A perforans vénák sebészetében korábban alkalmazott széles feltárások, gyakran elhúzódó sebgyógyulás ideje lejárt. A transfascialis (perforans) vénás insufficientia megszüntetésére ma már endoscopot használunk. A subfascialis endoscopos perforans ligatúrát (SEPS) 2 év alatt 28 esetben végeztük, ezek közül 8 betegnek aktív fékélye volt, 20-nál pedig kombinált műtét történt (crossectomiával, a v. saphena magna/parva strippingjével és lokális kryovaricectomiával). Mindössze 3 esetben alakult ki sebkomplikáció, ami a nyitott műtét elfogadhatatlanul magas szövődményarányához képest óriási eredmény. Legnagyobh előnye, hogy chronicus vénás elégtelenség dekompenzált stádiumában (ulcus crusis) is elvégezhető, hiszen intakt területen operálunk. Emellett kiváló kozmetikai és funkcionális eredményt nyújt.

Érbetegségek: 2002/3. 79-82. oldal

KULCSSZAVAK

chronicus vénás insufficientia, subfascialis endoscopos perforans ligatura

Bevezetés

Az alsó végtagi chronicus vénás insufficientia (CVI) kialakulásában és fenntartásában az elégtelen perforans vénák szerepe régóta ismert. A transfascialis vénás elégtelenség megszüntetésére 1938-ban Linton az elégtelen perforansok ligatúráját ajánlotta nyitott műtéttel (10). Ennek lényege, hogy a róla elnevezett vonalban a fascia felhasítása után látják el a perforans ágakat. Ezek a széles feltárásból végzett műtétek nem váltak népszerűvé számos negatív következményük - főleg sebgyógyulási zavarok - miatt.
A subfascialis endoscopos perforans ligatúrát (az angolszász irodalomban SEPS: subfascial endoscopic perforators section) először Hauer alkalmazta 1985-ben (8). Azóta az érdeklődés középuntjába került, és effektív műtéti megoldásként elfogadottá vált az egész világon (l, 4, 5, 6, 18) a CVI azon súlyos eseteiben, ahol perforans elégtelenség igazolható (7, 13).

Betegek és módszer

Osztályunkon az elmúlt 2 évben - 2000. január 1, és 2001. december 31. között - 28 SEPS műtétet végeztünk. Valamennyi műtét spinalis anaesthesiában történt. Nyolc esetben csak endoscopos beavatkozásra került sor, 20 betegen pedig SEPS mellett a v. saphena magva/parva strippingjét és lokalis kryovaricectomiát is végeztünk (kombinált műtét). Aktív fekélye volt a műtét időpontjában 8 betegnek. Ezek közül ötnél csupán endoscopos perforans ligatura történt, háromnál ezt kryovaricectomiával egészítettük ki (21).
A vértelenítéshez Löfqvist-mandzsettát használunk. (1. ábra.) A beteg lábvastagságához választott megfelelő méretű mandzsettát a systolés nyomásra felfújva, emelt végtag mellett hengergetjük fel a combra. A lábszár proximalis harmadában, medialisan, ép bőrterületen 2-3 cm-es haránt irányú metszést ejtünk, melyet egy hasonló fasciaincisio követ. Ujjal óvatosan egy kis subfascialis teret képzünk a tubus bevezetése céljából. Ebbe helyezhető az optika és a munkacsatornán keresztül a kézi eszközök (olló, dissector, klipprakó, bipolaris fogó), valamint ráilleszthető az insufflator csatlakozója is. (2. ábra.)
Az insufflálással kellő nagyságú subfascialis tér képezhető, így a perforansok jól láthatóvá válnak (3. ábra), könnyen leklippelhetők (4. ábra) és átvághatók (5. ábra). A legdistalisabbnak tartott perforansnak csupán leklippelése is elegendő, hiszen már nem toljuk tovább eszközeinket. (Az ennél perifériásabb Cockett-perforans azonban általában már nem elérhető.)
A vértelepítés megszüntetése után rugalmas pólyát tekerünk a végtagra térdig, és hagyományos módon folytatjuk a műtétet. Elvégezzük a crossectomiát, majd a rugalmas pólya letekerését követően az elégtelen v. saphena magnalparva strippingjét. Amennyiben a betegnek mellékági varfixai vannak, lokalis kryovaricectomiával fejezzük be a beavatkozást (2, 3, 9, 20). Végül a fascia és bőrsebek suturáit követően ismét befáslizzuk a végtagot.

Eredmények

Eredményeinkből látható (I. táblázat), hogy a sebkomplikációk aránya minimális, amely határozott előnyt jelent a nyitott műtétekkel való összehasonlításban: ott ugyanis gyakori - csaknem minden második beteget érint - a sebgyógyulási zavar, aminek következtében hosszabb a hospitalizáció ideje, jelentős a kötszer, az antibiotikum, az analgetikum és táppénzigény is. A neuralgia a kombinált műtéti csoportban gyakoribb.

A SEPS a perforans elégtelenség okozta CVI különböző stádiumaiban, az oedema, a hyperpigmentálódás, az induratio és az aktív fekély jelentésekor is biztonsággal elvégezhető. hiszen intact bőrterületed operálunk. Gyorsabb a fekélygyógyulás. csökkeddek a CVI tünetei (12, 14, 15, 16, 17). (6., 7. ábra), rövidebb a kórházi tartózkodás, a betegek a postoperatív l. vagy 2, napon emittálhatók. A műtéthez más tertületen használt endoscopos eszközök is alkalmazhatók, így összességében költségkímélő módszernek számít.

Megbeszélés

Bár az endoscoposan végzett műtéteink száma még viszonylag csekély, a rövid távú eredmények jók. A messzemenő következtetéseink azonban még váratnak magukra, különös tekintettel arra, hogy az endoscopos és fagyasztásos technikát sok esetben együtt végezzük. Tapasztalataink alapján azonban a SEPS bátran választható műtéti megoldásnak számít még aktív fekélyek jelenlétekor is, hiszen messzemenően megfelel a mindinkább elterjedőben lévő minimálisan invazív sebészetii szemléletnek (11, 19).

Irodalom

1. Bende J. et al.: A tlew method for the management perforated veins in the lower extreilllties. Orv. Hetil. 139 (34): 2017-19. (1998)
   
   
2. Constantin, J. M., Etienne, G.: Tecllnidue and results of cryostripping in the treatment of varicose veitls of lower limbs. Ann. Chir. 51 (7.): 745-48. (1997)
   
   
3. Etienne, G., Constantin, J. M.: Cryo-stripping: ara advance in the treatment ol' varicose veins. 3811 operated limbs. Presse Med. 24 (22.): 1017-20. (1995)
   
   
4. . Gloviczki P. et al.: Safety, feaaibility and eaI'ly efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a prelilninary report írom the North American Registry. J. Vasc. Surfi. 25 (l.): 94-105. (1997)
   
   
5. Gloviczki P. et crl.: Mid-term resulta of endoscopic perforator vein i11tel'1'uption for chronlc VenUUS 1llsufflCletlcy: lessons learteed írom the North American Registry. The North American Study Group. J. Vasc. Surfi. 29 (3.) 489-502. (1999)
   
   
6. Gloviczki P. et al.: Subfascial endoscopic perforator vein surgery: 111d1catl011S alld I'esultS. Vasc. Med. 4 (3.): 173-80. (1999)
   
   
7. Hauer, G. et al.: Development of endoscopic dissection of perfot song veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency. Alltl. Vasc. Surfi. 13 (4.) 357-b4. (1999)
   
   
8. Haurer, G. et ul.: Endoskopische subfasziale Diszision der Pertoransvetlen der Unterscleetlkel. Aktuelle Probleme in der Angiologie Brunner H. 44: 187-192. (1988)
   
   
9. Korpan, N. N.: Atlas of cryosurgery. Spritlger V., Chapter 2. (Cryophlebology). 489-498. (2001)
   
   
10. Linton, R. R.: Tele comlnunicating veins of the lower leg and the operaöve technic for their ligabon. Ann. Surfi. 107: 582-593. (1938)
    
    
11. Mátyás L., Bende J.: Subfaacalis endoscopos perforáns li gatúra (nyitott technika) Endoscopia 2: 33-35. (1998)
    
    
12. Menyhei G., Kollár L. el al.: Endoszkópos perforáns diaszekció helye a krónikus vénás elégtelenség kezelésében. XVIII. Magyar Kisérleti Sebészeti Kongresszus (2001)
    
    
13. Meyer, T., Cavallaro, A.: Duplex ultraaonography tn the diagtlosia of itlcompetetlt Cockett-veins. Eur. J. Ultrasound. 11 (3): 175-80. (2000)
    
    
14. Nelzen, U.: Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and Subfascial endoscopic perforator surgery. Br. J. Surfi. 87 (1): 86-91. (2000)
    
    
15. O1ivencia, J. A.: Subfascial endoscopic ligabon of perforator veins (SEPS) in the treatment of venous ulcers. Int. Surfi. 85 (3): 266-69. (2000)
    
    
16. Pierik, E. G. et ul.: Enduscopic versus opera subfascial division of incompetent perforating veins itl the treatment of venous leg ulceratiolls a randolnized trial. J. Vasc. Surfi. 26 (6): 49-54. (1997)
    
    
17. Procaccini, E. et al.: Role of tlle Subfascial endoscopic perforator veins surgery in the treatment of venous ulcerations. Surgical techniques. Minerva Chir. 56 (3): 273-82. (2001)
    
    
18. Strand, L., Madsen, H. C.: Subfascial endoscopic Supplementary Surgery of perforating veitls. Experiences with the first l00 procedures. Ugerskr. Laeger 163 (6): 747-49. (2001)
    
    
19. Szendrői T. et al.: Etldoscopic Subfascial vein dissection. Orv. Hetil. 139 (11): 601-3. (1998)
    
    
20. Vizsy L. et al.: A kryovariectomiával elért eredményeink. Érbeteg. 5 (2): 69-7 l. (1998)
    
    
21. Vizsy L. et al.: Kryo és endoszkópia a visszérsebészetben Magy. Seb. 55: 8-71. (2002)
    
    

Dr. Vizsy László

Nagykanizsa MJV Kórháza,
Általános Sebészeti Osztály
8800 Nagykanizsa, Szekeres J. u. 2-8.

Érbetegségek: 2002/3. 79-82. oldal