A felületes phlebitis jóindulatú, banális, spontán gyógyhajlamot mutató betegség, amelynek kezelése során célunk a betegség lefolyásának gyorsítása, a fájdalom csökkentése és a szövőddmények megelőzése. A visszérgyulladás konzervatív, lokális kezelésére számos módszer ismeretes, amelyek küzül a lokális heparin adás régóta ismert. Családorvosokkal együttműködve, összesen 412 beteget két hétel keresztül kezeltünk felületes visszérgyulladás miatt. Az alkalmazott gyógyszer a Lioton (Berlin Chemie, Menarini group), amely 1,0 g-okként 1000 NE Na-Heparint tartalnlazó zselé. Felmérésünk során megállapítottuk, hogy a heparin tartalmú gél segítette a spontán fájdalom múlását, az érzékenység csökkenését, a bőrpír elmúlását, a bokaödéma és a hőemelkedés megszünését. A betegek 96,0%-ában az értékelő háziorvos elégedettt volt a kezelés eredményével, és megállapította a betegek javulását, gyógyulását, illetve panaszmentességét, ezért a továbbra is índokolt esetekben a heparinos gél adásával folytatta a kezelést.

Érbetegségek: 2001/1. 19-24. oldal

KULCSSZAVAK

felületes phlebitis, heparin gél, terápia, eredmények

Bevezetés

A felületes phlebitis jóindulatú, banális, spontán gyógyhajlamot mutató betegség, amelynek kezelése során cé), lunk a betegség lefolyásának gyorsításas a fírjdalorn csökkentése és a szövődrnények megelőzése (2). A felületes phlebitis több tekintetben fontos betegség, ugyanis fellépése más háttérbetegség fennálására utalhat, például rosszindulatú daganat (6), fokozott trombózis hajlam (S) stb., másrészt a felületes phlebitis szövődményeként súlyos mélyvéna trombózis léphet fel (7), amelynek következményei a beteg további sorsát keseríthetik meg. Jelen cikkünkben mindezen fontos kérdésekre nem térünk ki, csak a betegség kezelésével, pontosabban egyetlen gyógyszer segítségével elért gyógyhatással foglalkozunk.
A visszérgyulladás különböző súlyosságú eseteiben különböző kezelési mód a célravezető (2). A konzervatív eljárást olyan esetekben javasoljuk, amikor a comb középső harmadát meg nem haladó, kis kiterjedésű visszérgyulladást kezelünk, Vagyis az esetek többségében ez a módszer indokolt. A comb középső harmadát proximális irányban meghaladó phlebitis az embólia közvetlen veszélye miatt acutan elvégzett saphena beömlési ligaturát igényel (4, 20). Olyan esetekben, amikor jelentősen kitágult varicosus felületes véna rendszerben indult el egy tovakúszó thrombotikus, gyulladásos folyamat, akkor a szakma szabályai szerint elvégzett, a gyulladt és még nem gyulladt varixokra kiterjedő varicectomia a legmegfelelőbb megoldás (10, 16, 18).
A visszérgyulladás konzervatív, lokális kezelésére számos módszer ismeretes, amelyek közül a lokális heparin adás régóta ismert. Sajnálatos, hogy ezek a külföldön már évtizedek óta használt, gél alapanyagban oldott heparin, illetve heparionid hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek hazánkba csak a legutóbbi években kerültek behozatalra (11). Eddig a lassan felszívódó, intracutan heparin injekcióval sikerült jó, lokális gyógyhatást elérni, de a gyulladt, érzékeny terület megszúrása miatt a beavatkozás fájdalmas volt. Az intracutan bevitel egy-két nap alatt drámai javulást eredményezett, ezért akik a módszert ismerték, gyakran alkalmazták (2, 5, 13, 14. 19). Jelentős előrelépés a gél vivőanyagú, jól felszívódó, fájdalom nélkül adagolható heparin alkalmazása, amelynek visszérgyulladást gyógyító hatását az alábbi felmérés során vizsgáltuk.

Beteganyag

Háziorvosokkal együtműködve, összesen 412 beteget kezeltünk felületes visszérgyulladás miatt, 2000. május 1. és augusztus 31. közötti időtartamban. Betegeink életkor szerinti megoszlása: minimum 11, maximum 92, átlag 53,1 év volt. A betegek átlagos testsúlya 77,8 kg (minimum 40 kg, maximum 145 kg) volt. Betegeink leggyakoribb kísérő betegsége a hypertonia, ezután következett a diabetes mellitus, majd a coronaria sclerosis. A kisérő betegségekre szedett gyógyszerek alkalmazását többnyire nem változtattuk meg, illetve a kísérő betegség változása alapján korrigáltuk. A leggyakrabban említett gyógyszer a Betaloc volt, ezen klívül többen szedtek Renitec-et, Ednyt-et, Nitromint-et. Coverex-et, Norvasc-ot és Corinfar-t.
A felületes visszérgyulladással először járt orvosnál 239 (58%), míg megelőző kezelés után 173 (42%) beteg. A vizsgálatból kizártuk azokat, akiknek az első vizsgálat sorul gyulladása a comb középső harmadán túl terjedt, vagy az esetenként elvégzett UH vizsgálat mélyvéna thrombosis gyanúját vetette fel (4). A megelőzően kezelést kapott betegeinknél a korábbi terápia során venotrop gyógyszereket, thrombocyta aggregáció gátlókat, alvadásgátlót és a vér rheológiai paramétereit javító gyógyszert alkalmaztak. Mindezek sikertelensége vagy a beteg türelmetlensége miatt kerestek további kezelést.

1. ábra.
Felületes phlebitis okozta bőrpír a lábszáron.

2. ábra.
Ugyanezen beteg phlebitisének enyhülése egy hetes Lioton kezelés után.

Módszer

Az alkalmazott gyógyszer a Lioton (Berlin Chemie, Menarini group), amely 1.0 g-onként 1000 NE Na-Heparint tartalmazó zselé. A betegeket egységesen az alábbi gyógyszer-használatra kértük fel: a zselét kb. 2 cm szélességben, maximálisan 10 cm hosszan gyengéd mozdulatokkal masszírozzák a bőrbe. Ha a bőrpír már eltűnt, akkor a tapintható csomó vagy köteg, illetve az érzékeny terület nagyságát 1 cm-rel meghaladó területen alkalmazzák a gyógyszert. Az alkalmazás helyének méretét úgy jelöltük ki, hogy a 20 négyzetcentimétert ne haladja meg. Ezzel. együtt rugalmas pólya viselését és járásgyakorlatok végzését javasoltuk. A háziorvosok által kitöltött kérdőíveken az alábbi kérdések megválaszolását kértük: spontán fájdalom, tapintási, illetve nyomási fájdalom, bokaödéma, bőrpír nagysága, thrombophlebitises köteg, , illetve csomók mérete és száma, hőemelkedés. Kontroll vizsgálatot hetente végeztünk. Külön kérdés foglalkozott a kezelő orvos elégedettségével. Jelen felmérésünk az első vizsgálat és az azt követő két hét eredményeit mutatja.

Eredmények

Az alábbiakban áttekintjük, hogy az egyes tünetekben milyen javulást eredményezett a 14 napos Lioton kezelés.

1. Spontán fájdalom. A beteg fájdalmát négyes skálán jelöltük (nincs, enyhe, közepes, erős). Spontán fájdalom kezdetben a betegek 96,6%-ánál állt fenn. Ez az érték a második vizitre 83,2°1-ra, a harmadik vizitre pedig 34,7%-ra csökkent. A számszerűsített érték változása erősen szignifikáns javulást tükrözött az első (2,76) és a második (2,11), valamint a második és a harmadik vizit (1,38) között egyaránt (p<0,001) (3. és 4. ábra).

   

   3. ábra.
   A phlebitises betegek fájdalmát pontoztuk, és a pontértékek átlagát ábrázoltuk a kezelés előtt, az első kontroll során és a két hetes kezelés után.

   

   4. ábra.
   A diagramm a fájdalom mértékében bekövetkezett változást mutatja. A különböző mértékű fájdalmak előfordulása a kezelés során.

2. Tapintási és nyomási fájdalom. Tapintási, illetve nyomási fájdalom kezdetben a betegek 69,7%-ánál állt fenn. Ez az érték a második vizitre 57,3%-ra, a harmadik vizitre pedig 47,3%-ra csökkent.
   A változás az első és az utolsó vizit között szignifikáns mértékű (p<0,001), A score-érték változása erősen szignifikáns változást mutatott az első (2,76) és a második vizit (2,18) között (p<0,001), valamint a második és harmadik vizit között egyaránt (p<0,001) (5. ábra).

   

   5. ábra.
   A phlebitis okozta nyomásérzékenység csökkenése a gyógyszer alkalmazása során.

3. Bokaödéma. Az első viziten a betegek 71,4%-ának, a harmadik viziten az összes beteg 25,1 %-ónak volt bokaödénlája. A változás a Fisher-féle egzakt próba alapján szignifikáns nlértékűnek bizonyult (p<0,001) (6. ábra).

   

   6. ábra.
   A bokaödéma csökkenése két heti kezelés után.

4. Bőrpír nagysága. Fennállásának gyakorisága a vizsgálat során a kezdeti 57.7%-ról 31,4%-ra csökkent. A tünet fennállási gyakoriságának csökkenése szignifikáns mértékű (p<0,001). A bőrpír átlagos mérete a kezdeti 18,8 ± 17,3 cm2-ről a vizsgálat végére 10,9 ± 20,4 cm2-re csökkent. A változás statisztikailag szignifikáns mértékű (p<<0,001) (7. ábra).

   

   7. ábra.
   A diagramm a bőrpír mértékének jelentős csökkenését mutatja.

5. Thrombophlebitises kötegek és csornók száma, valamint mérete. A thrombophlebitis gyógyulása során az ér eleinte tömött duzzanatként, majd kemény kötegként tapintható, nem sokkal ezután az alvadékban kötőszöveti sövények alakulnak ki és csomó vagy csomók láncolataként érezhető a korábban gyulladt ér (1). A vizsgálat kezdetén a betegek 60,5%-a észlelt thrombophlebitises köteget vagy csolllót, A tünet előfordulási gyakorisága a vizsgálat végére 36,8%-ra csökkent. A tünet előfordulási gyakoriságának csökkellése szignifikáns mértékű; p < 0,001). A kötegek, illetve csomók átlagos száma az érintett betegek esetén 1,97-ről 1,6-ra csökkent. Az első viziten észlelt kötegek, illetve csomók átlagos mérete 4,91 ± l,6 cm²-ről 1,55 ± 2,9 cm²-re csökkent. A változás szignifikáns mértékű; p < 0,001) (8. ábra).

   

   8. ábra.
   A thrombophlebitises kötegek szám- és méretváltozását láthatjuk.

6. Hőemelkedés előfordulási gyakorisága. A vizsgálat kezdetén a betegek 12,4%-ánál, a vizsgálat végén az öszszes beteg 0,8%-ánál lépett fel hőemelkedés. A hőemelkedés előfordulási gyakoriságában bekövetkezett változás szignifikáns mértékű: p<0,001 (9. ábra).

   

   9. ábra.
   Hőemelkedés megszűnése a kezelés során.

A két hetes alkalmazás tapasztalatai alapján, a kezelés folytatására vonatkozó kérdésre a következő válaszokat kaptuk:

• gyógyult, illetve panaszmentes 124 (30,0%),
• javult, folytatja a kezelést 272 (66,0%),
• hatástalan kezelés 5 (1,2%),
• visszérműtétre, illetve műtéti előjegyzésbe került 5 (1,2%),
• mellékhatás (bőrpír, égő érzés) 4 (1,0%),
• kórházba került, állapotromlás miatt, egyéb okból 2 (0.5%), összesen: 412 beteg.

A betegek 96,0%-ban az értékelő háziorvos elégedett volt a kezelés eredményével, és megállapította a betegek javulását, gyógyulását, illetve panaszmentességét, ezért a továbbra is indokolt esetekben a heparinos gél adásával folytatta a kezelést.

Megbeszélés

A Lioton egy hepairin tartalmú gyógyszer, amelynek csak lokális hatása van, és ez -előnyös a visszérgyulladás gyógyításában. A heparin alvadásgátló anyag, effektusa elsősorban az antithrombin III hatásának fokozásán alapul. Mint az antithrombin neve is mutatja, a thrombus kialakulás megakadályozásában vesz részt. Érthető tehát, hogy hiánya a beteg fokozott thrombosis készségét okozza. A heparin megköti és aktiválja az antithrombin III-at, amely azután további tényezők segítségével az alvadási. készséget csökkenti. A heparin alvadásgátló hatása iv, beadás után, gyorsan bekövetkezik. A heparin alkalmas a thrombosis megelőzésére és kezelésére is, Sokáig csak kórházban használták, a kis molekulasúlyú heparinok bevezetése óta alkalmazása kiszélesedett. A gél formájában történő kis mennyiség alkalmazása a hatást elhúzódóvá teszi és lokalizálja is (9,17).
Mint ismeretes, a visszérgyulladás fellépésének leggyakoribb oka az alvadék kialakulása a felületes, leggyakrabban túltágult visszéren belül. Amennyiben más tényező okozza a gyulladást, például autoimmun kórkép, akkor is képződik alvadék, amelynek eltávolítása gyorsítja a gyulladás elmúlását (2). A heparin tehát egyrészt az újabb alvadék képződését előzi meg, másrészt a már kialakult alvadék eliminációját fokozza az appozíció meggátlásával, vagyis ezáltal a szervezet természetes fibrinolytikus tevékenységének eredményességét segíti. A heparin a véralvadásgátló hatáson kívül közvetlen gyulladás csökkentő hatással is rendelkezik, amelyet különböző egyéb gyúlladás csökkentő készítményekben is kihasználnak (például herpes simplexben - Lipactin krém, stb.) (3). A heparin adásának további előnye, hogy nem károsítja a magzatot, ezért terhesség, illetve gyermekágy időszakában is alkalmazható (15 ). Az általunk alkalmazott gyógyszer 4 esetben okozott lokális mellékhatást, szisztémás heparin hatást gél adagolás mellett nem észleltünk.
Felmérésünk során megállapítottuk, hogy a heparin tartalmú gél segítette a spontán fájdalom múlását, az érzékenység csökkenését, a bőrpír elmúlását, a bokaödéma és a hőemelkedés megszűnését. Mindezen tünetek a felületes phlebitis súlyosságára, illetve ezen tünetek enyhülése a betegség gyógyulására utalnak. Megállapíthatjuk, hogy a heparin gél kezelés során a betegek döntő többségénél (96,0%) a felületes phlebitis javult. Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálat kontroll. csoportot nem tartalmazott, amely lehetővé tette volna a gyógyszer hatásának pontosabb lemérését. Jelen munkánkban megelégedtünk a háziorvosok kedvező megítélésével, vagyis az esetek 96,0%-ában a gyógyulás, panaszmentesség vagy javulás tényének meg lapításával.

Irodalom

1. Bihari L: A varicophlebitis kezelése a vérrög eltávolításával. Orv. Hetil. 127:92-92 (1986).
   
   
2. Bihari L: A felületes phlebitis kezelési lehetőségei. Érbetegségek 5:93-100 (1998).
   
   
3. Carr, J.: The anti-inflammatory action of heparin. Heparin as an antagonist to histamine, bradykinin and prostaglanadin E1. Tluoombosis Res. 16:507516 (1979).
   
   
4. Chengelis, D. L., Benedick, P. J., G1vver, J. L. és mtsai.: Proltression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. J. Vasc. Surfi. 24:745-749 (1996).
   
   
5. Dowling, L. J., Streiter, R. M., Kundell, A. M. és mtsai.: Low-dose low molecular-weiltht heparin is anti-inflammatory during venous thrombosis. J. Vasc. Surfi. 28:848-854 (1998).
   
   
6. Gollberg, R. J., Seneff; M., Gore, J. M. és mtsai.: Uccu/t Maliltnant neoplasm in patients with deep venous thrombosis. Arch. Intern. Med. 147:251-253 (1987).
   
   
7. Guex, J. J.: Thrombotic complications of varicose veins. Dermatol. Surfi. 22:378-382 (1996).
   
   
8. Hanson, J. N., Ascher, E., DePippo, P., és mtsai.: Saphenous veins thrombophlebitis. A deceptively benign disease. J. Vasc. Surfi. 27:667-680 (1998).
   
   
9. Hirsch, J., Ruschke, R., Warkentin, T. E. és mtsai.: Heparin: Mechanism of action pharmacokinetics, dosing. considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest., 1U8. Suppl.: 258-275 (1995).
   
   
10. Husni, E. A., Williams, W. A.: Superficial thrombophlebitis of lower limbs. Surgery 91:70-74 (1982).
    
    
11. Miklósy L.: Mellkasfali sérülések kezelése járóbetelt-rendelésen. Urv. Heti/. 1U4: 160-161 (1963).
    
    
12. Murgia, A. P., Cisno, C., Punsíni, G. C. és mtsai.: Surgical management of ascending saphenous thrombophlebitis. Internat. Angiol. 18: 343-347 (1999).
    
    
13. Nemes A., ,Soltész L.: Az alsó vélttag heveny ltyulladásos és thrombotikus meltbeteltedései. Thrombophlebitis. In: Ersebészeti vetzérfonal, Medicina, Budapest, 1980.226-229.
    
    
14. Nemes A.: Érsebészet. In: Sebészet, Szerk. Gaál Cs., Medicina, Budapest, 1997.
    
    
15. Nemes A.: Terhesség és vénameltbetegedés. In: A vénák beteltségei és kezelésük, Szerk. Nemes A., Medicina, Budapest, 1986.267-273.
    
    
16. Rózsa 1., Bihari 1.: Műtéttel vagy konzervatívan kezeljük az alsó végtag vénás betegségeit? Az orvostu domány aktuális problémái, 45. kötet. Medicina, Budapest, 1983. 177-193.
    
    
17. Sándor T.: Kis molekulasúlyú heparinok - az első 12 év. Érbetegségek 6: 37-44 (1999).
    
    
18. Szabó T., Hetényi A., Nugy I.: Az ascendáló varicophlebitis műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink. Urv. Heti/. 133:3019-3021 (1992).
    
    
19. Urai L.: Thrombophlebitis (superficialis). In: A vénák betegségei és kezelésük. Szerk. Nemes A., Medicina, Budapest, 1986. 101-105.
    
    
20. Verlato, F., Zucchetta, P., Prandoni, P. és mtsai.: An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. J. Vasc. Surfi. 30:1113-115 (1999).

Dr. Bihari Imre

Semmelweis Egyetem
Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2001/1. 19-24. oldal