A közlemény 3 év és 330 lézeres visszérműtét tapasztalatait mutatja be. A műtéthez 980 nm-es Biolitec lézert és fogazott kést alkalmaztak. Az első 30 beavatkozás során 4 recanalizáció következett be, ezért a lézer energiát háromszorosára, átlag 108 Joule/cm értékre emelték. Ezt követően recanalizáció, recidiv varicositas nem lépett fel. A műtét során saphenofemoralis junkcióban kétféle elzáródás típust sikerült elérni, az egyiknél kb. 1 cm-es csonkot és átjárható oldalágakat, a másiknál v. femoralis szintű elzáródást találtak. A két típusú elzáródásnak, ezen rövid idejű megfigyelés során klinikai következményét nem tudták kimutatni. A saphena törzsek ultrahang képe minden esetben hónapok alatt teljes elhegesedést mutatott. A betegek a műtétet követően kis fokú fájdalmat említettek, 78 %-ban fájdalomcsillapítót egyáltalán nem vettek be. Lábszárfekélyes betegeik 1-3 hónap alatt gyógyultak. Tapasztalataik alapján a lézerműtétet a hagyományos varicectomiánál előnyösebb beavatkozásnak tartják.

Érbetegségek: 2010/2. 17-21. oldal

Bevezetés

Három éve, 2007 őszén számoltunk be lézeres visszérműtéttel szerzett első tapasztalatainkról (www.erbetegsegek.com) (2). Most, három év és 330 végtag műtéte során elért eredményeinket kívánjuk ismertetni. Akkor a technikai részletekre, most inkább az eredményekre kívánunk összpontosítani. Mint a műtéti számból jól látható, az eljárás, magas költségei ellenére egyre népszerűbb. Ez a népszerűség nemcsak a betegek, hanem a kollégák körében is észlelhető, ez indokolja jelen közlésünket.
A lézerek kedvező hatásainak kihasználásával dolgozták ki a lézeres visszérműtétet. Az eljárás elsősorban a nagyobb visszér törzsek kezelésére alkalmas. A műtét során fényvezető szálat juttatunk az érbe, amelyet így belülről kezelünk (1. ábra). A lézer hatás az ér összes rétegének szerkezetét érinti, annak zsugorodásához, elzáródásához, elhegesedéséhez, az érfal szerkezet teljes megszűnéséhez vezet (9). Ez számos előnnyel bír a visszér hagyományos eltávolításával szemben. A klasszikus műtéttel összehasonlítva itt nincsenek nagy sebek, sem a lágyék-, sem a térdhajlatban, nincs nagyobb vérömleny a kivett ér helyén, kevesebb lehetőség van szövődmények kialakulására, hiszen a műtét rövidebb, kevesebbet roncsol, kevésbé avatkozik be a szervezetbe, kevésbé fájdalmas, és eddigi tapasztalatunk alapján a kiújulás is jelentősen kevesebb.

1. ábra.
A v. saphena magna törzsébe bevezetett laser szál besugározza az eret, amelyet folyamatosan húzunk kifelé. A kezelt ér occludálódik, majd hegesedik.

Beteganyag

Lézeres visszérműtétet 2007. április 1. és 2010. május 31. között 276 betegen (191 nő és 85 férfi, életkoruk 17 és 79, átlag 45.8 év), 330 végtagon végeztünk. Mint látható betegeink többsége nő. A korábbi közléshez viszonyítva az életkori átlag az idősebbek felé tolódott. A betegek túlzott testsúlya, - a klasszikus műtéttel szemben, - itt nem jelent fokozott kockázatot, ezért 19 olyan betegen, akiknek testsúlya 110 kg fölötti, (egyikük 146 kg) elvégeztük a műtétet. Mindkét lábon egyszerre 54 esetben történt beavatkozás. A korábbi indikációt, a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően kiterjesztettük és a v. saphena parvát és a v. saphena magna accessoria anteriort is laserrel operáltuk. Az erek átmérőjét az ultrahang (UH) vizsgálat 4 és 24 mm közöttinek mutatta. Postthrombotikus varicositása három, lábszárfekélye 8, egyéb, krónikus vénás elégtelenségre utaló bőrelváltozása 12 betegnek volt.

Módszer

A műtéthez 980 nm-es Biolitec dioda lézer készüléket alkalmazunk. Tapasztalatszerzés céljából 32 esetben 1470 nm-es lasert használtunk, de jelen adataink a 980 nm-es készülékre vonatkoznak. A kezdetben közölt 30 Joule/ cm energiát első 30 esetünk után átlag 108 Joule/cm-re növeltük. Azért, hogy ez a nagy energiamennyiség a környezetet ne sértse, a korábban is alkalmazott tumescens local anaesteticumot 3°C-ra hűtve adjuk be. A helyi érzéstelenítést szintén ekkor egészítettük ki vénás narcosissal (propofol, midazolam). Az oldalágakat és perforans vénákat, jóllehet mások lézerrel (11), mi fogazott késsel távolítjuk el (3). A műtét előtt kis molekulasúlyú heparint, alatta és utána összesen 2000 ml infúziót és 2 amp Algopyrint adunk. Távozáskor a beteget bőséges folyadék fogyasztásra, a lábak kis terheléssel végzett aktív tornáztatására és járásgyakorlatok végzésére utasítjuk. Recept nélkül kapható fájdalomcsillapítók szedését ajánljuk. A fogazott kés bevezetésére szolgáló sebeket egy-egy öltéssel zárjuk, amelyet a műtét után kb. 10-14 nappal veszünk ki. Az első kontrollra másnap reggel, ezután 4 nap múlva, majd a műtét után 2 héttel, a továbbiakban 1,3,6, hónapot követően, később félévente jön vissza. A célzott rugalmas kompressziót két hétig szigorúan, további 1-2 hétig különböző engedményekkel viseltetjük.

2. ábra.
Átjárható v. saphena magna beömlési szakasz (keresztek közötti pontozott rész), és elzárt, oldalágaktól distalis saphena törzs (gsv scler) ultrahang képe.

3. ábra.
Ultrahang kép: a v. saphena magna egészen a v. femoralis szintjéig elzáródott.

4. ábra.
Ultrahang kép: a v. saphena magna törzse lézerműtét után elzáródott (csillag). A fölötte látható kerek átmetszetü oldalág nyitott.

Eredmények

Az első 30 műtét, a kezdeti kontroll UH vizsgálatok alapján sikeres volt, az ér a kezelt szakaszon elzáródott, de ezen betegcsoport 4 tagjában, hónapokkal a műtét után, különböző fokú rekanalizációt figyeltünk meg. Ezért a további esetekben a lézer energiát, az expozíciós idő további nyújtásával, átlag háromszorosára emeltük. Ezt követően újabb recanalizáció nem fordult elő.
A sapheno-femoralis junkció elzáródásában kétféle occlusio típust találtunk. Az egyik a lézer cégek által ajánlott, és a publikációkban közölt, kb. 1 cm-es csonkot és egy-két átjárható oldalágat mutató forma (46 %) (2. ábra). A másik occlusio típus a saphena junkció teljes elzáródása a v. femoralis szintjéig, a beömlési oldalágak keringésének megszűnésével (54 %) (3. ábra). A kétféle elzáródás típus nem okozott különbséget a műtét eredményességében, de lehet, hogy ezt a hatást a követési idő rövidsége miatt még nem tudjuk megítélni.
A saphena törzs elzáródását is UH-al követtük, amely eleinte kevésbé, néhány nap, - néhány hét után egyre echodúsabb lett (4. ábra). Kb. 2-3 hónap után az esetek többségében zsugorodott, kerek átmetszete még felismerhető, de szerkezete már az eredetire nem hasonlít. Később a lumen tovább zsugorodik és egy-egy szakasza már csak a felismerhető részek folytatásaként sejthető kötőszövetes köteggé alakul. Fél év után az ér nagy része nem azonosítható. Módosításaink bevezetése óta 3 esetben (1 %) észleltünk rövid szakaszú recanalizációt. Ennek klinikai jelentősége, - varicositas megjelenése, fájdalom, stb., nem volt. Recidiv varicositas a technikai változtatások óta nem jelentkezett.

5. ábra.
Alsó végtagi varicositas és lábszárfekély, lézeres visszérműtét előtt.

6. ábra.
Ugyanaz a beteg egy hónappal a műtét után, a fekély begyógyult, a varicositas eltünt.

A műtét során fogazott késsel távolítjuk el az oldalágakat és szakítjuk meg a perforans vénákat (3). Ezen kés bevezetésére az esetek mintegy 23 %-ában egyetlen, 62 %- ban kettő, 10 %-ban 3, további 5%-ban 4, három mm-es szúrást ejtettünk. A lézer szál bevezetésére szolgáló tűszúrás nem maradt észrevehető.
Ulcus cruris-os betegeink legrövidebb 1, leghosszabb 3 hónap alatt gyógyultak (5-6. ábra).
A betegek közérzete a műtét után közvetlenül, és az azt követő napokban jó. Akiknél mindkét lábon egyszerre végeztük a műtétet szintén a műtét napján, kb. 3 órával a beavatkozás után haza távoztak (7-8. ábra). Két beteg a műtétet követő 3 órán belül hypotensio miatt nem ment el, csak ennek rendeződését követően távozott. A betegek éjszakai őrzését eddig csak közlekedési okok és nem egészségügyi problémák indokolták. A műtét utáni állapot objektívebb megítélésére 60 esetünkben, a beavatkozást 3 héttel követően kérdőívet töltettünk ki.

7. ábra.
Mindkét alsó végtagi varicositas.

8. ábra.
Mindkét alsó végtagon együlésben végzett lézeres műtét után 3 hónappal.

Az eredmények az alábbiak voltak:

• a betegek 78 %-a a beavatkozás után nem vett be fájdalomcsillapítót.
• a munkaviszonyban lévők 2/3-a egy héten belül dolgozott.

Szövődmények tekintetében az alábbiakat észleltük:

• vérzés, nagyérsérülés, thrombosis, bőrsérülés, septicus szövődmény nem fordult elő,
• suffusio elsősorban a phlebectomia helyén volt, de előfordult a lézerrel kezelt szakaszok fölött is,
• átmeneti pigmentáció a suffusio helyén több alkalommal előfordult, ennek felszívódása átlag 2 hónapot igényelt,
• boka oedema az esetek harmadában jelentkezett, 4 eset kivételével 3 héten belül felszívódott,
• követtük azt a 12 esetünket, amelyekben a műtéti területen a bőr túlérzékenységét vagy hypaesthesiáját találtuk, ezek rendeződése több hónapot vett igénybe,
• pulmonalis embolia egy esetben volt, a beteg állapota gyorsan rendeződött, mélyvénás thrombosist ebben az esetben sem találtunk.

Megbeszélés

Lézeres visszérműtéttel szerzett tapasztalataink a nemzetközi eredményekkel egyezően kitűnőek (7,8,10). Az eljárás elve egyetlen lényeges ponton különbözik a standardnak tartott crossectomia és stripping műtét elvétől, ez a beömlés melletti oldalágak megszakításának kérdése. A klasszikus műtét során ugyanis alapkövetelmény a lágyékhajlati feltárás és az oldalágak átvágása, míg a lézeres műtét során ezek elzárása nem szükséges. Saját eseteinkben a sapheno-femoralis junkcióban kétféle elzáródás típust észleltünk, az egyik, kb. 1 cm-es csonk és ide ömlő nyitott oldalág mellett, a másik a v. femoralis szintjében következett be. Ennek a különbségnek klinikai hatása a megfigyelt időszakban nem volt, de lehetséges, hogy a követési idő rövidsége miatt nem észleltük. Csaknem 10 éves jó nemzetközi tapasztalat alapján nem indokolt lézer-műtét során a beömlési oldalágak elzárására törekedni (7,8,9,11), - saját eseteinket követni fogjuk, az esetleges különbségek felderítésére. Számunkra okulásul szolgált az első 30 műtét során előfordult négy recanalizáció. Mások tapasztalatai alapján az alkalmazott besugárási energiát megemeltük, ami elejét vette további recanalizációknak (10). A technikai változtatás óta mindössze 3 esetben (1%) volt rövid szakaszú, UH vizsgálattal talált saphena törzs recanalizáció, ezeknek klinikai jelentősége nem volt. Hasonló, minimális számú, klinikai jelentőség nélküli recanalizációkat mások is találtak (9). Ultrahanggal jól követhető a hegesedési folyamat, amelynek során végül az ér egy ultrahanggal fel nem ismerhető kötőszövetes köteggé zsugorodik. Összehasonlításként érdemes megemlíteni, hogy a klasszikus műtéttel, hasonló időtartam alatt eseteink 4,2 %-ában észleltünk recidiv varicositast (4).

9. ábra.
Hőmérsékleti értékek a lézer szál körül (1,5).

Ki kell emelnünk, hogy a lézeres műtét a betegeket kevésbé terheli meg: nincs vérveszteség, nincsenek olyan mértékű szövetsérülések, mint a hagyományos műtét során. A lézeres hőhatás ugyanis a vénán belül érvényesül, a környezetet a véna fal külső rétegei és a köré adott híg local anaestheticum védi (9. ábra). Ezért mindkét végtagon egyszerre, ezen kívül magasabb életkorban, nagyobb testsúly mellett, egyes kézben tartott kísérő betegségek (diabetes mellitus, hypertonia, pajzsmirigy működési rendellenességek, thrombosis hajlam, stb.) fennállásakor is, ambulanter végezhető.
Felméréseinkből kitűnik, hogy enyhe a posztoperatív fájdalo, ezt jelzi, hogy betegeink 78 %-a a műtét után nem vett be fájdalomcsillapítót, és a munkaviszonyban lévők kétharmada egy héten belül munkába állt. Általában a műtéti területen megjelenő húzó érzést említenek. Ha fájdalom lép fel, maximumának helye vagy a comb, vagy a lábszár, míg a hagyományos műtét esetén szinte minden beteg a lágyéki- ill. térdhajlati sebet jelöli meg, - ez több kellemetlenséget okoz mint a perifériás fájdalom. Lehet, hogy a műtét alatti kellemetlenségek bódítással történt kiküszöbölésének is szerepe van a kisebb posztoperatív fájdalomban.
A lézer-műtét esztétikai eredménye kitűnő, a néhány szúrt seb hónapok után alig észrevehető, de mint tudjuk, a klasszikus műtétel is elérhetünk kifogástalan eredményeket, tehát ebben a vonatkozásban nagy különbség nincs. Az egyetlen és nagyon lényeges eltérés a lágyéki, ill. térdhajlati metszés kiküszöbölése, ez a korai posztoperatív időszakban okoz látható eltérést.
Kevesebb szövődmény fenyegeti a lézerrel operált betegeket, hiszen lágyékhajlati metszésre nem kerül sor, -jelentős eltérés ebben a vonatkozásban mutatkozik.
A crossectomára alkalmazott lágyéki sebben, mint ismeretes egyes képletek nemkívánt sérülése, haematoma, suppuratio, nyirok csorgás, stb. fordulhatnak elő (6). A stripping kapcsán fellépő haematoma sem alakul ki lézeres műtét során.
Egyetlen, kimutatható mélyvéna thrombosis nélküli pulmonalis embolia esetünk alapján úgy véljük, hogy lézeres műtét esetén célszerű a gyógyszeres thrombosis profilaxis alkalmazása. Hagyományos műtét során ilyen szövődményünk nem volt, ott elegendőnek bizonyultak az egyéb profilaktikus eljárások. A szövődményeket áttekintve elmondható, hogy a legfőbb forrást jelentő lágyéki feltárás kiküszöbölésének köszönhetően kevesebb a komplikáció, sőt a megelőzésére tett intézkedésekből is kevesebbet kell alkalmazni. Azt észleltük, hogy ulcus cruris fennállása esetén is előnyösebb a lézeres, mint a hagyományos műtét (11).
Következtetés. Tapasztalataink alapján úgy véljük, hogy a lézeres visszérműtét kedvezőbb, mint a klasszikus varicectomia: a klasszikus műtét után jelentős arányú kiújulás várható, kezdeti eredményeink alapján úgy tűnik a laser alkalmazásával ennek mértéke csökkenni fog, kevesebb a műtét körüli fájdalom és kevesebb szövődmény lépett fel. Megfigyelhettük ugyanakkor azt is, hogy megfelelő tapasztalat szükséges a jó színvonalú eredmények eléréséhez.

Irodalom

1. Beale RJ, Mavor AID, Gough MJ: Heat dissipation during endovenous laser treatment of varicose veins - is there any risk of nerve injury?, Phlebology, 21: 32-35. (2006)
   
   
2. Bihari I.: Visszérműtét lézerrel. Érbetegségek, 14:15- 19. (2007)
   
   
3. Bihari I.: A fogazott kés használatának technikája. Érbetegségek, 13:55-60. (2006)
   
   
4. Bihari I.: Alternative methods in the treatment of chronic venous insufficiency. Érbetegségek , 13/S: 41- 46. (2006).
   
   
5. Cecchetti W, Agus G. B, Magi G: Temperature measurements to improve Endo Laser Vein System ablation with 980 and 1470nm diode lasers. Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins 10 years after: Past, Present & Future, IUA World congress, IEWG,buenos Aires, 2010, 21-16.
   
   
6. Gaál Cs., Bihari I.: A perifériás vénák sebészete. In: Ambuláns és egynapos sebészet. Szerk: Gaál Cs. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008. p. 225-245.
   
   
7. Kabnick L: Effects of different laser wavelenths on treatment of varices. in: J. Bergan: The Vein Book, Academic Press, Amsterdam, Boston, Heidelberg, London. 2007. 275-282.
   
   
8. Morrison N: A varicositas endovascularis műtétei - laserrel és rádiófrekvenciás koagulátorral. Érbetegségek, 15: 47-50. (2008)
   
   
9. Navarro I, Min R, Boné C: Endovenous laser: A new minimally invasive method of treatment of varicose veins. Preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 27: 117-122. (2001)
   
   
10. Proebstle TM: Endovenous laser for saphenous vein ablation, in: J. Bergan: The Vein Book, Academic Press, Amsterdam, Boston, Heidelberg, London. 2007. 267- 273.
    
    
11. Rozsos I, Ferenczy J, Szabó Sz, és mtsai: Az endovénás laser terápia az ulcus cruris ellátásban. Sebkezelés, sebgyógyulás 11:4-8. (2008)

dr. Bihari Imre

Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.
www.bihari-visszer.hu

Érbetegségek: 2010/2. 17-21. oldal