A felületes phlebitis banalis, spontán regresszióra hajlamos betegség. A terápia céljai a következők: mélyvénás thrombosis megelőzése, a betegség lefolyásának lerövidítése és a varicositas megszüntetése. Az ajánlóit módszerek a következők: mobilizáció, folyadék felvétel növelése, Heparin adása lokálisan, incisio és az alvadék expressziója, ascendáló esetekben a sapheno-femorális junkció megszakítása vagy radikális varicectomia.

Érbetegségek: 1998/3. 93-100. oldal

KULCSSZAVAK

felületes phlebitis, varicositas, terápia

Bevezetés

A felületes phlebitises beteg kezelése attól függ, hogy melyik rendelőbe kopogtat be: ha belgyógyászhoz fordul, akkor antibiotikumot, alvadásgátlót és szigorú ágynyugalmat rendelnek neki, ha bőrgyógyászhoz, akkor kenőcsöket és fáslit kap, ha sebészhez, akkor radikális varicectomiát végeznek rajta, ha természetgyógyászhoz, akkor piócát és gyógyfű kivonatokat tesznek rá, ha pedig phlebológushoz, akkor a gyulladt ér incisióját és az alvadék expresszióját kell elszenvednie, fásli viseléssel és járásgyakorlatokkal megtoldva. Mikor, melyik módszer és milyen céllal javasolt, mik az előnyök és a hátrányok? Erre keresünk választ az alábbiakban.
Mindenekelőtt abból kell kiindulnunk, hogy a felületes phlebitis banális betegség, amely rendszerint kezelés nélkül is meggyógyul. Nyilván ez az oka annak, hogy azok a kézikönyvek, amelyek egyáltalán megemlítik ezt a betegséget, nagyon szűkszavúan nyilatkoznak róla (11, 12, 13).
Mi lehet ezek után kezelésünk célja? Elsősorban az, hogy a gyulladásos-thrombotikus folyamat ne terjedjen a mélybe, vagyis meg kell előznünk a legsúlyosabb szövődményt, a mélyvénás thrombosis fellépését. Következő célunk a folyamat meggyorsítása; ezzel tudjuk leghatásosabban csökkenteni a gyulladást és a fájdalmat, illetve az egyéb panaszokat. Harmadsorban célul tűzhetjük magunk elé a leggyakoribb kiváltó ok, a varicosus véna azonnali szanálását is.
Létezik a felületes phlebitisnek egy ritka, de súlyosabb formája is. a gennyes visszérgyulladás. Ilyenkor az alvadék fertőzött, s be tud kerülni a keringésbe, sepsist és metastatikus tályogokat okozva. Ez volt az asepsis korszak előtt a műtétek, elsősorban a visszérműtét legrettegettebb szövődménye. Akkor még nem steril fonallal kötötték le a vérző ereket, ez indította el a folyamatot. Az asepsis és az antibiotikumok felfedezése megelőzhetővé és megoldhatóvá tette ezt a ma már csak elvétve jelentkező betegséget. Cikkünk nem erről, hanem a szokványos visszérgyulladásról szól.

Gyulladás és alvadék

A klinikai megfigyelések alapján úgy tűnik, hogy a phlebitises folyamat keletkezésében vezető szerepe van az intraluminalis alvadék kialakulásának. Gondoljunk csak arra, hogy a sclerotherapia során az erek összetapadása lényeges mennyiségű alvadék kialakulása nélküli esetekben panaszmentesen, gyulladás fellépése nélkül zajlik, míg alvadék kialakulásakor az ér fájdalmassá, gyulladásossá, vagyis phlebitisessé válik (1), (2). Az infusiós phiebitis kialakulása is a thrombus megjelenéséhez kötött (6). A gyógyulást vizsgálva hasonló következtetésre juthatunk, hiszen azt találjuk, hogy az alvadék mennyiségének csökkentése expresszióval vagy heparinnal a folyamat gyorsabb szanálódásához vezet. Az érpályán belüli thrombotikus folyamatok keletkezésében legjobb kiindulási alapunk a Virchow-trias. Vagyis az érfal elváltozását, az áramlás lassulását és a vér alvadékonyságának változását célszerű nyomon követnünk.
Olyan esetekben, amikor a betegnek varicosus vénái vannak, nyilvánvalóan számolnunk kell a kitágult öblökben az áramlás lassulásával, továbbá az ér belhártyájának károsodásával, hiszen a meggyengült, elvékonyodott érfal túlfeszülése miatt a belhártya sérülése és egyenetlensége gyakori elváltozás. A plebitis melegágya, leggyakoribb okozója tehát a primer, postthrombotikus vagy a fejlődési rendellenességből adódó varicositas. Ez utóbbit, vagyis a fejlődési rendellenesség miatti véna öböl rendszereket is meg kell említenünk, hiszen kevesen tudják, hogy a nagy alkalmazkodó képességgel megáldott gyermekeknek egyetlen panasza lehet a vénás öblökben kialakuló és ismétlődő felületi trombózis és az ebből adódó phlebitises fájdalom.
A vér fokozott alvadékonyságára leggyakrabban a felületes phiebitis hívja fel a figyelmet. A felületes phiebitis tehát nemcsak önálló kórkép, hanem tünet is. Első jele lehet thrombophyliának, rosszindulatú daganatnak, immunpathológiai kórképeknek stb. Ennek figyelembe vételével súlyosabb, következményes kórképeknek (szívinfarktus, mélyvénás trombózis stb.) elejét vehetjük, vagy valamely rosszindulatú daganat még gyógyítható stádiumát tudjuk földeríteni.
A hazai szóhasználatban a kórképre jellemző gyulladás miatt a phiebitis megjelölés terjedt el, a thrombosis diagnózist a mélyvénás folyamatra tartjuk fenn. Ez így helyes. Ugyanakkor az angolszász országokban a nomenklatúra fordított (11, 13). Ezzel is azt kívánom illusztrálni, hogy a gyulladás és az alvadék e kórkép során szorosan összetartoznak.

1. ábra.
Mondor-kór. A felületes phiebitis ritka lokalizációja, a vena epigastrica superficialis megbetegedése. Subacut stádium.

A phlekitis spontán lefolyása

A folyamat nyilvánvalóan nem akkor kezdődik, amikor betegünk az orvosnál jelentkezik és mutatja a kétujjnyi vastag hyperaemiás csíkot a lábán, amely mögött duzzadt, érzékeny köteg tapintható. A sclerotherapiás (1, 2) és infusiós phlebitises (6) tapasztalatokból kiindulva tudhatjuk, hogy a folyamat kezdete után egy-két héttel fordulnak orvoshoz a "friss" esetek. Rutinos betegek akár több hetet is várnak.
Nem szükséges itt a pathológiai folyamat teljességét áttekintenünk, mondanivalónk szempontjából pusztán az tűnik lényegesnek, hogy az alvadék szervülésének folyamatát elevenítsük föl. A coagulum kialakulásakor még kevéssé, de a napok teltével egyre jobban tapad a vérrög az ér falához. Egy további tényező is fixálja a coagulumot, a környező vénák spasmusa. Ez a spasmus nem ritkán a végtag összes felületes vénáján észlelhető. Egy-két hét alatt sövények képződnek az alvadókban, amelyek feltagolják azt. Közben a vérrög közepe lassan elfolyősodik, majd ez az elfolyósodott rész felszívódik, a vérrög másik része pedig kötőszövetesen átalakul. Néhány héttel a kezdet után erek nőnek be a vérrögbe, ugyanakkor a felszívódott szövetek helyén endothellel bélelt üregek jelennek meg. A benövő erek lumene egyre tágabb lesz és az üregekhez csatlakoznak, majd végül a keringés megindul az érintett vénában (7).
A klinikai jelenségek ezzel párhuzamosan enyhülnek. A bőrpír és a fájdalom kb. két hét után kezd múlni. A kezdetben észlelt boka ödéma is eddig tart. A duzzadt köteg (1. ábra) egyre kisebbé és keményebbé válik, csomós lesz, majd hosszabb időtartam, hónapok, esetleg fél év után szívódik fel teljesen. Ekkor már jól látható pigmentfolt alakul ki az elváltozás helyén, ez haemosiderint tartalmaz. Enyhe esetekben egy-két év után ki tud fakulni.
A felületes plebitises vérrög nem sodródik el. A folyamat azonban tovább tud kúszni újabb appositionálódó thrombusok, azaz további érszakaszok rögösödése miatt. A folyamat terjedhet felületesen, az oldalágak által határolt szakaszokat megbetegítve, vagy a perforans vénákon keresztül a mélyvénák irányába (12). Ha a rögösödés eléri a saphena magna beömlését, embóliával számolhatunk a felületes rendszerből.

Kezelési módok

A kezelési módszereket azok invazivitása szerint fokozódó sorrendben tárgyaljuk.

   1. Fokozott mobilizálás. Legkézenfekvőbb és leghatásosabb módja a mélyvénás trombózis megelőzésének. Jelen esetben a felületes folyamat progressziójának, azaz mélybe terjedésének megakadályozására alkalmazzuk. Aki végigtekinti a mélyvénás trombózis kezelési modelljeinek fejlődését, meglepődve tapasztalhatja, hogy a szigorú ágynyugalom időtartama egyre szűkült, olyannyira, hogy napjainkra már meg is szűnt (19). Felületes phlebitisben nincs embólia veszély, tehát egyáltalán nem indokolt a beteget ágynyugalomra "ítélni". Ellenkezőleg, járásgyakorlatok végzését, sétát írunk elő, sőt azt is javasoljuk, hogy a beteg pihenés közben mozgassa a lábfejét a boka ízületben.

   2. Nyugalomban a láb megemelése. Fekvő helyzetben vagy ülve is célszerű a beteg lábat megemelni, azért, hogy a vér szív felé folyását elősegítsük, a pangásnak elejét vegyük. Fekve 30-40 cm-es ágyvég megemelés szükséges, ülve székre helyezzük a lábat. Ez utóbbi kevésbé hatásos, mint a fekve történő megemelés, de jobb, mintha a láb a földön lenne. Az ülő testhelyzetet igyekezzünk a minimumra csökkenteni.

   3. Bőséges folyadék felvétel. Klinikai tapasztalat, hogy a szervezet folyadék tartalmának szerepe van a véralvadás mechanizmusában, azaz az exsiccosis thrombosisra hajlamosít. Ismertek a hosszú repülőút és egyéb utazások kapcsán fellépett trombózisok, amikor a kevés folyadék felvétele, a légkondicionáló száraz levegője és az alkohol vízhajtó hatása a kényszerű immobilizációval együtt trombózis fellépéséhez vezet (5, 9). Továbbá - ez elsősorban az érsebészek szomorú tapasztalata - a hosszú úton lévő betegek gyakran a WC-re menés kényelmetlenségeit akarják megelőzni a kevés folyadék felvételével, emiatt bealvadhatnak az arteriosclerotikus erek és az érprotézisek is.

   4. Rugalmas pólya viselése. A rugalmas pólya alkalmazásának legfőbb előnye a felületes visszerek kompressziója, ezáltal a mélyvénák keringésének fokozása. Előnyös ezen kívül a kompressziónak az a hatása, amellyel rögzíti az alvadékot. A még nem érintett vénás öblöket kiüríti, ezzel azokban a vénás pangást megelőzi, így az újabb phlebitis kialakulásának elejét veszi. A gyulladás florid fázisában nem a harisnyát, hanem a pólyát ajánljuk, mert annak szorító ereje a különböző menetekben változtatható. Ezen kívül a kompressziós harisnyák felvétele a gyulladás miatti érzékenység következtében sokkal nehezebb.

    5. Gyulladásgátló tabletták és kenőcsök. A fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő szerek jó tüneti gyógyszerek, enyhítik a gyulladást és a panaszokat. Szinte minden fájdalomcsillapító gyógyszer (Algopyrin, Donalgin stb.) alkalmazható. Ebbe a csoportba tartoznak a különböző gyulladáscsökkentő gyógynövények és gyógynövény-készítmények is.

    6. Phlebotrop gyógyszerek. A visszeres panaszok enyhítésére beváltak. Széles körben alkalmazott tüneti szerek a rutositák (Venoruton), amelyeket gyulladásban helyileg is célszerű alkalmazni. Hasonló hatóanyagot tartalmaz a szájon át szedhető, hatásos visszérgyógyszer, a mikronizált flavonoid (Detralex), indokolt tehát phlebitisben is alkalmazni. Ide tartozik a Ca-dobesilat (Doxium) is.     7. Antibiotikumok. Felületes phlebitisben nem indokolt antibiotikumot adni, ezekben az esetekben ugyanis nincs baktérium, amelyre hatna. Káros hatásai azonban érvényre juthatnak, allergizál és felboríthatja a szervezet bakteriális egyensúlyát. Kivételt képeznek a ritka, szeptikus phlebitisek, amikor antibiotikum adása szükségessé válik.

    8. Thrornbocyta aggregáció gátlók. Szisztémás alvadásgátlás bevezetése nem indokolt, hiszen fölösleges egy spontán gyógyuló és lokálisan jól kezelhető betegség miatt az esetleges szövődmények fellépését vállalni.
A vér éren belüli megalvadásának kétféle mechanizmusa fordul elő. Az egyik a fibrinogén-fibrin átalakulással indul, ez zajlik a vénákban, a másik alvadási mód a thrornbocyta aggregációval kezdődő thrombus képződés, ez utóbbi az artériás rendszerben történik. A vénákban fellépő thrombotikus folyamatokban tehát a thrornbocyta aggregáció gátlók adása nem indokolt (4).

    9. Curnarinok. Véna trombózisokban, így phlebitisben is csak a fibrinogén-fibrin átalakulást gátló curnarinok adása jöhet szóba. Ennek alkalmazása sem indokolt, mert a kezelésnek nagyobbak a veszélyei, mint amenyi előnye lehet. A kívánt szint beállítása hosszadalmas, addigra a betegség spontán is jelentősen javul. Kivételt képeznek az ún. thrombophyliák, amelyekben a felületes phlebitis azt jelzi, hogy egy mélyvénás trombózis bármikor bekövetkezhet. Ilyenkor tehát nem a felületes phlebitis kezelésére, hanem a mélyvénás trombózis megelőzése céljából alkalmazzuk a Syncu- mart (16, 17).

    10. Lokális alvadásgátló szer alkalmazása. Régóta ismert és bevált, úgy tűnik, oki terápiaként is felfogható kezelési mód az alvadásgátló hatású Heparin intracutan lokális ínjiciálása (21). A gyógyszert több helyen juttatjuk a bőrbe, ún. quadlikat képezünk. Saját gyakorlatunkban ez úgy történik, hogy 1,5 ml Na-Heparint szívunk kis méretű fecskendőbe, amelyre a legkisebb tűt tesszük. A tű hegyét éppen az epiderrnis alá szúrjuk, az irha rétegbe, ide deponálunk kb. 0,2 ml-t. Ha a megfelelő bőrszintbe adtuk a Heparint, akkor a bőr az adott jól körülírt helyen kifehéredik, felpúposodik, ún. "narancshéj" tünet látható. Ezt addig ismételjük, ameddig a fecskendőből a gyógyszer ki nem fogy. A szúrás a gyulladt bőrterületbe vagy közvetlenül mellé történik. Célszerű a látható elváltozástól proximáiisan is adni egy-egy injekciót, hiszen itt is szokott vérrög lenni, továbbá igyekszünk a proximális progressziót megelőzni. Az eljárás kellemetlen, fájdalmas, mint minden intracutan injekció. Elterjedt a Heparin-Lidocain 1:1 arányú keverék alkalmazása is. Ezt mi nem alkalmazzuk, mert - mint ismeretes - a Lidocain beadása kifejezetten fájdalmas, amelyet nem enyhít az anaestheticum, késői hatása pedig nem indokolt, mert akkor már nincs bőr fájdalom. Hátránya viszont, hogy több anyagot kell bejuttatni, amely több fájdalmat jelent a betegnek. Kevésbé súlyos gyulladásokban az injekció fájdalma elkerülhető kenőcs formájában adagolt Heparinnal. ezt magisztrálisán lehet elkészíteni, vagy azonosan jó hatás érhető el egy már forgalomban lévő heparinoid gél alkalmazásával is (Doxivenil). Régi népi gyógyszer a pióca (hirudo medicinalis). Képes kiszívni az alvadt vér egy részét, és a nyálában lévő alvadásgátló hirudin is segíti a betegség gyorsabb gyógyulását (14) (2. ábra).

2. ábra.
Pióca (hirudo medicinalis). A bőrön Y alakú sebet ejt, azon keresztül szívja magát tele vérrel. A nyálában lévő' hirudin gátolja a vér megalvadását, ezzel is segíti a gyógyulást.

3. ábra
Phlebitises varix sematikus rajza, a letokolódott vérrög incisióját mutatja.

    11. Parenteralis alvadásgátlás. Alvadásgátló gyógyszerek (például Fraxiparine) parenteralis adása mélyvénás trombózis profilaxis céljából indokolt (8, 12). A fent említett lokális alvadásgátlók nem tartanak fenn állandó, megfelelő szintű profilaxist a mélyvénás trombózis fellépése ellen, ezért szükséges erre külön gondolni.

    12. Incisio és expresszió. Célja a phlebitises érben lévő alvadék eltávolítása. Az eret, a bőrön áthatolva, kis incisióval nyitjuk meg (például 1 l-es szike pengével), majd az alvadékot exprimáljuk (2, 3, 7) (3. ábra). A beavatkozásban az incisio kevésbé, az expresszió kifejezetten fájdalmas. A letokolódott alvadék részek eltávolítására több incisio szükséges (4. ábra). A fájdalom enyhítése nem egyszerű feladat, hiszen a local anaesthesia is fájdalmas, a fagyasztás után is kellemetlen fájdalmat érez a beteg. Célszerű ezért nem az acut, legérzékenyebb stádiumban végezni ezt az eljárást, és kis kompressziós erőt alkalmazni az alvadék kipréselésére. Ne feledjük, hogy a nagyobbra sikerült metszések hegei feltűnően megmaradnak, ezért az incisiók ejtésénél célszerű a Langer-lele vonalakat, illetve a bőrredők irányát figyelembe venni. A beavatkozás a panaszokat gyorsan enyhíti (5. ábra).

4. ábra.
Az incisiót követő expresszió során jelentős mennyiségű alvadt vér ürül.

5. ábra.
Kontroll kép 3 nappal a beavatkozás után. A gyulladás jelei még láthatók, a beteg panaszai jelentősen csökkentek.

    13. Sapheno-femoralis junkció ligaturája. Azokban az esetekben, amikor a felületes phlebitis, illetve a hozzá csatlakozó vérrög a sapheno-femoralis junkciót eléri, fennáll a vérrög leszakadásának és pulmonalis embólia fellépésének veszélye. Ennek megelőzésére azonnali műtétet végzünk, a sapheno-femoralis junkciót megszakítjuk. Ebből a célból crossectomiát szoktunk alkalmazni (6. ábra). 14. Radikális varicectomia. Kiterjedt, a saphena magna törzset is érintő acut gyulladás esetén jön szóba a sürgős varicectomia. Végzésével kapcsolatban számos szövődmény fellépésével kell számolnunk, a nagyobb haematómák kialakulásától a bőrnecrosison és mélyvénás trombózison keresztül egészen a kiterjedt seb suppuratióig. Késői következményként az erősen pigmentálódó hegek kialakulására is tekintettel kell lennünk. Mindezek ellenére kellő körültekintéssel sikeresen alkalmazható, és gyors gyógyulást lehet elérni (10, 20). Korábban kis metszésekkel távolítottuk el a gyulladt ereket (15), több mint egy évtizede tértünk át a fogazott kés használatára. Ez főleg a tovakúszó, különböző stádiumú phlebitisek hegesedő szakaszainak megoldásánál jelentett előnyt, hiszen ilyenkor elegendő volt az ér roncsolása is.

6. ábra.
Crossectomia a sapheno-femoralis junkcióig terjedő phlebitisben. A perifériás saphena magna szakasz alvadékkal telt. A másik, a v. femoralisba ömlő rész már üres, belőle az alvadékot már eltávolítottuk, az eret ligáltuk. A műtét célja az itt látható alvadék embolizálódásának megelőzése volt.

Megbeszélés

Jelen közleménynek nem célja a felületes phlebitis és a mélyvénás trombózis differenciál diagnosztikájának taglalása. Ennek a kérdésnek az eldöntése az utóbbi időben sokat egyszerűsödött, hiszen egy noninvazív, a beteget nem terhelő eljárással, az ultrahang vizsgálattal egyértelműen eldönthető a kérdés (8).
A fenti gyógymódok közül képzettségünknek és jártasságunknak megfelelően célszerű kiválasztani a megfelelő eljárásokat. Ebben nyilván további fontos szempont a betegség súlyossága. Amennyiben olyan beavatkozás szükséges, amelyre nem vagyunk felkészülve (például a sapheno-femoralis junkciő ligaturája indokolt), akkor a beteget sebészhez kell irányítani. Más esetben, például ismétlődő phlebitisek felléptekor célszerű belgyógyászati kivizsgálást kezdeményezni malignus tu. vagy thrombophylia irányába.
A gyakorlat számára három csoportba sorolhatjuk a felületes phlebitiseket.
Az elsőbe tartoznak azok, amelyek kis területre lokalizálódnak, és a betegnek kevés panaszt okoznak. Ezekben az esetekben konzervatív módon járunk el: kenőcs, fásli, járásgyakorlatok, bő folyadék felvétel, szükség esetén fájdalomcsillapító adása javasolt.
A második csoportba kerülnek azok a betegek, akiknél az említettnél kiterjedtebb, kb. tenyérnyi vagy annál nagyobb, de nem ascendáló, hanem jól körülírt, ugyanakkor jelentős hyperaemiával kísért dudor képében megjelenő elváltozással van dolgunk. Ebben az esetben első helyen az incisio és expresszió alkalmazása áll. Ennek az eljárásnak a gyors gyógyuláson túlmenő előnye az is, hogy az alvadék eltávolítása után az érfalak egymással össze tudnak tapadni, ezáltal az alapbetegség, a varicositas is megszűnhet. Ez az alapja a sclerotherapiának is.
Az ezen csoporthoz tartozó esetekben célszerű alternatíva a lokális, injekciós alvadásgátló, a heparin quadli alkalmazása is. Ez is egyik napról a másikra jelentős javulást eredményez. Két-három napnál tovább nem szükséges adni. Természetesen az előző típusnál említett eljárásokat itt is kell használni.
A harmadik csoportba kell sorolnunk a nagyon kiterjedt, saphena magna törzset befogó, ascendáló varicophlebitist, amikor a sapheno-femoralis junkciót megközelíti vagy eléri a thrombus. Ezt onnan tudhatjuk, hogy a gyulladásos bőrpír a comb középső harmadában is észlelhető. Pontosabb diagnózishoz juthatunk a folyamat felületes kiterjedését illetően Doppler vagy duplex ultrahang vizsgálat alkalmazásával.
Ebben az esetben a sapheno-femoralis junkció műtéti ligaturája indokolt. Friss esetekben, anaesthetizált betegen jó megoldás, ha az alvadék eltávolításával tesszük lehetővé a gyulladt erek végleges elhegesedését. Csak azokat az ereket távolítjuk vagy roncsoljuk el Smetana-késsel (2), amelyekből az alvadék nem préselhető ki. Így nem lesznek nagy műtéti sebek, és nem maradnak vissza nagy műtéti üregek. A műtéttel kapcsolatos immobilizáció miatt mélyvénás trombózis profilaxis alkalmazása indokolt.
A harmadik csoportba tartozó betegek esetében a gyorsan elvégzett műtét - azon túlmenően, hogy életmentő lehet - a betegek gyors gyógyulását eredményezi, és egészségügyi költség kihatása is kedvezőbb (9).
A betegek ilyen formájú besorolása nem mindig ennyire egyértelmű, továbbá a folyamat előrehaladtával vagy a gyógyulással másik csoportba léphetnek. Ennek ellenére vezérfonalként ajánlhatjuk a fenti besorolást.
A felületes phlebitis elsősorban kellemetlen és csak másodsorban veszélyes betegség. Aktív kezelésével a betegek szenvedését enyhíthetjük és a veszélyek lehetőségét csökkenthetjük.

Irodalom

1. 1. Bihari I.: Tapasztalatok az alsó végtagi visszérbetegség injekciós sclerotherápiájával. Magy. Seb., 38: 163-170. (1985.)
   
   
2. 2. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelése sclerotherápiával és műtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1987.
   
   
3. 3. Bihari I.: A varicophlebitis kezelése a vérrög eltávolításával. Orv. Hetil. 127: 91-92. (1986.)
   
   
4. 4. Blaskó Gy.: Antikoaguláns kezelés - fibrinolitikus therapia. Medicina, Budapest, 1992., 92.
   
   
5. 5. Eklöf, B., Kistner, R. L., Masuda, E. M., Sonntag, B. V., Wong, H. P.: Venous Thromboembolism in Association with Prolonged Air Travel. Dermatol. Surg., 22: 637-641. (1966.)
   
   
6. 6. Everitt, N. .I., Krupowitz, D. W., Evans, J. A., McMahon, M. J.: Ultrasonographic investigation of the pathogenesis on infusion thrombophlebitis. Br. J. Surg., 84: 642-645. (1997.)
   
   
7. 7. Fegan, W. G.: Varicose Veins. Compression Sclerotherapy. Berrington Press, Hereford, 1967., 54-69.
   
   
8. 8. Guex, J. J.: Thrombotic Complications of Varicose Veins. Dermatol. Surg. 22: 378-382. (1996.)
   
   
9. 9. Gyurkó Gy., Révész .J.: Néhány vivőérbetegség gyógyítási költségeiről. Magy. Seb. 41: 234-238. (1988.)
   
   
10. 10. Horváth T., Czenkár B.: Tapasztalataink a thrombophlebitis superficialis (varicophlebitis) sebészeti kezelésével. Orv. Hetil. 131: 391-393. (1990.)
    
    
11. 11. Johnson, G.: Superficial venous thrombosis. In: Vascular surgery, szerk: Rutherford, R. B., Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1696-1698.
    
    
12. 12. Lohfink, H. D.: Konservative Phlebologie. Schattauer. Stuttgart, New York, 1997. 9-10.
    
    
13. 13. Morris, J. P. Mailt. R. A.: Superficial thrombophlebitis (phlebothrombosis). In: Oxford textbook of surgery. Oxford University Press, 1994., New York, Oxford, Tokyo. 559-561.
    
    
14. 14. Prochnow F.: Thrombosis és embolia. Egyetemi Nyomda, 1937., 178.
    
    
15. 15. Rózsa I., Bihari I.: Műtéttel vagy konzervatívan kezeljük az alsó végtag vénás betegségeit? Az orvostudomány aktuális problémái. 45: 177-193. (1983.)
    
    
16. 16. Sas G., Kuncz G.: A thrombophilia klinikai vonatkozásai. Érbetegségek 1(2): 17-22. (1994.)
    
    
17. 17. Sas G.: A thrombophilia terápiás vonatkozásai. Gyógyszereink. 48: 81-87. (1998.)
    
    
18. 18. Simon R.: Die Reisethrombose, ein Epiphanomen des Mas- sentourismus. Vasomed., 8: 336-340. (1996.)
    
    
19. 19. Sándor T.: A mélyvénás trombózis otthoni kezelése. Érbetegségek 5: 13-16. (1998.)
    
    
20. 20. Szabó T., Hetényi A., Nagy I.: Az ascendáló varicophlebitis műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink. Orv. hetil. 133: 3019-3021. (1992.)
    
    
21. 21. Urai L.: Thrombophlebitis (superficialis). In: A vénák betegségei és kezelésük. Szerk.: Nemes A., Medicina, Budapest, 1986., 101-104.

Dr. Bihari Imre

HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 1998/3. 93-100. oldal