A szerzők 15 krónikus vénás keringési elégtelenség talaján kialakult ulcus erurisban szenvedő beteg eredményes kezeléséről számolnak be. Az uleus feltisztítása után a beteg azonos oldali combjáról vett félvastag hálósított bőrrel autotranszplantációt végeztek. A graft felhelyezése előlt a tiszta sebalapra 1 csepp/cm dózisban Curiosin oldatot csepegtettek. A graft rögzítő kötése felett kompressziós pólyát alkalmaztak. A naponkénti kötéscsere során a graft lumeneibe l-l csepp cink-hyaluronát (Curiosin) oldatot használtak. Egy hét után 10 esetben teljes, 5 esetben 90%-os gyógyulást értek el.
Megfigyelésük alapján a bőrtranszplantáció előtt és a kötözések során a teljes gyógyulásig alkalmazott Curiosin kezelés gyorsítja a transzplantátum megtapadását, a bőrháló lumeneiben az epitelizáció folyamatát.

Érbetegségek: 1999/1. 7-10. oldal

KULCSSZAVAK

bőrtranszplantáció, seb gyógyulás, cink-hyaluronát

Bevezetés

A krónikus vénás keringési elégtelenség (KVE) talaján kialakult ulcus cruris kezelése jelentős egészségügyi probléma. A bőrgyógyászati betegek igen nagy részét teszik ki a lábszárfe- kélyben szenvedőit (3). Ideális esetben a kezelés célja az ulcus tökéletes gyógyítása (11). A hatékony kezelés érdekében fontos, hogy az első vizsgálat alkalmával az anamnézis, a körültekintő betegvizsgálat alapján megállapítsuk az ulcus okát, korrekt diagnózist állítsunk fel (6, 10, 13).
Az ulcus komplex kezelése a következőket foglalja magába: megfelelően kiválasztott lokális terápia (4), a kötés fölött alkalmazott kompressziós pólya (5), vénás keringésjavító gyógyszer rendszeres szedése (1), szükség szerint sebészeti terápia.
A helyi kezelés függ az ulcus állapotától (7). Necrosis, pörk esetén ezek eltávolítása szükséges, és csak a feltisztító kezelés után javasolt hámosító szerek alkalmazása, például Curiosin oldat, vagy az ulcus autotranszplantá- tummal történő fedése (2, 8, 12). A Curiosin oldat, mely cink-hyaluronátot tartalmaz, gyorsítja a kollagén rosthálózat kialakulását, az epitelizáció folyamatát, dezinficiáló hatással is rendelkezik (9). Vizsgálatunk során arra voltunk kíváncsiak, hogy az előzetesen a sebalapra csepegtetett Curiosin befolyásolja-e a mesh graft megtapadását, illetve a naponkénti kötéscsere során a graft lumeneibe csepegtetett oldat elősegíti-e a lumenek hámosodását.

1. ábra.
A transzplantációhoz előkészített sebalap.

2. ábra.
A sebalapra Curiosin oldat cseppentese (1 csepp/cm²).

Anyag és módszer

Beteganyag: a DOTE Phlebológia Szakrendelésen járt, anamnézis, fizikális és doppler vizsgálat alapján diag- nosztzált, KVE talaján kialakult ulcus crurisban szenvedő betegekből a transzplantációra alkalmasak közül véletlenszerűen kiválasztott 15 beteg (8 nő, 7 férfi). Átlagéletkor 60 év (51 év - 69 év).
A transzplantáció előfeltétele volt a tiszta sebalap. Az ulcusok mérete: 3 cm x 8 cm-től 5 cm x 10 cm nagyságú volt.
A következő műtéti módszert alkalmaztuk: a feltisztított ulcusra Lidocain gélt helyeztünk a műtét előtt fél órával. Ezt követően Volkmann-kanállal vérzékeny sebalapot készítettünk. Az ul- cussal azonos oldali combról előzetesen 0,5%-os Lidocainnal infiltrált területről a papilláris dermis-reticularis dermis határáig terjedő mélységben úgynevezett félvastag bőrt vettünk, melyet hálósítottunk. Az előzőekben leírt módon előkészített sebalapra Curiosin oldatot csepegtettünk 1 csepp/cm dózisban. A transzplantátumot impregnált lappal fedtük, kötéssel rögzítettük, majd a lábszárra rövidre nyújtható kompressziós pólyát helyeztünk, mely nyugalomban is rajta maradt a betegen. Per os vénás keringésjavító gyógyszert alkalmaztunk. A donor területre Omidermet és impregnált lapot helyeztünk. A betegeknek ágynyugalmat javasoltunk 3 napig. A transzplantált területet naponta kezeltük Curiosin oldattal, a fent leírt dózisban.
A transzplantátumok átlagosan 7 nap alatt gyógyultak, vagyis a teljes bőrmegtapadás mellett a hálósítással képződött lumenek is behámosodtak. Tíz esetben teljes, öt esetben 90%-os gyógyulást értünk el. A betegek az ulcus hámosodása után is használják a kompressziós pólyát. A transzplantált terület megerősödése után felajánlottuk, hogy a fásli helyett rugalmas harisnyát viseljenek. Ezt tíz beteg kérte, öt továbbra is fáslit használ. A betegek rendszeres kontroll alatt állnak a klinika phlebológia szakrendelésén. Hat esetben fél év múlva recidiva alakult ki egy-egy kis területen, de ez konzervatív kezelésre (Curiosin oldat), három esetben gyógyult, három esetben az ulcus jelentősen megkisebbedett. Három beteg a műtét után 6-9 hónappal jelenleg is tünetmentes.

3. ábra.
A mesh-graft ráhelyezve a sebalapra.

4. ábra.
A transzplantátum rögzítése impregnált lappal.

Megbeszélés

Az ulcus cruris kialakulásának számos oka lehet: KVE, occlusiv artériás megbetegedés, kevert típusú artériás és vénás keringési zavar, anyagcsere betegség (diabetes mellitus), infekció, tumor exulceráció, fizikai (égés, fagyás) vagy traumás okok, illetve vasculitis. A leggyakoribb a krónikus vénás keringési elégtelenség talaján kialakult ulcus. Ezen esetekben a következő kezelés ajánlott: vénás keringésjavító gyógyszer, kompressziós pólya, lokális terápia, sebészeti kezelés.
A kompressziós pólya használatával a billentyűelégtelenségből eredő vénás nyomásfokozódás csökken, a keringés, a szövetek oxigénellátottsága javul. A helyi kezelés megválasztásánál fontos, hogy milyen a sebalap. Necrosissal, pörkkel fedett ulcusoknál először ezek eltávolítása a cél, ez történhet enzimek, hidrokolloidok alkalmazásával, vagy sebészi úton. Hámosító kezelés csak tiszta sebalapon eredményes. Erre többféle készítmény alkalmas, így igen hatékony a cink-hyaluronát tartalmú Curiosin oldat. A fekély gyógyításának további lehetséges módja a bőrtranszplantáció (autotranszplantátum).

5. ábra.
A kötés fölött kompressziós pólya alkalmazása.

6. ábra.
Kezelés előtt.

7. ábra.
Kezelés után, gyógyultan.

A feltisztult alapú ulcus transzplan- tátummal végzett fedése rutin eljárás. Elsősorban olyan esetekben alkalmazzuk, amikor az ulcus nagy kiterjedése miatt a konzervatív kezelés nem vagy csak nagyon lassan eredményezhet teljes gyógyulást. A bőrátültetés tapasztalataink szerint 5-60%-ban eredményes, 10-14 nap alatt jön létre a teljes hámosodás. A terápia hatékonyságát az önmagában is hatékony hámosító szer használatával, Curiosin oldattal kívántuk növelni. Tapasztalataink szerint a sebalap Curiosinnal történt kezelése után alkalmazott borháló hamarabb és nagyobb valószínűséggel tapad meg, és a további kötéscserék során a Curiosin oldat ismételt alkalmazása gyorsítja a bőrháló lumeneinek hámosodását. Ezzel a módszerrel 7 nap alatt teljes gyógyulást értünk el 10 esetben, 5 esetben pedig 90%-os gyógyulást.
Az ismertetett terápiás eljárás lépései tehát a következők:

1. . Az ulcus előkészítése a transzplantációhoz. Sebalap feltisztítása (1. ábra).
2. Az előkészített sebalapra Curiosin oldat csepegtetése (1 csepp/cm2) (2. ábra).
3. A mesh-graft ráhelyezése a sebalapra (3. ábra).
4. A transzplantátum rögzítése impregnált lappal (4. ábra).
5. A kötés fölé kompressziós pólya felhelyezése (5. ábra).

A kezelés előtti ulcust, majd a kezelés utáni gyógyult állapotot a 6., 7. ábra demonstrálja.
A kis esetszám ellenére kedvező eredményeink alapján úgy gondoljuk, hogy a Curiosin oldattal való kezelés előnyösen befolyásolja a transzplantátum megtapadását és az ulcus gyógyulását.

Irodalom

1. Acsády, Gy., Laczkó, Á., Nemes, A.: A postvaricectomiás oedemák Detralex kezelésével szerzett klinikai tapasztalatok. Érbetegségek 3: 27-29 (1996)
   
   
2. Christiansen, J., Ek, L., Tegner, E.: Pinch grafting of leg ulcers. A retrospective study of 412 treated ulcers in 146 patients. Acta Derm. Venerol. 77: 471-73 (1997)
   
   
3. Daróczy, J.: A krónikus vénás elégtelenség - ulcus cruris betegség korszerű szemlélete. Háziorvos Továbbképző Szemle 2: 58-62 (1997)
   
   
4. Eaglstein, W. H., Falanga, V.: Chronic wounds. Surg. Clin. North. Am. 77: 689-700 (1997)
   
   
5. Fletcher; A.r Cullum, N., Sheldon, T. A.: A systemic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ. 315-576-80(1997)
   
   
6. Goodfield, M.: Optimal management of chronic leg ulcers in the elderly. Drugs Aging 10: 341-8 (1997)
   
   
7. Hubert, A., Gheeraert, P.: Local treatment of leg ulcers. Rev. Med. Brux. 18: 252-4 (1997)
   
   
8. Kirsner, R. S. Eaglstein, W. H., Ker- del. F. A.: Split-thickness skin grafting for lower extremity ulcerations. Dermatol. Surg. 23: 85-91 (1997)
   
   
9. Lansdown, A. B. G.: Zinc in the healing wound. The Lancet. 347: 706-7 (1996)
   
   
10. McGuckin, M., Stineman, M., Goin, J.t Williams, S.: The road to developing standards for the diagnosis and treatment of venous leg ulcers, Ostomy Wound Manage. 42: 62-66
    
    
11. Nelzen, O., Bergqvist, D., Lindhagen, A.: Long-term prognosis for patients with leg ulcers: a postoperative cohort study. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 13: 500-8 (1997)
    
    
12. Ruffieax, P., Hommel, L.y Saurat, J. H.: Long-term assesment of chronic legulcer treatment by autologous skin grafts. Dermatology. 195: 77-80 (1997)
    
    
13. Wautrecht, J. C.: Diagnosis and general treatment of leg ulcers. Rev. Med. Brux. 18: 249-51 (1997)

Dr. Szabó Éva

DOTE Bőrklinika
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

Érbetegségek: 1999/1. 7-10. oldal