A kismolekulasúlyú heparinok (LMWH) nemcsak a mélyvénás trombózis (MVT) megelőzésében, de kezelésében is új perspektívákat nyitottak. Eddig 3 nagy nemzetközi tanulmány (TASMAN, CANADIAN, COLUMBUS) során végeztek nagyszabású randomizált vizsgálatot akut MVT-ban szenvedő betegeken, akiken a folyamatos, iv., dózis-adaptált, standard heparinnal végzett kórházi kezelést és a se., fix dózisban LMWH- nal végzett otthoni kezelést hasonlították össze. Mindhárom vizsgálat eredménye hasonló volt: 3 hónap múlva mindkét kezelési módszerrel a recurrens thromboembólia, nagy vérzés és a mortalitás ugyanolyan arányban fordult elő. MVT-ban szenvedő, megfelelő betegeken a LMWH-nal otthon végzett iniciális kezelés hatásos, biztonságos, a költségeket jelentősen csökkenti és a betegek életminősége is jobb. Az otthoni kezelés lehetséges veszélyeit azonban mindenképpen ismerni kell.

Érbetegségek: 1998/1. 13-16. oldal

KULCSSZAVAK

akut MVT, standard (nem frakcionált) heparin, kismolekulasúlyú heparin, kórházi terápia, otthoni kezelés

Bevezetés

Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban 1000 lakosonként évente 2-4 beteg szorul anticoaguláns kezelésre mélyvénás trombózis (MVT) vagy tüdóembólia (PE) miatt (1). Mostanáig a vénás thromboembóliákat kórházban kezelték. A standard kezelést nemfrakcionált heparinnal (UH) indították, iv. bolus injekciót követő infúzió formájában, 5- 10 napon át, amelyet orális anticoaguláns kezelés követett legkevesebb 3 hónapon keresztül. A betegek a standard, nemfrakcionált heparinra eltérő módon reagáltak, gyakran kellett laboratóriumi ellenőrzést, dózis-korrekciót végezni, azért, hogy az anticoagulatio szintje a terápiás tartományban legyen.
Az MVT konzervatív kezeléséhez az anticoagulation kívül hozzátartozott a kórházban történő fektetés is. Nyilvánvaló, hogy az alvadásgátló kezelésre szükség van. Nem ilyen egyértelmű azonban, hogy a betegeket kell-e fektetni, különösen, ha a beteg mobilis, járkál. Két érv szólt a fektetés mellett:

1. a tüdőembóliától való félelem és
2. a járáskor jelentkező fájdalom.

Partsch (2) már 1990-ben kimutatta, hogy azokat az MVT-ban szenvedő betegeket, akik járóképesek, nem kell feltétlenül fektetni. Prospektív vizsgálata során 110 ilyen beteget kezelt: az anticoagulatio mellett a lágyékhajlatig érő korrekt kompressziós kötéssel vagy erős antiembóliás harisnyával és járásgyakorlatokkal. A betegeken a járási fájdalom gyorsan megszűnt. Ismételt tíidő-scintigráfiával kimutatott új PE a betegek 8,8%-ában alakult ki. Ugyanilyen arányban - 8%-ban - keletkezett PE Huisman 89 végtag- trombózisos betegén, aki viszont minden betegét legalább 4 napon át fektette.
Az 1980-as évek közepétől a kismolekulasúlyú heparinok (LMWH) megjelenése nemcsak a trombózis-profilaxis területén nyitott új perspektívákat, de a vénás thromboembóliák kezelésében is új lehetőségek merültek fel. Az LMWH-k elhúzódóbb felezési ideje, a hatásukra kialakuló egyenletesebb anticoaguláns válasz lehetővé tette, hogy az új gyógyszereket laboratóriumi monitorozás nélkül, sc. alkalmazzák. Az első klinikai vizsgálatok, amelyeket hospitalizált proximalis MVT-ban szenvedő betegeken végeztek, azt mutatták, hogy a testsúly alapján adagolt LMWH legalább olyan hatásos és biztonságos, mint az UH (3, 4). így vetődött fel az a gondolat, hogy lehet-e az MVT-ban szenvedő betegeket LMWH-nal már kezdetben, kórházi felvétel nélkül, otthon kezelni?

Nemzetközi vizsgálatok

Eddig 3 nagy, szigorú kritériumok alapján végzett nemzetközi vizsgálat igyekezett választ adni a kérdésre. A TASMAN study-l Ausztráliában, Új-Zélandon, Olaszországban, Franciaországban és Hollandiában 9 centrumban végezték (5). A CANADIAN vizsgálatban 15 centrum vett részt

I. táblázat.
Nemzetközi vizsgálatok az MVT otthoni kezelésére. Gyógyszerezés

A COLUMBUS tanulmány 31 kanadai, olasz, holland, német, francia, spanyol, ausztrál és új-zélandi intézet összesített eredményeiről számolt be (7).
Mindhárom vizsgálatban az MVT kórházban iv., UH-nal végzett kezelésének és az otthon sc. LMWH-nal végzett kezelésének eredményeit hasonlították össze. A különbség a három tanulmány között abban van, hogy míg a TASMAN és a CANADIAN tanulmányból kizárták azokat a betegeket, akiknek PE-juk is volt, vagy anamnézisükben vénás thromboembólia is szerepelt, a COLUMBUS tanulmányban ezeket is vizsgálták. Számítógépes randomizáció után nagy beteganyagon a recurrens vénás thromboembóliák, a vérzések és a halálesetek előfordulását tanulmányozták.
Az otthoni kezelésre alkalmas betegeket vagy egyáltalán nem vették fel a kórházba, vagy rövid idő múlva, általában 48 órán belül a kórházból kibocsátották. Ezeket a betegeket megtanították az injekciózás technikájára, és ha az öninjek- ciózás lehetetlen volt, az injekciókat egy rokon vagy ápolónővér adta be. Telefonon keresztül tartottak velük szoros kapcsolatot. Az LMWH-t testsúlykilogrammra számítva, fix dózisban, laboratóriumi ellenőrzés nélkül, naponta kétszer adagolták.
A 3 tanulmány eredményeit az I. és a II. táblázatban foglaltuk össze.

II. táblázat.
Nemzetközi vizsgálatok az MVT otthoni kezelésére. Eredmények.

Amint a táblázatokból kitűnik, a vizsgált 3 tényező (recurrens thromboembólia, nagy vérzés, mortalitás) mindhárom tanulmány során, mindkét kezelési módszerrel azonos arányban fordult elő. Ezért a tanulmányok konklúziója is hasonló: az MVT iniciális kezelésében a fix dózisú sc. LMWH ugyanolyan hatásos és biztonságos, mint az adaptált dózisú iv. UH. Ezért LMWH-nal az akut MVT-ban szenvedő betegeket hatásosan és biztonságosan otthon is lehet kezelni.
Természetesen LMWH kezelés mellett a otthoni tartózkodás ideje jelentősen csökkent, a TASMAN tanulmányban pl. 67%-kal.
A TASMAN tanulmányban ezenkívül a betegek életminőségét és a költségkihatásokat is vizsgálták.
Kérdőív ("Rotterdam Symptom Checklist") segítségével igyekeztek tisztázni a betegek fizikális, mentális és szociális statusát. A pszichológiai distress, a fáradtság és a trombózis tüneteit illetően nem volt különbség a két kezelési módszer között. Azonban a Fraxiparinnal otthon kezelt betegek fizikai aktivitása és szociális tevékenysége szignifikánsan kedvezőbb volt, mint a standard heparinnal kórházban kezelt betegeké.
Ami a költségkihatásokat illeti, mivel különböző országokról van szó, a kezelési költségeket nehéz összehasonlítani. Nem meglepő azonban, hogy a Fraxiparinnal otthon végzett kezelés olcsóbb, ilyen kezelés mellett a költségek az egyes centrumoktól függően 27-83%-kal, átlagosan több mint 50%-kal csökkentek.

Megbeszélés, veszélyek

Az MVT otthoni kezelése egybeesik azzal a világszerte jelentkező irányzattal, hogy a betegeket lehetőség szerint otthon és ne kórházban kezeljék. Ez a betegnek és a társadalombiztosításnak egyaránt érdeke. Az LMWH-nal végzett otthoni kezeléssel nemrégiben a 11. Európai Angiológiai Kongresszus trombózis-szimpóziuma Rómában külön foglalkozott (8). Semmiképpen sem felejtkeztünk azonban el az MVT otthoni kezeléséből adódó lehetséges veszélyekről.
A fizikális diagnózis nem megbízható, sokszor félrevezető, ezért ha MVT gyanúja merül fel, a kórismét valamilyen korszerű diagnosztikus módszerrel meg kell erősíteni, vagy ki kell zárni (9, 10). Az otthoni kezelés lehetősége fel sem merülhet mindaddig, amíg objektív, biztos diagnónissal nem rendelkezünk, nehogy a beteget felesleges kezelésnek tegyük ki.
Számításba kell venni, hogy az MVT esak ritkán jelentkezik priméren, "idiopathiás" trombózisként, általában mint szövődmény alakul ki, aminek a hátterében fontos alapbetegség - így malignus tumor, cardio-pulmonalis elváltozás, vagy műtét, trauma, fogamzásgátlók szedése stb. - húzódik. Az otthoni kezelés során a kezelést irányító orvos feladata az is, hogy az alapbetegséget tisztázza, átgondolja azokat a rizikófaktorokat, amelyek a trombózis lehetséges okát kellően magyarázzák.
Az anticoaguláns kezelésnek szövődményei lehetnek. Ezek otthon éppenúgy felléphetnek, mint kórházban. A komplikációkat tehát otthon is idejében fel kell ismerni.
Az esetleges otthoni kezelésre a jövőben a családorvosoknak fel kell készülniük, a beteg otthoni ellenőrzését biztosítaniuk kell. Mielőtt az otthoni kezelés szóba kerül, számos kérdésre kell válaszolniuk. Gondosan mérlegelni kell, egyáltalán alkalmas-e az adott beteg az otthoni kezelésre? Milyen a beteg értelmi színvonala? Milyenek családi, szociális körülményei? Milyen távolságra lakik a kórháztól, vagy rendelőtől? Van-e telefonja? Hogyan tartható a betegorvos kapcsolat?
Hazai körülmények közöli mindenesetre az MVT otthoni kezelésével kapcsolatban jelenleg még a legnagyobb fokú óvatosság tanácsos. Tekintetbe véve mai társadalmi, gazdasági, egészségügyi viszonyainkat, a felelőtlenül végzett otthoni kezelésnek akár törvényszéki vonatkozásai is lehetnek.
A jövő kihívásaival azonban mindenképpen szembe kell néznünk.

Irodalom

1. Nordstrom, M., Lindbald, B., Bergqvist, D., Kjellstrom, T.: A prospective studdy of the incidence of deep-vein throm- bosis within a defined úrban population. J. Intern. Med. 232: 155-60 (1992)
   
   
2. Partsch, H.: Deep vein thrombosis. Mobilisation versus bed- rest. In: V. European - American Symposium on Venous Diseases, Wien, Nov. 7-10. 1990, Abstr. Part III.. 11. B. 7.
   
   
3. Prandoni, P., Lensing, A. W. A., Büller, H. R. et a.: Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in the treatment of proximal- vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 339: 441-45 (1992).
   
   
4. Hull, R. D., Reskob, G. E., Pinco, G. F. et a.: Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 326: 975-82 (1992).
   
   
5. Koopman, N. M. W., Prandoni, P., Piovella, F. et al: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospitál as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at ho- em. N. Engl. J. Med. 334: 682-87 (1996).
   
   
6. Levine, M., Gent, M., Hirsh, .J. et al.: A comparison of low- molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospitál for proximal deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 334: 677- 81 (1996).
   
   
7. The Columbus lnvestigators: Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N. Engl. J. Med.: 337: 657-62 (1997).
   
   
8. Nenci, G. G.: Outpatient management of deep-vein thrombosis with LMWH. Inter. Angio. 17: 16 (1997).
   
   
9. Sándor, T.: A mélyvénás thrombosis diagnózisa radiofibri- nogén teszt segítségével. In: Az Orvostudomány Aktuális Problémái 52. Szerk.: Káldor A., Gergely, J., Kulka F.. Medicina, Budapest, 1985. 135-48. o.
   
   
10. Sándor, T., Fáy, K., Hunyi, L.: A mélyvénás thrombosis diagnosztikája duplex scanning segítségével. Magyar Sebészet 45: 31-38 (1992).

Dr. Sándor Tamás

SOTE Kútvölgyi Klinikai Tömb
Sebészeti Tanszék
1125 Budapest, Kútvölgyi út 4.

Érbetegségek: 1998/1. 13-16. oldal