Az UH- és kiemelten a color flow duplex képalkotás vizsgálat drámaian megváltoztatta a visszér betegség diagnosztikai és terápiás megközelítését: segítségükkel a morfológiai és a haemodinamikai információk biztonságosan és nagy pontossággal megszerezhetők. A legutóbbi években lehetségessé vált a saphena értörzs elégtelenség néhány új jellegzetességének megismerése: a) a saphena magna és a parva elégtelenség rendkívül ritkán terjed a beömléstől a bokáig, gyakoribb a segmentalis reflux, b) a saphena magna refluxok 30%-ában a sapheno-femoralis junkció competens, vagyis a reflux forrása más helyeken keresendő, c) a primer varicositásban észlelt perforans elégtelenségnek gyakran nem forrás, hanem visszavezető szerepe van, annak ellenére, hogy benne az áramlás mindkét irányban lehetséges. A felületes viszér rendszer diagnosztikájában jelentős segítséget jelent az UH vizsgálat a fentieken kívül a recidív varicositas felderítésében, a felületes phlebitis kiterjedésének és idrőbeli változásának követésében, a minor varicusitások természetének megismerésében és végül, de ne, utolsósorban a mélyben futó erek pontos és biztonságos sclerotherápiájában.

Érbetegségek: 2002/2. 41-46. oldal

KULCSSZAVAK

varicosus vénák, ultrahang, színkódolt duplex képalkotás

Bevezetés

Az ultrahang-vizsgálat széles körben bevezetést nyert a phlebológiában. A történet mintegy 30 évvel ezelőtt, a folyamatos hullámú Doppler-készülék bevezetésével kezdődött, majd a B móddal és a duplex alkalmazásával folytatódott. Az utóbbi években a színes duplex technika használata jelentett további előrelépést, amely az előzőeknél nagyobb anatómiai pontosságot és jobb funkcionális megismerést tesz lehetővé. A color flow duplex képalkotás egyszerűbb is. Ez a non invazív, megbízható eszköz fokozatosan megváltoztatta a vénabetegségek diagnosztikáját, s javította a műtét és a scleroterápia eredményeit (1). A korszerű ultrahang-vizsgálat döntő fontosságú, akár törzsvéna varicositást, akár annál kisebb ereket kezelünk, hiszen mind a mélyvénák, mind a felületes visszér-rendszer, mind a preforansok vonatkozásában az ér lefutásának irányáról és a véráramlás haemodynamikájáról pontos információkat szerezhetünk. A színes Doppler-technika alkalmazásával végül egy térképet nyerünk, amelyen az ép visszér-rendszer és a varicosus erek elhelyezkedése egyértelművé válik. Mára a visszér-diagnosztika gold standardja a duplex UH-vizsgálat lett. Ez az eljárás a klinikai vizsgálatot követő első analízis. Elsősorban tudományos céllal alkalmaznak egyéb eljárásokat is, mint a pletysmográfiát, phlebodynamometriát vagy phlebográfiát, amelyek egyedi esetekben hozzásegítenek a speciális kórképek jobb megértéséhez.

Lényeges információk visszérbetegek color-flow duplex UH-vizsgálata során

Alapvetően fontos számunkra a mély és felületes véna rendszer átjárhatósága, billentyűinek épsége és a perforansok állapota. A duplex scan vizsgálat megbízhatóan felderíti a mélyvéna tromhózist, legkönnyebben a femoro-poplitealis szakaszon, kevésbé alkalmas a medencei és a lábszár vénák diagnosztikájára. A trombózist követő elváltozások, mint fali egyenetlenség vagy billentyű elégtelenség vonatkozásában hasonló az alkalmassága. A mélyvénák vizsgálata után térünk rá a felületes visszér rendszerre, amelynek vizualizálása egyszerű. Érdemes a standard összeömlési helyeken meghatározni a vaircosus vénák lefutását, átmérőjét és viszonyát a környező képletekhez. A szín-, illetve a Doppler spectrum analysis használata alkalmas a haemodynamikai explorációra, különös tekintettel a billentyű funkcióra. A gyakorlat számára legfontosabb a v. saphena magva és parva vizsgálata a fenti szempontok szerint. Először a v. saphena magva lágyéki és a v. saphena parva térdhajlati beömlését vizsgáljuk. Ennek során két eljárást alkalmazunk: az egyik az, hogy a beteget Valsalva manőverre szólítjuk fel, a másik a végtag distalis részének kompressziója és elengedése. Amennyiben a manőverek során 1 mp-nél hosszabb idejű reflux van, azt patológiásnak tartjuk.
A beömlések vizsgálata után tekintjük végig a saphena rnagna törzset, meddig terjed a reflux, például a comb felső harmadáig, térdig vagy a térdtói distalisan is (1. ábra).
Meg kell jegyezni, hogy a v, saphena magra törzs lábszár szakasza rendszerint ép, az itt látható varicosus tágulat valamely oldalág varicosussá válásából adódik (2. ábra).

1. ábra.
A reflux kiterjedése és annak gyakorisága a v. saphena magvában.

2. ábra.
V. saphena magva varicositas. Mindkét esetben a v. saphena magva comb szakasza mélyen fut, nem látható (szaggatott vonal). A lábszáron tágult oldalág van (folyamatos vonal), a saphena magva lábszár szakasza nem tágult, csak az oldalágak.

Saját. 225 varicosus lábszáron végzett vizsgálatunk során 97%-ban találtunk ép saphena magra szakaszt (2). E lelet alátámasztja azt a nemzetközileg is elfogadott véleményt, hogy a műtét során csak kivételes esetben végezzük el a strippinget a lágyékhajlattól a bokáig terjedően (3). További fontos ultrahang megfigyelés az, hogy a vena saphena magra törzse mélyen a combban, az izom fölött, egy fascia kettőzetben fut, ennek következtében még reflux esetén is alig tágul ki, nem válik varicosussá. A combon, a bőr alatt látható, tévesen saphena magva varicositásnak tartott tágulatok tulajdonképpen nem a törzs, hanem valamely oldalág varicosussá válásai (3. ábra). Az oldalágak ugyanis nincsenek fascia kettőzetben, felületesen, a bőr alatt futnak (4, 5).

3. ábra.
Reflux a v. saphena magva funkcióban, a) és b) Reflux a vena femoralis communisban, amely distal felé a v. saphena magva közvetítésével a saphena magva elülső accessorius oldalágába folyik tovább, a saphena magva distalisabb részében nincs reflux. c) Aneurysmatikus tágulat a v. saphena accessoria proximalis részén, a v. saphena magva nem tágult.

További fontos, az ultrahang segítségével felderített speciális kóros álla pot az, amikor a sapheno-femoralis junkció billentyújének kompetenciája ellenére refluxot észlelünk a saphena magna törzsében. Saját anyagunkban ez a vizsgált saphena magra refluxok 29%-ában (8), mások anyagában 30-35%-ban fordult elő (6, 7). Ezekben az esetekben a reluxnak több lehetséges forrása ismeretes:

1. az utolsó előtti billentyű elégtelensége a beömlő oldalágak miatt,
2. kismedencei perforansból származó reflux, amely egy oldalágon keresztül csatlakozik a saphena magna törzsébe (4. ábra),
3. retrográd áramlás a saphena magna kitágult oldalágaiban, később a tágulat eléri a saphena magna törzset is,
4. reflux a combon vagy a térd környékén lévő perforans véna miatt,
5. a v. saphena parvából a v. saphena magnába az összekötő Giacomini vénán keresztül áramlik a vénás vér, vagyis egy ascendáló reflux jön létre. Ennek hátterében a v, saphena parva elfolyási zavara szokott lenni, például álló helyzetben kompressziót szenved a térdhajlati elfolyás (10). Ez utóbbi variáció nem is olyan ritka, mint gondolnánk. Alló helyzetben a gastroenemius-, poplitea- illetve femoralis véna in-izom leszorítása esetenként nyilvánvaló, tehát ilyenkor a mélyvéna keringés bypassként használja fel a felületes vénarendszert, konkrétan a parva beömlést a Giacomini vénát és a V. saphena magnát.

4. ábra.
Kismedencei perforans véna a reflux forrása, ez egy oldalágon át csatlakozik a v. saphena magvába.

A perforans vénák vizsgálata az ultra hang-diagnosztika további fontos területe. Az utóbbi években újabb, elsősorban UH-vizsgálatra alapított információk kerültek publikálásra a perforans vénák felületes visszér rendszerben játszott szerepéről (11. 12, 13 ). A színes duplex UH-vizsgálattal gyakran találunk olyan tágult (2-3 mm) perforans vénákat, amelyek a tágulat ellenére kompetensek. Primér varicositásban további gyakori perforans lelet a bidirekcionális áramlás, ilyenkor a felület felől a mélybe irányuló áramlás van túlsúlyban. A haemodinamikailag jelentős, elégtelen perforans vénák rendszerint a combon találhatók, jellemző rájuk az izom relaxáció során fellépő reflux. A lábszár perforansokra ezzel szemben. mint már szó volt róla. a normális mélybe irányuló áramlás a jellemző. Tehát a proximálisan a felületes varixokba kiáramló vér a lábszár perforansokon keresztül jut vissza a mélyvénákba. Ezt a kört már a XIX. század végén leírták, és a visszér-rendszer "privát keringése" néven említik. A lábszáron lévő perforansok tehát visszavezetik a vért a mélyvénákba. ezért ezeket "visszavezető", angolul .reenty" perforansnak nevezik. Ezek a visszavezető perforans vénák a kör megszakítása, azaz a varicectomia elvégzése után rendszerint visszanyerik kompetenciájukat, lekötésük tehát nem szükséges (14). Ezt az ultrahang éra előtt Bjordal (15) és Tibbs (16) már kimutatták, a mindennapossá vált duplex ultrahang-vizsgálat pedig rendszeresen megerősíti (5. ábra). A perforans vénák kezelési taktikája számos vitában érlelődött és érlelődik. a fentiek a konzervatív álláspont képviselőinek érvei.

5, ábra.
Perforans vénák, a) bidirekcionális áramlás lábszár perforans vénában, varfix nélkül. b) Visszavezető perforans vénában a varfixből a mélyvénába irányul az áramlás. c) Reflux a Cockett III. perforans vénában. d) Reflux a poplitealis perforans vénában.

Az ultrahang kiszorította a röntgen phlebográfiát a visszér-rendszer diagnosztikájából (Id. szerkesztői megjegyzést a cikk végén). A varicositas recidivájának megítélésében is hasznos eszköz a duplex UH-készülék a kiújulás okaként fennálló mély és felületes rendszer megmaradt összeköttetéseinek felderítésében. A recidíva forrásai az alábbiak lehetnek:

1. elégtelen, a műtét során nem érintett saphena magra beömlés,
2. a műtét során hosszúra hagyott saphena csonk, amelybe egy meghagyott oldalág ömlik (leggyakrabban az elülső accessorius saphena ág),
3. medence-gát eredetű reflux (leggyakrabban a gonadalis vénákból indul),
4. visszaáramlás a végtagba a hasi, subcutan vénákból,
5. új (vagy "régi") elégtelen perforans a végtagon,
6. perifériás elégtelen sapheaia oldalág,
7. második v. saphena magra,
8. neo-angiogenesis (új áthidaló vénák képződtek a v. femoralis és a bent hagyott saphena magna törzs között),
9. tágult oldalág direkt ömlik a v. femoralisba.
10. nyirokcsomón átfutó véna.

A Doppler-módszer és annak technológiai újításai lehetővé tették a legkisebb méretű véna hálózat tanulmányozását is egészen a capillárisokig (17). Nagy frekvenciájú fejekkel a legkisebb varicositásokról - a reticularis, illetve intracutan véna tágulatokról is információt nyerhetünk. E vizsgálatoknak elsősorban tudományos értéke van, segít megérteni ezeknek a kozmetikai rendellenességeknek a kezelési lehetőségeit. Ezek a minor varicositasok kialakulhatnak a mélyvénák elzáródása kapcsán (mélyvéna trombózis), vagy reflux következtében (primer varicositas és postthrombotikus esetek) vagy AV shunt miatt (18, 19).
A varicosus vénák és a hasi-medencei vénás drainage összefüggésének vizsgálata a color Doppler vizsgálat további fejlődéséhez vezetett. Transabdominalis és transvaginalis vizsgálatok igazolhatják a véna ovarica, illetve spermatica refluxot és informálhatnak a v, hypogastricában és az uterus, illetve ovarium körüli plexusban uralkodó áramlási viszonyokról (6. ábra).

6. ábra.
Reflux a bal vena ovaricában.

A visszértágulatok egyik leggyakoribb szövődménye a varicophlebtis. Az UH-vizsgálat pontosítja a thrombus proximális végének helyzetét, a perforansokon vagy saphena funkciókon keresztüli mélyvéna érintettséget és követi a folyamat progresszióját vagy regresszióját. Ennek segítségével egyértelművé válik a műtéti indikáció vagy a konzervatív kezelés eredménye.
Végül, de nem utolsósorban meg kell említenünk a phlebológiában a duplex UH-nak azt a szerepét is, hogy segítségével a szem ellenőrzésével lehet a mélyen fekvő ereken is sclerotherápiát végezni, ez az echosclerotherapia. Ezzel a color flow UH, a diagnosztikán túllé-pve, bevezetést nyert a terápiába is.

Szerk. megjegyzés: a duplex UH-készülék a gazdagabb országok phlebológiai rendelőjének éppen olyan tartozéka, mint nálunk a kézi Doppler-készülék. A kezelést végző phlebológus bármely, nem kellően tisztázott esetben azonnal, maga végzi el a vizsgálatot, esetenként az ultrahang vezérelt kezelést. Jelen cikket sem radiológus írta, hanem phlebológus. Úgy tűnik tehát, ha a készülék azonnal rendelkezésre áll, megváltozik az igény és a szemlélet is.

Irodalom

1. Schadeck, M.: Duplex and Phlebology. Gnocchi Ed., Napoli, 1994.
   
   
2. Cavezzi, A., Frullini. A.: Long saphenous vein one-clay surgeiy: relationship between haemodynamics and treatment. Abstr. XIII. World Congr. of Phlebol., Sydney 1998: 93.
   
   
3. Bihari I: Preservation of greater saphenous veins for prosthesis on vaticose limbs. In: 1988 Surgical updating. Vol. IX. Cardiovascular surgery. Eds: M. Mohtorsi, P. Granelli. 789. Monduzzi Editore, Bologna, 1988.
   
   
4. Lemasle, Ph., Baud, J. M., Lefebvre-Villardebo, M.. Uhl. J. F.: Proposition d'une définition échographique de la grande saphéne et des saphénes accessoires á 1' étape crwoal. Phlébologie 49: 279-8h. (1996)
   
   
5. Caggiati, A., Ricci, S.: The long saphenous vein compartment. Phlebology 12: 107-111. (1997)
   
   
6. . Pieri, A., Vannuzzi, A.. Duranti, A., Vin, F., Caillard, Ph., Benelli, L., Michelagnoli. S., De Saint-Pierre. G.: Róle central de la valvule pré-ostiale de la veine saphéne intetne dans la genése des varices tronculaires des membres inférieurs. Phlébologie 48: 227-229. (1995) plus ERRATA Phlébologie 48: V., VI. (1995)
   
   
7. Cavezzi, A.: Long saphenous vein and perforating veins haemodynamics: "new" echo-colour-doppler patterns. Abstr. XIII. World Congr. of Phlebol., Sydney 1998: 109.
   
   
8. Cavezzi, A.: Diagnostic de 1'insuffisance veineuse superficielle des membres inferieurs par echo-doppler-couleur. Phlébologie 53: 15-22. (2000)
   
   
9. Creton. D.: Classification des varices sur 607 echo marquages: aspect évolutif de la maladie variqueuse. Phlebology '95 D. Negus et als. ed. suppl. 1. London Springer-Verlag, 1995; 160-163.
   
   
10. Pieri, A., Vannuzzi, A., Duranti A., Michel agnoli. S., Marcelli, F., Santini, M.. Somigli, L., Ludovici, M., Caillard, Ph., Vin. F.: La valvule pré-ostiale de la veine Saphéne externe. Phlébologie 50: 343-350. (1997)
    
    
11. Capelli, M., Molino Lova, R., Ermini, S..Zamboni P.: Fondamenti di emodinamica ed ultrasonografia venosa, pagg. 29-50 in "La chirurgia conservativa del sistema venoso superficiale". Zamboni P., CÉLI ED., Faenza 1996.
    
    
12. Franceschi, C.: Physiopathologie hémodynamique de I' insuffisance veineuse des membres inférieurs, pagg. 1953 in "Chirurgie des veines des membres inférieurs", Kieffer, AERCV Ed., Paris, 1996
    
    
13. Cuppelli, M., Ermini, S., Turchi, A., Bono, G.: Consideration hémodinamique sur les perforantes. Phlébologie 47; 389-393, (1994)
    
    
14. Zamboni, P.: La chirurgia conservativa del sistema venoso Superficiale CÉLI Ed., Faenza 1996
    
    
15. Bjordal, R. 1.: Circulation patterns in incompetent perforating veins in the calf and in the saphenous System in primary varicose veins. Acta Chir. Scand. 138.251-261. (1972)
    
    
16. Tibbs, J. D., Fletcher; E. W.: Direction of flow in superficial veins as a guide to venous disorders in lower limbs. Surgery, 6: 758-767. (1983)
    
    
17. Sömjén, G. M., Ziegenbein, R., Johnston. A. H., Royle, J. P.: Anatomical examination of leg telangiectases with duplex Scanning. J. Dermatol. Surfi. Öncol. 19; 940-945. (1993)
    
    
18. Cavezzi, A.: Echo-colour-doppler findings in varicosities (reticular varices and telangiectasiaS) haemodynamics Abstr. 17° reun. Soc. Europ. Phlebect., Geneve 1997, pag. 26
    
    
19. Bihari 1.. Magyar É.: Microshunt Histology in Telangiectasias. Internat Angiology. 8: 98-101. (1999)
    
    
20. Cuvezzi. A., Carigi, V.. Collura, M.: Colour Flow Duplex Scanning as preoperative guide for mapping and for local anaesthesia in varicose vein surgery. Phlebology, 15: 24-29. (2000)

Dr. Cavezzi Attilo

Vascular Unit, Clinic "Stella Maris"
S. Benedetto del Tronto
Olaszország

Érbetegségek: 2002/2. 41-46. oldal