A közlemény először leírja e varicositas forma klinikai megjelenését. Ezek az erek 0,1-től 1,0 mm-es tágaságúak, pókra vagy seprűre emlékeztető elrendeződésűek. A statisztikai adatokból kitűnik, hogy a látszattal ellentétben nemcsak a végtag külső oldalán mutatkoznak, hanem másutt is, leggyakrabban a hajlító felszínen. Férfiakon is előfordul, bár az öltözködés miatt ritkábban látható. Megjelenése a népesség 15-25%-át érinti. Gyakrabban jelenik meg mindkét oldalon, mint az egyiken. Elhelyezkedése nem követi a saphena törzsek lefutását. Incidenciája a 14. és 41. életév között magas, ellentétben a primér varieositással, amely a 10-25. életév közötti gyakorisági csúcsot mutat, addig egyenletesen emelkedik, majd egyenletesen csökken. Nem találtak összefüggést sem a szülés, sem a testsúly és a pókvénák megjelenése között. Egyértelmű azonban a családi anamnesis pozitivilása. A pókvénák előfordulásának jellegzetességei néhány tekintetben eltérnek a szokványos varicositástól, melynek alapján felmerül, hogy a két varicositas típus eredete egymástól különböző lehet.

Érbetegségek: 1996/3. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, pókvéna, incidencia, klinikai kép

Különböző nyelvterületek különböző névvel jelölik az alsó végtag külső oldalán megjelenő hajszál-, cérna- vagy fonal vastagságú vénákat. Német nyelvterületen seprűvénáknak (Besenreiser), ecsetformának (pinselfigur), mikrovarixnak, intracutan venectasiának, az angolszász országokban pókvénának (spider vein), fonalvénának (thread vein), kivörösödésnek, lángolásnak (venous flare), fonal szövedéknek (hyphen web) vagy - mint a franciák - teleangiectásiának nevezik. Hazánkban a pók- vagy seprűvéna, valamint az intracutan venectasia a leggyakoribb elnevezés, ezeket a továbbiakban szinonimaként fogjuk alkalmazni, függetlenül az elváltozások alakjától.

Klinikai megjelenése

Az egyes erek átmérője mintegy 0,1-töl 1,0 mm-ig, hosszuk kb. 0,5-tól 10 cm-ig terjedhet. Feltűnőek a comb és a lábszár külső oldalán lévők, de gyakran a térdhajlatban és a comb hajlító oldalán vagy a térd fölötti szintben a medialis oldalon jelennek meg, jóllehet előfordulhatnak az alsó végtagon mindenütt. Kiterjedésük változó. Leggyakrabban csecsemő tenyérnyi bőrterületet szőnek át, de előfordulhat egyetlen rövid értágulat, vagy ellenkezőleg, lehet a végtagot szinte teljesen beborító elváltozás is.
Alakja változatos, gyakran seprűre vagy ecsetre, a kisebbek pókra emlékeztetőek. Sugárszerűen széjjel futó erek alkotják, ezek közepe rendszerint összeér. Ez a típus előfordulhat izoláltan, de kapcsolódhat reticularis vagy oldalág varicositáshoz. Máskor, főleg a comb külső oldalán kerék küllőire emlékeztetően, körív alakba rendeződött erekből kialakult elváltozást látunk. A vénák egyenesek, radier elrendeződésűek, középütt nem találkoznak. Ez utóbbi elváltozás általában nem kapcsolódik más típusú varixokhoz.
Az erecskék mérete egy elváltozáson belül is különböző lehet. Az egymással összeérő sok véna találkozási területében egy-egy vastagabb, rendszerint a bőr szintjéből kiemelkedő eret láthatunk.
A különböző erecskék színe a sötét, lilás-kéktől az élénk pirosig váltakozhat. A sötétebbek mérete rendszerint nagyobb, 0,5-1,0 mm-es, míg az élénk piros színűek rendszerint hajszál vékonyak. Előfordulhat, hogy egy adott elváltozást azonos színű és méretű erek alkotnak, máskor az erek mind méretben, mind színben változatosak lehetnek.
A leírt klinikai képet mutató vénákkal átszőtt bőrterületeket vizsgálva Redisch és Petzer (1) az azokat alkotó erecskéket négy típusba sorolta: 1. egyszerű, lineáris, 2. elágazódó vagy arborizáló, 3. pók vagy csillag alakú, 4. pont vagy petty szerű, papulosus elváltozás. Fontosnak tartjuk kiemelni, hogy a leírt jelenségek hasonlítanak a krónikus vénás elégtelenségben a mediális talpélen látható venula tágulatokhoz, amely elváltozást a corona phlebectatica paraplantaris névvel jelöljük. Krónikus vénás elégtelenségben a perforansoknak megfelelően szintén kialakulhat a fent leírtakkal azonos képet mutató bőrelváltozás. Jelen közlemény nem ezekkel foglalkozik, hanem a krónikus vénás elégtelenséggel nem szövődött esetekkel.

1. ábra.
Seprűvénák a combon és a lábszáron.
A comb elváltozás kerékküllőszerűen, ívben helyezkedik el. A lábszáron egymással találkozó erek pőkszerű képet adnak.

Előfordulás

Előfordulásuk a nőkre jellemző, de férfiaknál is megtalálhatók, csak kisebb számban és kiterjedésben. A nemek közötti látszólag nagy különbséget az is adja, hogy a ruházat miatt a férfiaknál rejtve maradnak ezek az erecskék. Ebből adódik, hogy míg a nők gyakran kérik a pókvénák eltüntetését, addig a férfiak nagyon ritkán. Előfordulásuk számát és arányát illetően a különböző felmérések egymástól eltérő eredményeket adtak.
Kiindulópontnak tekinthetjük azonban Gubéran, Widmer és mtsai. részletes Bázeli Tanulmányát (2). Felmérésük során 609 dolgozó nőt vizsgáltak meg, akiknél 11,5%-ban találtak pókvénákat. A népesség átszűrése során férfiaknál 5,5%-ban észlelték ezeket. Értékelésükből az enyhe eseteket kihagyták, ennek tulajdonítható, hogy alacsonyabb arányban jelölik meg az előfordulást, mint más felmérések. Eberth-Willershausen és Marschall (3) 1000, más ambuláns betegség miatt a poliklinikán jelentkező beteget vizsgáltak meg, és a nők 23%-ában, a férfiak 14%-ában találtak pókvénákat, vagy önállóan, vagy más, enyhébb varicosítással együtt. Ambulanciánkon különböző panaszokkal jelentkező betegeinket is kiértékeltük, amely adatok az előfordulás vonatkozásában ugyan nem informatívak, de az alább részletezendő kérdésekben értékelhetők. 1993. január 1. és 1995. december 31. közötti időszakban megjelent betegek közül 1159-nek volt varicositása, közülük 184-nek (15,8%) intrac- utan venectasiája. A nők túlsúlya egyértelmű, mindössze 6 férfinál mutatkoztak ilyen erek.
A Bázeli Tanulmány (2) során a bal és jobb alsó végtagi elváltozás arányáról az alábbi eredményt találták. Felmérésük szerint 38,6% bal, 20,0% jobb és 41,4%-ban mindkét oldali az elváltozás. Saját anyagunkban ettől jelentősen eltérő eredményeket észleltünk. Mindkét oldali elváltozást 78,8%-ban, bal oldalit 11,9 és jobb oldalit 9,3%-ban találtunk.

2. ábra.
Az 1. ábrán szereplő beteg másik lába.

Ismételten végigtekintve betegeink adatait, azt vettük észre, hogy gyakran az egyik oldalon sokkal enyhébb volt az elváltozás, mint a másikon. Feltehetően a két felmérés közötti különbség abból adódott, hogy a Bázeli Tanulmány az enyhe eseteket kizárta a felmérésből. Korábbi felmérésünk (4) azt mutatta, hogy a szokványos varicositások 28,7- 27,7-43,6%-os arányban fordulnak elő a bal, a jobb és mindkét oldalon. Vagyis összehasonlítva a pókvénák és a primér varicositas előfordulását, megállapíthatjuk, hogy a pókvénák megjelenése gyakoribb egyszerre mindkét oldalon, mint csak az egyiken. Ez valamilyen, az egész szervezetet vagy mindkét alsó végtagot egyaránt érintő közös okot tételez fel a seprűvénák megjelenésében.
A pókvénák végtagon belüli pontos elhelyezkedéséről statisztikát készíteni nem könnyű, hiszen ezek az erecskék nem respektálják a régióhatárokat. A Bázeli Tanulmány (2) során a betegekről három fényképet készítettek, és ezeket értékelték. Ennek alapján a comb-lábszár és anterior-posterior elhelyezkedés közötti különbséget mérték fel. A combon 41,4%, a lábszáron 10,1%, mindkettőn 48,5% arányban találtak seprűvénákat. A végtagon elölnézetében 24,2%, hátulnézetében 64,7% és mindkét oldal felől 11,1% látszott. Saját csoportosításunk ettől különböző, mint az 1. táblázat mutatja.

1. táblázat.
A mikrovarixok elhelyezkedése testtájanként

Ezek az adatok természetesen csak tájékoztató jellegűek, hiszen például a térdhajlatban lévő elváltozás esetenként csak oda lokalizálódik, míg máskor a comb hajlító oldalára fölfelé, vagy lefelé a lábszárra, vagy megint máskor a late- ralis oldal felé, esetleg medialisan stb. terjed. Az azonban egyértelműen kitűnik mindkét felmérésből, hogy ez a visszértípus nem követi a saphena törzseket, eltérően például a perforans és oldalág varicositásoktól.
Ez az elsősorban esztétikai panaszokat okozó elváltozás főleg a fiatal nőket zavarja, ők jelentkeznek kezelésre, de a felmérésekből úgy tűnik, nemcsak náluk fordul elő. A Bázeli Tanulmány (2) szerint az életkor előrehaladtával megjelenése egyre gyakoribb. Míg a 15-25 éves csoportban 1,1%-os gyakoriságot találtak, addig az 55 év fölöttieknél 27,3%-ban fordul elő mikrovarix. Saját anyagunkban a betegség feltűnésének időpontját vizsgáltuk, ezt mutatja a 2. táblázat.

2. táblázat.
A pók vénák incidenciája. (N = 184.)

3. táblázat.
A primér varicositás incidenciája. (N = 184.)

Ebből kitűnik, hogy az életkor növekedése és a pókvénák megjelenése közötti összefüggés nem egyszerű számtani haladványt követ. Ha összehasonlítjuk a primér varicositas és a pókvénák incidenciájának diagramjait (2. és 3. táblázat), akkor az alábbi észrevételt tehetjük. A pókvénák gyermekkorban egyáltalán nem jelentkeznek, pedig a primér varicositas ritkán már ebben a korban is észlelhető. A primér varicositas megjelenése a 20. életév körül mutat halmozódást, míg a pókvénák megjelenése sokkal elhúzódóbb, már 14 életévtói kiindulva egészen a 41. életévig magas incidenciát találhatunk. Winkler és Heinemann (5) közleményében grafikusan, egy görbével ábrázolta a seprűvénák és a reticularis varicositas incidenciáját, míg egy másikkal a törzsvéna és oldalág varicositast. A pókvénák és reticularis varicositas görbéje két csúcsú, ahol az első csúcs a harmincas évekre esik, a magasabb csúcs az 50. év után jelentkezik. Ezzel szemben a törzsvéna és oldalág varicositas görbéje a harmincas években éri el csúcsát, majd az incidencia csökken. Az incidencia megoszlása felmérésükben tehát hasonló volt az általunk találthoz, és ők is határozott különbséget észleltek a primér törzsvéna varicositas és a seprűvénák incidenciájában.
Ebert-Willershausen cikke (3) a féríak vonatkozásában is tartalmaz adatokat az előfordulás és az életkor összefüggéséről. Eszerint a férfiaknál 30-40 éves kor körül kezdenek megjelenni a mikrovarixok. Ezek a lényeges adatok a Bázeli Tanulmányból (2) nem derülnek ki, pedig ezek vetik fel a hormonok szerepét a mikrovarixok megjelenésében.
Részben a pubertással kezdődő, klimaxig tartó hormonális tevékenységre gondolhatunk, részben a terhességgel kapcsolatos hormonális változásokra. A Bázeli Tanulmány (2) nem talált összefüggést a terhességek és a seprűvénák megjelenése között. Hasonlóan, saját eseteinkben sem találtunk kapcsolatot, hiszen a szülések átlaga csak 1,22 volt. Nem szült a betegek 22%-a, viszont azt is meg kell jegyezni, hogy a nők 16%-a terhesség alatt észlelte seprűvénáinak megjelenését.
A testsúly szerepét is vizsgálta a Bázeli Tanulmány (2). Mint tudjuk, gyűjtőér-betegségekben általában a nagyobb testsúly kedvez a betegség kialakulásának (6).
Gubéran és mtsai. (2) felmérése szerint a magasabb testsúlyúaknál nagyobb gyakoriságú a pókvéna. Azt találták viszont, hogy a testsúly az életkorral növekszik. Az azonos életkorú csoportok összevetése után kitűnt, hogy nincs össze függés a testsúly és a mikrovarixok fellépése között.
Saját eseteinkben szintén nem észleltünk összefüggést a testsúly és a pókvénák között. Betegeink nem kövérek, 49 és 79 kg közötti súlyúak (átlag 59,8 kg) voltak.
Foglalkozás tekintetében a Bázeli Tanulmány (2) négy csoportot állított fel: álló, üló, sétáló és kevert. A sétáló és álló csoportban találták a legtöbb beteget, míg a legkevesebbet az ülő foglalkozásúak csoportjában. Saját anyagunkban három csoportot állítottunk fel, amelyekhez a lábat kifejezetten terhelő (fodrász, pincér, orvos, kereskedő, portás stb.), ülő (jogász, adminisztrátor, közgazdász, titkárnő, logopédus stb.) és a vegyes csoport (háztartásbeli, diák, laboráns, könyvtáros stb.) tartozott (4. táblázat).

4. táblázat.
A mikrovarixok előfordulási gyakorisága a végtagterhelés mértéke szerint.

Felmerül persze a kérdés, hogy a kezelés időpontjában, adott foglalkozást űző beteg vajon már iskolás kora óta észleli-e mikrovaríxát vagy csak egy-két éve, amióta foglalkozását gyakorolja, vagyis a felmérés időpontja és az elváltozás fellépte között mennyi idő telt el. Ezt anyagunkban minimum 1, maximum 49, átlagosan 14 évnek találtuk. Tehát átlagosan 14 évvel korábban jelent meg a seprűvéna a beteg lábán, mint ahogy vizsgálatunkat elvégeztük. A foglalkozás kóroki szerepe ezen hosszú idő (14 év) ellenére felmerül, hiszen a betegek átlagéletkora 29,2 év volt a pókvénák megjelenésekor, vagyis többségük már munkaképes korban volt az elváltozás kialakulásakor.
A Bázeli Tanulmány (2) a betegek földrajzi megoszlására is tekintettel volt. Összehasonlították a közép-európai (svájci és francia), valamint dél-európai (spanyol és olasz), valamint afrikai származásúakat. Nem találtak különbséget a mikrovarixok gyakoriságában, annak ellenére, hogy a valódi törzsvéna varicositas vonatkozásában a közép-európaiaknál jelentősen nagyobb volt a betegség gyakorisága, mint a dél- európaiaknál, és a legkevesebb törzsvéna varixos az afrikai populációban volt.
Saját anyagunkban az előbbinél közvetlenebb öröklődést vizsgáltunk. Kérdésünkre a betegek beszámoltak arról, hogy volt-e a családban visszérbeteg, esetleg ugyanilyan elváltozás volt-e a lábán. Eszerint 38%-ban édesanyja, 13,4%-ban, édesapja 9%-ban, mindkét szülő 4,5%-ban a két szülőn kívül még egy további vérrokon is hordozott valamilyen típusú visszér elváltozást. A betegek 11%-ának felmenői közül valakinek ugyanilyen erei voltak. Néhányuk nagynénje, húga, nővére, lánya vagy a nagyapja volt visszeres. A betegek 19%-ában negatív volt a családi anamnesis. Ezt az adatot érdemes összevetni Bonyhádi és mtsai. (6) epidemiológiai tanulmányával, akik a gyűjtőérrendszeri betegek családi anamnesisében nők esetén 24,2%-ban, míg férfiak esetén 18,2%-ban találtak adatot. Tehát míg a szokványos primér varicositás esteiben csak kb. 20%-ban van családi anamnesis, addig a seprűvénák esetén ez kb. 80%-os.
Guberén és mtsai. (2) cikkük végén kifejtik véleményüket, miszerint sok adat szól amellett, hogy a mikrovarixok és a szokványos primér varicositas eredete egymástól különböző. Saját felmérésünk is ezt támasztja alá, hiszen a pókvénák gyakrabban jelennek meg egyszerre mindkét oldalon, mint a szokványos varicositás, megjelenésük helye a végtagon belül szintén különbözik, nem a saphena törzseket követi. Előfordulásuk más életkori gyakoriságot mutat, a rassztól független, szemben a primér varicositással és attól a családi anamnesis pozitivitásának gyakoriságában is eltér.

Irodalom

1. Redisch, W., Petzer, R. H.: Localized vascular dilatation of the humán skin: capillary microscopy and related studies. Am. He- art J. 37: 106-11. (1949)
   
   
2. Gubéran, E., Widmer, K. L., Rougemonti, A., Glaus, L.: Epidemiology of Spider Webs. VASA, 3: 391-5. (1974)
   
   
3. Eberth-Willershcmsen. W., Marshall, M.: Praevalenz, Risikofaktoren und Komplikationen peripherer Venenerkrankungen in der Münchener Bevölkerung. Hautarzt, 35: 68-77. (1984)
   
   
4. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelés szkleroterápiával és műtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1987.
   
   
5. Winkler, M., Heinemann, L.: Zur Inzidenz der Varikosis-ergebnisse einer prospektiven Venenstudie. Z. Klin. Med. 41: 1827- 8. (1986)
   
   
6. Bonyhádi K., Bojszkó I., Okos G.: Gyűjtóér-megbetegedésekre vonatkozó epidemiológiai vizsgálatok a főváros XVI. kerületének lakosai között. Orv. Hetil. 115: 920-3. (1974)
   
   
7. Goldman. M. P.: Sclerotherapy. Treatment of varicose and te- langíectatic veins. Mosby Year Book Inc., St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto, 1991.

Dr. Bihari Imre

HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 35.

Érbetegségek: 1996/3. 21-25. oldal