebológiai centrumokban eltérő kezelési módszerekkel elért eredményeket nem lehet összehasonlítani. A széles körben elterjedt noninvazív vizsgálómódszerek ésszerű kihasználása, egységes diagnosztikai és terápiás alapelvek kialakítása szintén szükségessé teszi a vénás betegségek részletesebb és alaposabb analízisét.
1994-ben Hawaiiban a flebológia legkitűnőbb reprezentánsaiból álló bizottság (fiziológusok, angiológusok, bőrgyógyászok, érsebészek) kidolgozta a krónikus vénás betegségek újabb klasszifikációját, amely igyekezett a fent felsorolt hiányosságokat pótolni. A konszenzus eredményét először az 1995-ös londoni világkongresszuson ismerhettük meg (4), s azóta egyre több folyóiratban publikálják (3, 12, 13).
A beosztás összeállítói abból indultak ki, hogy a KVE progresszív folyamat, a végtag vénás keringésének aktuális tüneteit, a spontán lefolyás esetén prognosztizálható változásokat és a terápia lehetőségeit az etiológia, az anatómiai lokalizáció és a funkciózavar mértéke, jellege határozza meg. Ezért az úgynevezett CEAP beosztás egyaránt figyelembe veszi a klinikai tüneteket (C), az etiológiai tényezőket (E), az elváltozás anatómiai lokalizációját és kiterjedését (A) és a patológiai következményeket (P).

I. A "CEAP" beosztás
C - klinikai beosztás (panaszok, morfológia)

Tünetmentes (Ca - asymptomaticus) és klinikai tünetekkel járó (Cs - symptomaticus) csoportok a beteg szubjektív panaszai alapján.
Az egyszerű fizikális vizsgálattal észlelhető klinikai tünetek a KVE objektív jelei alapján 0-5 fokozatba sorolhatók - ez részletesebb az eddig ismertetett beosztásoknál (1. táblázat). Például a visszértágulatok nem mindig okoznak panaszokat (C_2A), de vezethetnek lábszárfekély kialakulásához is (C_2,6S).

1. táblázat.
Klinikai beosztás.

E - Etiológiai beosztás (E_c, E_p, E_s)

A vénás dysfunctio három lehetőségét veszi figyelembe:
C - congenitalis (születés óta ismert, esetleg később manifesztálódó),
P - primer (nem veleszületett, a kiváltó ok nem ismert),
S - secunder (a patológiai ok ismeretes - például lezajlott thrombosis, posttraumás állapot, egyéb elváltozás).
A gyakorlatban ezek kombinációja is előfordul: például a primer varicositásban szenvedő betegnél kialakulhat mélyvénás thrombosis: Eps. A beosztás tehát lehetővé teszi a KVE kombinált formáinak (mixed venous dysfunction) elkülönítését.

A - Anatómiai felosztás (As, D, P)

A betűjelek azt fejezik ki, hogy a krónikus vénás elváltozás a végtag összefüggő vénás rendszerének melyik területét érinti (S - superficialis, D - mély, P - perforáns).
Lehetőség van arra, hogy a vénás rendszert 18 szegmentre osztva megadjuk az elváltozás lokalizációját (2. táblázat), és a számok kombinációjával kifejezzük a betegség kiterjedését.
N. b.: A beosztásnak ez a része kizárólag annak az anatómiai helynek a megjelölésére szolgál, amely a KVE tüneteinek oka, vagy amely a KVE-t kiváltó patofiziológiai folyamat során károsodott. Például perifériás perforáns elégtelenséggel kombinált, a VSM törzs teljes hosszára kiterjedő visszértágulat: A_{s2, 3, P18}, femoropoplitealis mélyvénás elégtelenség után kialakult perifériás perforáns elégtelenség és ép saphena-törzs mellett visszerek a végtagon: A_ss, D_{11, 13, 14, Pl8.}

2. táblázat.
Anatómiai beosztás

P - Patofiziológiai beosztás (P_R, o)

A KVE tüneteit vagy reflux (P_R), vagy obstrukció (P_o), vagy ezek kombinációja (P_{R, O}) okozza. A vénás dysfunctio súlyosságát az obstructio és a reflux lokalizációja és anatómiai kiterjedése befolyásolja. Ez a legnagyobb részletességgel leírható az anatómiai táblázat alapján (diagnosztikai alap: fizikális vizsgálat, CW-Doppler, duplex-scan, color-Doppler, flebográfia).
A CEAP beosztásban tehát a következő módon írunk le - egy fájdalmas lábszárfekélyt okozó kiterjedt VSM varicositast: Cs₆-E_p-A_{s2 3,}, _P18-P_R,
- egy v. iliaca elzáródás okozta végtagoedemát és dermatosclerosist: C_{s3, 4}-E_S-A_{7, 9}-P₀.

II. A vénás dysfunctio súlyosságának jellemzésére kidolgozott pontrendszer

Ez lehetővé teszi a különböző intézetekben kezelt betegek állapotának összehasonlítását és a kezelés hatására azonos végtagon bekövetkezett változás objektívebb (numerikus) jellemzését. 3 részből áll:
Anatómiai pont: a 2. táblázatban felsorolt anatómiai szegmentek mindegyike egy pontot jelent.
Klinikai pont: a szubjektív panaszok és a klinikai tünetek részletes analízise alapján (3. táblázat).
Munkaképesség-csökkenést kifejező pont:
0 - panaszmentes,
1 - panaszai vannak, de kompressziós kezelés nélkül munkaképes,
2 - napi 8 órát dolgozik, kompressziós kezeléssel,
3 - kompressziós kezeléssel is munkaképtelen.

3. táblázat.
Panaszok és klinikai tünetek megítélése.

III. Diagnosztikai ajánlások

A napi rutinban a CEAP klasszifikáció alkalmazásának feltétele a flebológiai jártasság, az alapvető diagnosztikai módszerek ismerete, a bonyolultabb esetek felismerése és speciális vizsgálatokra történő irányítása.
Az alap az anamnesis gondos felvétele és a fizikális vizsgálat. A legtöbb segítséget a CW-Doppler nyújtja, mivel általában a vénás reflux vagy a vénás pálya elzáródása áll a KVE hátterében. Ha a kompressziós-dekompressziós manőverekre a vénás áramlási sebesség nem fokozódik, vagy a hang gyenge, obstrukcióra kell gondolni. A reflux Valsalva próbával, vagy kompressziós-dekompressziós manőverrel bizonyítható. Az epifascialis varicositas pontos diagnosztikájához legtöbbször elegendő a gondos klinikai és a CW- Doppler vizsgálat. A hangjelenség elemzésén alapuló egyszerű készülékek szubjektív információt szolgáltatnak, dokumentációra a regisztrált görbe alkalmas.
Ha kérdéses, hogy a beteg panaszai kizárólag vénás eredetűek (enyhe oedema, lábikragörcs), akkor más jellegű noninvazív vizsgálatokat kell igénybe venni. A vénás keringés károsodásának globális megítélésére alkalmas noninvazív módszerek (strain-gauge pletizmográfia, pletizmográfia, fotopletizmográfia) hazánkban nem terjedtek el, legfeljebb néhány speciális intézetben találhatók meg. Ugyanez vonatkozik a vénás nyomás véres úton, terhelés közben történő mérésére (ambulatorikus vénás nyomás meghatározása). Ez rendkívül sajnálatos, mert a funkcionális próbákkal kiegészített vizsgálatok az izompumpa dysfunctio mértékét és jellegét már korán jelzik és lehetővé teszik ennek kvantitatív meghatározását (vénás visszatelődési idő, refluxvolumen, ejectiós fractio, nyomáscsökkenés mértéke stb.). A napi rutinon túlmutató, tudományos igényű elemzések, pros- pektív összehasonlító vizsgálatok nemzetközi publikációja esetén ezek az adatok nem nélkülözhetők (14).
Ha a klinikai vizsgálat és az egyszerű CW-Doppler nem elegendő a diagnózis és a terápiás terv felállításához, hazai körülmények között is el kell végezni valamilyen dokumentálható noninvazív vagy invazív vizsgálatot. Ez lehet a szakértői vélemények egyedüli elfogadható alapja (biztosítási, rokkantsági, malpractice ügyek).
A fejlett országokban szinte kizárólagosan a Duplex-scan a vénás keringés dokumentatív vizsgálatára ajánlott módszer. Ezzel az anatómiai, morfológiai elváltozások és az áramlási zavar jellege egyaránt megítélhető. Alkalmas a felületes, mély és perforáns vénák vizsgálatára. Előnye, hogy nem csak a vénás anatómiát, hanem a környező képleteket is exakt módon ábrázolja (kompressziót okozó tumor, cysta, haematoma). Ha a mélyvénás rendszer érintett, Duplexszel eldönthető, hogy anatómiai obstrukció, reflux, vagy mindkettő okozza a panaszokat. A gondos vizsgálat információt nyújt az elváltozás kiterjedéséről is. A reflux kvalitatív elemzése (billentyű zárási idő, vénás reflux index, sebesség és csúcs-reflux) biztató kísérleti stádiumban van. A színkódolt Duplex-technika tovább javítja a diagnosztikai lehetőségeket, növeli a biztonságot és csökkenti a vizsgálati időt. Ezek a vizsgálómódszerek ma már mindenütt hozzáférhetőek, bár egyelőre több a készülék, mint a flebológiai vizsgálatban járatos szakember. Az igények várhatóan kikényszerítik a minőségi változást.
Számos kérdés csak flebográfiával válaszolható meg. A "vakon" készített szummációs felvételek értékelése nem csak nehéz, gyakran téves is. A funkcionális próbákkal kombinált ascendálő press-flebográfia (fleboszkópia) nemcsak az anatómiai, hanem a patofiziológiai elváltozásokat is tisztázza. Az invazív vizsgálat veszélyeit gyakran túlértékelik. Jó szervezést, a radiológus és flebológus közötti jó együttműködést feltételezve a legnehezebb kérdésekre is pontos, gyors, jól dokumentált választ ad. Mélyvénán végzett sebészi beavatkozások előtt még a color-Doppler érában sem kerülhető meg.
A CEAP-beosztás lehetővé teszi, hogy egy adott beteget a világon mindenütt azonos módon ítéljék meg. Alkalmas a klinikailag tünetmentes vénás elváltozások pontos leírására (pl. v. iliaca stenosis). Egyértelmű előnye, hogy a diagnosztikai állásfoglalást nem csak a klinikai tünetek tekintetében, hanem patofiziológiai, anatómiai és etiológiai értelemben is megköveteli. Számítógépes feldolgozásra alkalmas. Hátránya elsősorban abban rejlik, hogy a mindennapi praxis számára bonyolult. Nem tükrözi az érrendszer anatómiai és funkcionális egységét: nem utal a nyirokrendszer és a KVE összefüggésére (krónikus phlebo-lymphatikus elégtelenség), segítségével nehezen írhatók le a kóros arteriovenosus söntök okozta eltérések. Még nem tudjuk, hogy valójában mennyire reprodukálható a klasszifikáció.
Hazai körülmények között nem valószínű, hogy a KVE új beosztását azonnal széles körben alkalmazni kezdik. Mégis szükségesnek tartottuk a vezető szaklapokkal közel egyidőben korán publikálni, mert a beosztás által képviselt szemlélet termékenyítően hathat a magyar flebológiai gondolkodásra, elősegítheti a racionális és objektív diagnosztika és az erre épülő differenciált, komplex terápia elterjedését.

Irodalom

1. A vénás betegségek kezelése (módszertani levél). Med. Univ. 6: 369-371, 1986.
   
   
2. Bradbury, A. W., Murié, J. A.. Ruckley, C. V.: Role of the leucocyte in the pathogenesis of vascular disease. Br. J. Surg. 80: 1503-1512, 1993.
   
   
3. Classification and Grading of Chronic Venous Disease in the Lower Limbs: A consensus Statement. Phlebology, 10: 42-45, 1995.
   
   
4. Kistner, R.: Classification of chronic venous insufficiency. (Keynote lecture) 17^th World Congress of the Union of International Angiology, London, 1995.
   
   
5. Marschall, M., Kessel, R.: Kreislauferkrankungen und Berufsarbeit. Arbeitsmed. Sozialmed. Privatmed. 18: 237-250, 1983.
   
   
6. May, R., Nissl, R.: Beugtachtung. In.: May. R.. Nissl, R.: Die Phlebographie der unteren Extremitat. Thieme, Stuttgart, pp. 192-198, 1973.
   
   
7. May, R.. Petter, A., Weber. J.: Begutachtung von Venenerkrankungen und Versicherungswesen. In: Funktionelle Phlebologie, Thieme, Stuttgart - New York, pp. 653-664, 1990.
   
   
8. Van der Molen, H. R.: Über die chronische venöse Insuffizienz. Verhandl. der Deutschen Ges. für Venenerkrankungen. Schattauer, Stuttgart, pp. 41-59, 1957.
   
   
9. Miiller, J. H. A.: Morphologische und funktionelle Untersuchungen zur venösen Hypertonie. Phlebol. Proktol. 17: 48-49, 1988.
   
   
10. Nemes A. (szerk.): A vénák betegségei és kezelésük. Medicina, Budapest, 1986.
    
    
11. Partsch. H.: Zur Pathogene.se des venösen Ulcus Cruris. Der Hautarzt, 36: 196-202, 1985.
    
    
12. Partsch, H.: A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. The "CEAP" system. Phle- bolymphology, 10: 3-8, 1995.
    
    
13. Porter. J.. Moneta, G. L.: Reporting standards in venous disease: An update. J. Vasc. Surg. 21: 635-645, 1995.
    
    
14. Reporting standards in venous disease. J. Vasc. Surg. 8: 172- 181, 1988.
    
    
15. Roser-Maas, E., Partsch, H.: Varizen - chronische venöse Insuffizienz - Postthrombotisches Syndrom. Z. Hautkr. 57: 141 - 152, 1981.
    
    
16. Soltész, L.: A postthromboticus állapot pathopysiologiája, klinikuma és terápiája. A Dermato-Venerológia Haladása 17: 50- 57, 1973.
    
    
17. Widmer, L. K.: Venenkrankheiten. Haufigkeit und sozialmedizinische Bedeutung. Huber, Bern-Stuttgart-Wien, 1978.
    
    
18. Zentrale Therapieempfehlungen der Sektion Phlebologie der Ges. für Dermatologie der DDR. 1982.

Dr. Hetényi András

Magyar Imre Kórház 8400
Ajka, Korányi u. 1.

Érbetegségek: 1996/1. 21-24. oldal