A mélyvénás trombózis az egyik leggyakoribb megbetegedés. A nemzetközi adatok alapján a belgyógyászati betegek közül minden ötödiknél fordul elő. Késői szövődménye a krónikus vénás elégtelenség, mely az esetek legalább 5%-ában alakul ki. Mélyvénás trombózisos betegeink kezelésében két módszert kombináltunk:

1. véna cava filtert a pulmonalis embólia megelőzésére,
2. selectiv vénás lysist a vénás trombózis mielőbbi rec analisalására.

A kezelt betegeknél a kitűzött célt, azaz a pulmonalis embólia megelőzését, illetve a mélyvénák mielőbbi recanalisatióját mindegyik esetben sikerült elérnünk. A beavatkozások során szövődmény nem lépett fel.

Érbetegségek: 1999/4. 119-124. oldal

KULCSSZAVAK

mélyvénás trombózis, krónikus vénás elégtelenség, pulmonalis embólia, vena cava filter

Rövidítések: mélyvénás trombózis -MVT; krónikus vénás elégtelenség - KVE; pulmonalis embolia - PE; vena cava filter - VCF.

Bevezetés

1998-ban a Phlebológiai Világkongresszuson elhangzottak szerint a belgyógyászati betegek közül minden ötödik betegnél alakul ki mélyvénás trombózis, s ennek legalább 5%-ából fejlődik ki krónikus vénás elégtelenség. Gyakran fordul elő mélyvénás trombózis a stroke-os, a daganatos és a myocardialis infarktuson átesett betegek között (1). A leggyakoribb rizikótényezőiket az I. táblázat foglalja össze, melyek közül a korábbi vénás trombózisokat, az elhízást, a hosszú műtéteket, a végtagsérüléseket és az infekciókat emeljük ki.

I. táblázat.
A mélyvénás trombózis rizikótényezői.

A KVE* a betegek életét megnehezíti, emellett szociális-társadalmi és egészségügyi szempontból is megterhelést jelent a betegek munkából való kiesése, rendszeres kezelése, gondozása. A hatékony kezelés érdekében fontos az MVT minél korábbi felismerése. Fizikális vizsgálat és anamnézis alapján a mélyvénás trombózis a betegek 25-50%-ában ismerhető fel. A felvetődött gyanú esetén ma a legelterjedtebb és legmegbízhatóbb non-invasiv vizsgáló módszer a 2 D - color Doppler vagy duplex UH-vizsgálat. A betegek többségénél ez elegendő a diagnózis felállításához.
Amennyiben a thrombus centralis terjedése, illetve a centrális rész lebegése UH-vizsgálattal nem ítélhető meg, CT sz. e. MRI elvégzése is indokolt lehet. A thrombus centralis terjedésének, az ellenoldali mély vénák és a véna cava inferior átjárhatóságának ismerete szükséges ahhoz, hogy meghatározzuk a cava filter biztonságos bevezetésére alkalmas behatolási helyet.
Amennyiben a cruralis mély vénák megítélése nem egyértelmű, kontroll UH-vizsgálat vagy phlebographia jöhet szóba.
A betegek hosszú távú nyomonkövetésére a color-Doppler vagy duplex UH-vizsgálatot elegendőnek tartjuk.

Anyag és módszer

Véna cava filter és intrathromboti- kus lysis egyidejű alkalmazását 1996 óta végezzük (2, 3)
Betegek kiválasztása:
Véna cava filter védelmében történő intrathrombotikus lysist eddig csak szűk betegcsoportban alkalmaztuk. A kiválasztás szempontjai:

• iliaca vagy a v. cava inferiorba terjedő iliaca thrombosis,
• fiatal (40 év alatti) életkor,
• két hetesnél nem régebbi panaszok
• a filter beültetésének és a lysisnek ne legyen kontraindikációja.

Filter beültetés történhet:

1. a szabad oldali v. femoralis felöl, ha az ilio-femoralis thrombus nem lóg be a VCI-ba,
2. a v. jugularis felől, ha mindkét alsó végtag érintett a trombózisban, vagy a thrombus a cavába beterjed.

Lysis történhet

1. a szabad femoralis felől cross over technikával, a filter bevezetésére szolgáló hüvelyen keresztül. Előnye, hogy egy punctióból történik a filter beültetése és a lysis katéter bevezetése. Hátránya, hogy az inguinalis hajlatnál distalisabban a véna billentyűk sérülése nélkül biztonsággal nem vezethető a katéter.
2. A v. jugularis felől coaxialis cava filteren keresztül, ha a thrombus mindkét v. iliacát érinti, vagy felterjed a v. cava inferiorba.
3. A thrombotisalt oldali v. poplitea felől, UH vezérelt punctio után. Előnye, hogy a popliteától hosszabb terület recanalisalható, a véna billentyűk is épek maradnak. Hátránya, hogy külön punctio szükséges a lysishez és a filter bevezetéséhez.

Lysis protokoll: (4, 5) A lysist az artériás rendszerben már elterjedt intrathrombotikus módon végezzük: Antibiotikus védelem és stero- id adása mellett bólusban 100 000 - 300 000 NE, majd 100 000 NE/óra sebességgel adjuk a Kabikinase-t. Az introducerbe 200 NE/óra sebességgel Na Heparint adunk. A katétert bevezetjük a thrombusba és (lehetőség szerint pul- se-spray katéterrel) intrathrombotikusan végezzük a lysist. A katétert 1-3-6-12 óránként újrapozícionáljuk a thrombus oldásától függően. (Friss thrombus és pulse-spray katéter használata a thrombus gyorsabb oldódását eredményezi, ami a katéter gyakoribb újrapozícionálását teszi szükségessé. A módszer további előnye, hogy csökkenthető a felhasznált thrombolytikum mennyisége.
Nyolc betegnél kombináltunk vena cava filter beültetést intrathrombotikus lysis egyidejű alkalmazásával. Hét betegnél friss lebegő ilio-cavalis thrombosis, illetve egy betegnél vena cava inferior occlusio képezte az indikációt. A betegek fiatal életkora (17-35 év között) miatt célunk nemcsak a pulmona- lis embólia megelőzése, hanem a mélyvénák mielőbbi recanalisatiója is volt, hogy elkerülhető legyen a krónikus vénás elégtelenség kialakulása.

1/a. ábra.
A jobb v. jugularis felől bevezetett coaxialis VCF. A filter kosara a jobb v. iliaca - VCI határán, a coaxialis katéter rész vége csaknem a v. femoralisig ér. Szegmentális jobb iliaca trombózis látható.

A betegek között 3 férfi és 5 nő volt. 3 betegnél a filter behelyezését követően a trombózisos végtagon a véna poplitea punctioja után végeztük a lysist, 3 betegnél a szabad lumenű ellenoldali v. femoralis felől cross over technikával, 2 betegnél a v. jugularis felől coaxialis cava filteren keresztül.
A coaxialis VCF rendszert mindkét oldali iliacat is érintő cava trombozisos fiatal férfinál alkalmaztunk, ahol csak a v. jugularis felől volt bevezethető a katéter. A másik betegnél egyoldali iliaca trombózis igazolódott, de a trombózis centrális terjedésének megítélésére nem volt lehetőségünk. A filter kosara a véna cava inferiorban volt, coaxialis része a thrombotisalt iliacában, ott történt a gyógyszeradagolás.
Cross over technikát egyoldali v. ili- aca trombózisos betegeknél alkalmaztunk az ép oldal felől. A filter beültetése után átvezető introduceren keresztül a thrombotisalt iliacába kezdtük meg a thrombolytikum adását. Lysis közben rendszeres képerősítős kontrollok mellett vezetődróttal és katéterrel fokozatosan haladtunk a thrombusban az inguinalis hajlatig.

1/b. és 1/c. ábra.
Az első órában kapott 100 000 NE Kabikinase adását követő kontroll felvételek már az iliaca részleges átjárhatóságát mutatják.

1/d. ábra.
1 000 000 NE Kabikinase adása után a jobb v. iliaca csaknem egészében szabaddá vált.

Distalis punctio felől történő lysist az azonos oldali thrombotisalt v. poplitea UH vezérelt punctiója felől végeztünk. Lysis közben a vezetődróttal és a katéterrel a v. cava inferiorig jutottunk.
A lysis általában 1-2 napig tartott, csupán egy betegnél kellett 2,5 napig végeznünk a lysist. Valamennyi betegnél sikerült recanalisalni az elzáródott mély, illetve felületes vénákat. A betegeket tartós anticoagulans kezelésre állítottuk be. Egy beteg önkényesen elhagyta a Syncumart és rethrombosis alakult ki. A többi beteg azóta is panaszmentes.
A filtert a lysis abbahagyását követő 5-10 napon belül távolítottuk el.
3 betegnél a filter embolust szűrt ki (1-2 x 20-30 mm, 2-3 x 30-40 mm, 5-6 x 60 mm). Az embolusok 12-14 F kivevő Distalis punctio felől történő lysist az azonos oldali thrombotisalt v. poplitea UH vezérelt punctiója felől végeztünk. Lysis közben a vezetődróttal és a katéterrel a v. cava inferiorig jutottunk. A lysis általában 1-2 napig tartott, csupán egy betegnél kellett 2,5 napig végeznünk a lysist. Valamennyi betegnél sikerült recanalisalni az elzáródott mély, illetve felületes vénákat. A betegeket tartós anticoagulans kezelésre állítottuk be. Egy beteg önkényesen elhagyta a Syncumart és rethrombosis alakult ki. A többi beteg azóta is panaszmentes. A filtert a lysis abbahagyását követő 5-10 napon belül távolítottuk el. 1/d. ábra. 1 000 000 NE Kabikinase adása után a jobb v. iliaca csaknem egészében szabaddá vált. 3 betegnél a filter embolust szűrt ki (1-2 x 20-30 mm, 2-3 x 30-40 mm, 5-6 x 60 mm). Az embolusok 12-14 F kivevő Distalis punctio felől történő lysist az azonos oldali thrombotisalt v. poplitea UH vezérelt punctiója felől végeztünk. Lysis közben a vezetődróttal és a katéterrel a v. cava inferiorig jutottunk. A lysis általában 1-2 napig tartott, csupán egy betegnél kellett 2,5 napig végeznünk a lysist. Valamennyi betegnél sikerült recanalisalni az elzáródott mély, illetve felületes vénákat. A betegeket tartós anticoagulans kezelésre állítottuk be. Egy beteg önkényesen elhagyta a Syncumart és rethrombosis alakult ki. A többi beteg azóta is panaszmentes. A filtert a lysis abbahagyását követő 5-10 napon belül távolítottuk el. 1/d. ábra. 1 000 000 NE Kabikinase adása után a jobb v. iliaca csaknem egészében szabaddá vált. 3 betegnél a filter embolust szűrt ki (1-2 x 20-30 mm, 2-3 x 30-40 mm, 5-6 x 60 mm). Az embolusok 12-14 F kivevő hüvelyen keresztül szövődménymentesen eltávolíthatók voltak.

2/a. és 2/b. ábra.
Cross-over technikával a cava filter bevezető hüvelyén keresztül az ép jobb oldal felől a thrombotizált bal v. iliacába vezetve a katétert végeztük a lysist. A katéter a bal v. femoralisig volt vezethető (lysis közbeni képek).

Megbeszélés

Módszerünkben kétfajta kezelést kombináltunk:

• véna cava filter beültetése és
• intrathrombotikus lysis alkalmazása.

Az újfajta véna cava filterek lehetővé teszik, hogy segítségükkel terápiás beavatkozásokat is végezzünk. Használatukkal megelőzhető a pulmonalis embőlia kialakulása, így a lysis nagyobb biztonsággal végezhető, és a lysis befejezése után a beteg hamarabb mobilizálható. Az artériás oldalon korábban már jól bevált és széles körben elterjedt intrathrombotikus lysist mi a masszív vénás trombózisok kezelésében kezdtük el alkalmazni. Az intrathrombotikus lysis a régebbi thrombus sikeres oldását, a thrombus gyorsabb oldását, valamint kevesebb thrombolytikum adását teszi lehetővé.
A két módszer összekapcsolása során

• a masszív mélyvénás trombózis 1- 2 nap alatt jó effektussal volt oldható,
• a betegek jól tolerálták a kezelést,
• a filter két betegnél nagyobb, egy betegnél kisebb embolust szűrt ki, így tüdőembólia nem következett be,
• - a több hónapos (leghosszabb követési idő 3 év) kontroll color-Doppler vizsgálatok bizonyították a v. iliacák mellett a v. femoralis, a v. poplitea, a felületes és a cruralis vénák átjárhatóságát is,
• - szövődmény nem lépett fel.

3/a., b., c., d. ábra.
A thrombotizált bal v. popliteán keresztül pulse-spray módszerrel a véna cava inferiorig terjedő thrombust oldottunk fel 1 nap alatt 1 000 000 NE Kabikinase-zal.

Következtetés

A III-IV. generációs cava filterek már nem csak egy szűk körben végezhető palliációt jelentenek, hanem egyre szélesebb indikációs területen alkalmazható preventív és terápiás célú eljárást egyaránt. Alkalmazásuk biztonságos, egyszerűen, gyorsan felhelyez- hetők, nem jelent a betegek számára különösebb megterhelést.
A véna cava filtert és az intrathrom- botikus lysist együttesen eddig kevés beteg kezelése során alkalmaztuk. Tisztában vagyunk azzal, hogy ez a kevés esetszám nem teszi lehetővé, hogy messzemenő következtetéseket vonjunk le. A módszer még további javításokra, finomításokra vár.
A kezdeti biztató eredmények alapján úgy érezzük, hogy az ismertetett kezelés biztosította a kitűzött célt, azaz megakadályozta a pulmonalis embóliát, gyors recanalisatiót sikerült elérni, ami jó eséllyel csökkenti a krónikus vénás elégtelenség kialakulásának lehetőségét.

Irodalom

1. Bihari L: Újdonságok a phlebológiában. Érbetegségek. 1998/4: 153-155,
   
   
2. Platts, A. D., Handa et ed.: Phlegmasia coerulea dolens (venous ischaemia) and venous gangrene. Interventional Rad. Mon. 3, 55-59, 1997.
   
   
3. Jacob, G. Robinson et ed.: Venous thromboembolism: Anticoagulation, lysis or filter. The Journal of the South Carolina Medical Association 1991. 87, 413-417.
   
   
4. Semba, C. et ed.: Thrombolytic therapy for iliofemoral deep vein thrombosis. Cardio'vascular Interventions. 1998. 2., 40-41.
   
   
5. Sárosi I. és mtsai: Életmentő thrombolysis - a kontraindikációk tükrében. Orvosi Hetilap, 138. évf. 1997/49. 3105- 3109.

Dr. Szatmári Ferenc

Petz Aladár Megyei Kórház
Központi Röntgen Osztály
9024 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.

Érbetegségek: 1999/4. 119-124. oldal