Hazánkban kb. 1930 óta elfogadott a visszerek injekciós scleroterápiája, azóta a kezelést végzők száma növekszik. 2000-ben kérdőívet küldtünk szét az angiológiai, sebészeti és bőrgyógyászati osztályokra. Ezeket 59 kolléga küldte vissza. Legtöbbjük (31) Budapesten dolgozik. A kollégák 63%-a sebész és műtéti varicectomiát is végez. Scleroterápiára rendszerint Aethoxysklerolt (70%) és Fibroveint (25%r) alkalmaznak. Gyakran kezelnek pókvénát, reticularis, oldalági, illetve recidiv varicositast, a beteg fekvő helyzetében. A rugalmas pólyát egy-két hétig viselik a betegek. Felméréseink szerint a hazai gyakorlat megfelel az Európa más területein alkalmazottnak.

Érbetegségek: 2002/1. 13-20. oldal

KULCSSZAVAK

scleroterápia, Magyarország, statisztika

Bevezetés

A mai értelemben vett scleroterápia első kísérletei a XIX, század közepén, a ma is használatos, cserélhető tűs, ún. Pravaz-féle fecskendő megalkotásával és használatával kezdődtek (3). A módszer klinikai alkalmazása az I. világháború után, a lényeges fájdalom nélkül beadható gyógyszerek kikísérletezésével vált lehetővé. Az első hazai közlés ebból az időszakból származik, Elischer Ernő (1888-1944) sebész, későbbi baleseti sebész főorvos tollából, aki a scleroterápia egyik atyjának, Paul Linsernek (1871-1963) módszerét vette át, tömény konyhasót alkalmazott, és az így elért eredményeket tette közzé az Orvosi Hetilapban 1925-ben (6). Ezen időszakban a scleroterápiát pártoló másik jelentős magyar phlebológus Nobl Gézbor (1864-1938) volt, aki Szombathelyen született, de te-vékenységét Bécsben fejtette ki, ahol bőrgyógyász professzori rangot ért el (10). A scleroterápia a II. világháború utáni technikai robbanás során kikísérletezett, újabb gyógyszerek használatával vált igazán népszerűvé, először Nyugat-Európában. Németországban az említett Paul Linser, majd Svájcban Karl Sigg (1912-1989), Franciaországban Raymond Tournay (1893-1984), Írországban George Fegan alakítottak lü messze földön híres praxisokat, vezettek be saját technikai módosításokat, és mint a módszer zászlóvivői vállalták annak oktatását is (4).
Hazánkba is eljutottak a megfelelő ismeretek, azonban a két világháború közötti időszakban csak szórványosan történtek kezelések. A II. világháború után, a vasfüggöny kialakulásával mind az információáramlás, mind a speciális gyógyszerek beszerezhetősége nehezebbé vált. Voltak olyan kollégák, akiknek sikerült a megfelelő szaktudás elsajátítása és a gyógyszerek beszerzése is, ezek közül kiemelkedő Bodoky György sebész-főorvos, aki ennek az időszaknak legismertebb sclerotizőre volt. Ő Siggnél tanult, és svájci kapcsolatai révén tudta a gyógyszereket behozatni. A hiányos ismeretek és a nem megtelelő gyógyszerek alkalmazása vezethetett szövődmények kialakulásához, nevezetesen mélyvéna trombózisok fellépéséhez. Ezen esetek szaporodása indította a Magyar Angiológiai Társaság vezetőségét arra az állásfoglalásra, hogy ellenezze ennek a módszernek az alkalmazását (12). Az ebben a témakörben készült cikk postthrobotikus syndromában szenvedő betegek adatait dolgozta fel, akik közül jelentős hányad valóban részesült korábban scleroterápiában (8). Ez az állásfoglalás jelentősen rányomta bélyegét a hazai sclerotizáló tevékenységre, hiszen kb.1952-ben kezdődött a módszer ellenzése-, és még az 1980-ban íródott Érsebészeti Intézeti állásfoglalásban is az alábbiak olvashatók: "az egészen felületes capilláris-tágulatokon kívül a sclerotizáló kezelés nem ,javasolt eljárás" (7). Néhány kolléga ebben a fenyegetett helyzetben is folytatta a kezeléseket. A hazai fordulatot olyan scleroterápiás kezeléssorozatok érték el, amelyek phlebographiával kontrolltan igazolták a szövődménymentes jó eredményt, ez cikkek formában és megvédett kandidátusi értekezésben került publikálásra (1, 2, 11, 14). Ezt követően fokozatosan egyre több híve lett ennek a módszernek, amint ezt felmérésünk is mutatja (1. ábra).

1. ábra.
A szklerotizálók számának növekedése 1960-2000 között.

Nagy segítséget jelentett az egyik népszerű sclerotizáló gyógyszernek az Aethoxysklerolnak könnyebb hozzáférhetősége és a gyártó cég hazai képviseletének tanfolyamszervező tevékenysége. További segítség egy másik ismert gyógyszer, a Fibrovein hazai bevezetése. A scleroterápiát végzők körében felmérést végeztünk, ennek eredményeit kíánjuk az alábbiakban ismertetni.

11a-b. fotó.
Pókvénák a comb külső oldalán. Sclerotizáló kezelés hatására az egyik ércsoport eltűnt.

Módszer

Kidolgoztunk egy. informatív kérdéseket tartalmazó, egyszerű, egyoldalas felmérő ívet, amelyet először az 1997 óta rendszeresen összegyűlő "Sclerotizálók Klubja" összejövetelén töltöttünk ki, majd ezt követően az ország valamennyi angiológiai, sebészeti és bőrgyógyászati osztályára is kiküldtünk. A név megjelölése nem volt kötelező. Ugyanakkor megígértük, hogy az adatokat bizalmasan kezeljük, csak statisztikai célra használjuk fel. Elfogadtuk azokat a hiányosan kitöltött lapokat is, amelyek néhány megválaszolt kérdés vonatkozásában értékelhetők voltak.

Eredmény

- Összesen 59 kitöltött kérdőív érkezett vissza. Az 1. ábra azt a fejlődést mutatja, ahogy a scleroterápiát végzők száma növekedett 1960 és 2000 között (1. ábra).
- A szklerotizálók többsége műtétet is végez, ez biztosíték arra, hogy csak indokolt esetben végzi az injekciós kezelést (2. ábra).
- A kollégák közül harminckilencen sebészek, tizennégyen belgyógyászok, ketten háziorvosok. A sebészek közül tizenkilencen érsebészek (3. ábra).
- A legfiatalabb sclerotizőr 35 éves, a legidősebb 74 éves, a scleroterápiát végzők átlagéletkora 46,034 év (4. ábra)
- Helyileg a legtöbben, harmincegyen Budapesten rendelnek, közülük heten a II. kerületben, ezután a VIII. kerület következik, ahol öten, ezen kívül az I, III., IV., V., VI., VIL, IX., X., XL, XII., XIII., XX., XXI, kerületben (5. ábra). Budapesten kívül Debrecenben, Dunaújvárosban, Gödöllőn, Gyöngyösön, Gyulán, Kecskeméten, Keszthelyen, Kiskunfélegyházán, Majosházán, Nagykanizsán, Ocsán, Pécsett, Pilisvörösváron, Salgótarjánban, Szegeden, Szentendrén, Szentesen, Székesfehérváron, Várpalotán, Veszprémben és Zalaegerszegen van injekciós visszérkezelés (6. ábra).

2. ábra.
A szklerotizálók többsége varicectomiát is végez.

2/a-b. fotó.
Vena saphena magva accessoria, amely a kezelés hatására megszűnt.

3. ábra.
A szklerotizálók szakképesítésének megoszlása.

4. ábra.
A szklerotizáló orvosok életkorának megoszlása.

3/a fotó.
Ulcus cruris a bokán és varicositas a gastrocnemius területen. Injekciós sclerotherápia után varicositas nem látható és a lábszárfekély is begyógyult.

3/b. fotó.
Ulcus cruris a bokán és varicositas a gastrocnemius területen. Injekciós sclerotherápia után varicositas nem látható és a lábszárfekély is begyógyult.

4/a-b. fotó.
Pókvénák az orrcsúcson. Injekciós sclerotherápiával az erek elzárása megtörtént.

5. ábra.
Budapesti rendelési helyek megoszlása kerületenként.

6. ábra.
Rendelők országos megoszlása.

7. ábra.
A szklerotizálók megoszlása képzésük helye szerint.

- A scleroterápiát legtöbben, huszonhatan, a szerzőtől tanulták, heten autodidakták és nyolcan külföldön sajátították el a módszert (7. ábra).
- Minden kolléga kezel pókvénákat. negyvenketten reticularis varicositast, harminckilencen oldalág varixokat, a legkevesebben. négyen postthrombotikus varixokat is injekcióznak (8. ábra).
- Az alkalmazott gyógyszerek közül az Aethoxysklerolt két kolléga kivételével mindnyájan használják, míg Fibroveinnel tizenkilencen kezelnek. Heten más gyógyszert is használnak, hatan lézert, egy kolléga rádiófrekvenciás coagulatort alkalmaz (9. ábra).
- Heti átlagban mintegy 500 beteg, eddig összesen több mint 26 000 beteg került kezelésre országszerte. - A gyógyszert legtöbben (49-en) a beteg fekvő helyzetében adják be (10. ábra). Egy ülésben 2-5-10-20 szúrást alkalmaznak. Ezzel 2-4 ml gyógyszert juttatnak be. Kompressziós pólyát mindenki viseltet, egy naptól 6 hét időtartamig, a legtöbben egy hétig (11. ábra).
- A kezelt 26 000 betegből 394-nek (1,5%) volt múló szövődménye.

8. ábra.
A kezelt visszerek százalékos megoszlása.

9. ábra.
A használt szklerotizáló szerek százalékos megoszlása.

10. ábra.
Injekciók beadási módjainak megoszlása.

11. ábra.
A pólyaviselés időtartamának megoszlása.

Megbeszélés

Örvendetes, hogy a scleroterápia vonatkozásában is sikerül Nyugat-Európa és a fejlett világ áramlataihoz csatlakoznunk. Jelenleg még messze elmaradunk attól a szinttől, amely azokban az országokban tapasztalható, amelyek töretlenül tudták a phlebológia fejlődését követni, indokolt esetben megújítani.
A "Sclerotizálók Klubjában" megjelenők száma és az ismert sclerotizőrök számbavétele alapján úgy tűnik, hogy a kérdőívet az aktív kollégák mintegy fele töltötte ki. Elméletileg lehet, hogy bizonyos vonatkozásokban eltérés lenne a fenti adatok és a teljes körű felmérés adatai között, azonban informális csatornákon beérkező információk és a "Sclerotizálók Klubjában'' történt megbeszélés alapján úgy véljük, hogy jelen felmérés a kérdések többségében reális képet fest a hazai helyzetről.
A hazai sclerotizőrök számának növekedése,amelyet az 1. ábra jól szemléltet, azt a téves képet sugallja, mintha 1960 előtt nem lettek volna kollégák, akik az injekciós visszérkezelést végezték. Elsősorban a betegektől, másodsorban az idősebb kollégáktól nyert információk alapján arra következtethetünk, hogy 10-20-an lehettek, akik a tiltás ellenére alkalmazták ezt a módszert, nyilván olyan jól, hogy emiatt bántódásuk nem esett (13). Az ábra a 2000-ben készült felmérést mutatja, amely nyilvánvalóan csak a ma is aktív, idősebb kollégák adatait, tevékenységük kezdetét mutatja. Nem kerültek be a statisztikába azok sem, akik itthon tanulták a módszert, de időközben külföldre távoztak, a szerző által oktatott kollégák közül egy-egy az Egyesült Államokban, Kanadában és Németországban folytatja az itt elsajátított phlebológiai gyakorlatot.
A kezeléseket végzők 35 éves koron túli életkora arra utal, hogy ezt a módszert az egyetemen nem oktatják, hanem azt követően kell elsajátítani. A szakmai megoszlás annak felel meg, ahol a betegek visszér-panaszaikkal jelentkeznek (pl. érsebészet, bőrgyógyászat).
A scleroterápiás tevékenység elkezdéséhez két fontos tényező szükséges; az egyik a betegek igénye, a másik a megfelelő érdeklődési körű szakember szándéka. Úgy tűnik, e két szempont legjobban a fővárosban találkozott, ott is inkább az igényesebb lakosok által lakott kerületekben, illetve az egyetem kerületében.
A módszer terjesztésében jelentős szerepet játszik az Aethoxysklerolt importáló Repharma cég. Kiscsoportos tanfolyamait mintegy 80-ars végezték el.
Érthető, hogy legtöbben a látványos eredményt felmutató pókvéna kezeléseket végzik. Elsősorban a hazánkban könnyen hozzáférhető, kevés mellékhatású Aethoxysklerolt alkalmazzák. A hazai választék kibővült a Fibroveinnel, amely erélyesebb, ezért hígabb kiszerelé-sében is hozzáférhető. A lézer alkalmazása nyilván magas költségei és szűk indikációs köre, valamint önállóan csak ritkán alkalmazható volta miatt szorult háttérbe. Több helyen folynak hazánkban lézer és hasonló hatású fényterápiás kezelések, de ezek eredményei közlésre még nem érettek. A felmérés azon része, amely az egy ülésben beadott injekciók számára és a beteg testhelyzetére vonatkozott, azt mutatta, hogy a megkérdezettek a nemzetközi gyakorlattal azonos módon végzik a kezeléseket, vagyis kellő szaktudással és visszafogottsággal rendelkeznek (9}. Ennek köszönhető, hogy a pácienseknek csak mintegy 1,5%-ánál fordult elő átmeneti kellemetlenséget okozó szövődmény, gyakorisági sorrendben: phlebitis, kisebesedés, allergia.
Mindezek alapján megállapíthatjuk, hogy hazánkban egyre többen alkalmazzák ezt a korszerű eljárást, nyilván azért, mert sikereket érnek el vele. A fentiek alapján láthatjuk, hogy emögött megfelelő szaktudás és óvatosság áll. Reméljük, hogy az életszínvonal emelkedésével a betegek igényessége mind esztétikai, mind egészségügyi szempontból javulni fog, és akkor felkészülten tudjuk ellátni a rászorulókat. A módszer mint a műtét alternatívája számos előnnyel bír, ezen túlmenően alkalmas olyan elváltozások megoldására is, amelyek más módon nem kezelhetők eredményesen (5).
Az alábbiakban köszönetet kívánunk mondani azon kollégáknak, akik az adatok rendelkezésre bocsátásával segítették jelen munkánkat, és a kérdőíven nevük megjelölésével és aláírásukkal hozzájárultak ahhoz, hogy itt megemlítésre kerüljenek: dr. Bánki László, dr. Benke József, dr. Béres Gizella, dr. Boros László, dr. Csitáry Ferenc, dr. Dobozy Enikő, dr. Dragon Károly, dr. Duray Éva, dr. Erős László, dr. Fontányi Sándor, dr. Forgács Sándor, dr. Gyurkó György, dr. Hollós Gábor, dr. Ihász Judit, dr. Kálló Antal, dr. Kiszty Nóra, dr. Kovács István, dr. Kőhalmi István, dr. Mika Ilona, dr. Mikola József, dr. Murányi Anikó, dr. Papp Zoltán, dr. Parapatics Csilla, dr. Pesthy Dénes, dr. Péter Zoltán, dr. Rada Éva, dr. Rokszin Tibor, dr. Rozsos István, dr. Selmeci Gábor, dr. Szabó Éva, dr. Szekér Zoltán, dr. Szokoly Miklós, dr. Szondy György, dr. Syposs Tibor, dr. Takács Gyula, dr. Titkay Gábor, dr. Tollas Ferenc, dr, Unoka József, dr. Vallus Gábor, dr. Vizsy László, dr. Zilahy Dezső.

Irodalom

1. Bihari I; Tapasztalatok az alsó végtagi visszérbetegség injekciós szkleroterápiájával. Magy. Se-b. 38:168170. (1985)
   
   
2. Bihari 1.: Az alsó végtagi varicositas keze-lése szkleroterápiával és műtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest,1987.
   
   
3. Bihari 1.: Elődeink a vénák betegségeiről. Orv. Hetil. 133:3210-3213. (1992)
   
   
4. Bihari I.; A szkleroterápia története. Érbetegségek 2(3):28-31. (1995)
   
   
5. Bihari 1.: Szkleroterápia. In: Belgyógyászati Angiológia. Szerk.: Meskó É!, Farsang Cs., Pécsvárdy Zs., Medintel, Budapest, 1999, 509-519.
   
   
6. Elischer E.: A visszértágulatok be fecskendezésével való gyógyításáról. Orv. Hetil. 66:560-563. (1925)
   
   
7. Nemes A., Soltész L.: Érsebészeti vezérfonal. Primer alsó végtagi varicositas 221-225. Medicina, Budapest.1980.
   
   
8. Okos G., ,Sas G.: A szklerotizáló kezelés szerepe a phlebothrombosisok kifejlődésében. Orv. Hetil, 107:107-110. (1962)
   
   
9. Partsch, H., Baccalini, U., Stemmer, R.: Questionaire regarding the practice of sclerotherapy. Phlebology 12:43-55. (1977)
   
   
10. Radó Gy.: A kompressziós kezelés története. Bőrgyógy. Vener. Szle. 67:259-266. (1991)
    
    
11. Rózsa 1., Bihari I: MCítéttel vagy konzervatívan kezeljük az alsó végtag vénás betegségeit? Orvostul. Akt. Problé-mái. 45:177-193. Medicina, Budapest 1983.
    
    
12. Soltész L.; A peripheriás erek sebészetének egyes korszerű kérdései. Orv. Hetil. 102:577-586. (1961)
    
    
13. Szabó P., Endes J.: Eredményeink és tapasztalataink 125 000 injekciós kezelés kapcsán, primer varicositasban. Bőrgyógy. Vener. Szle.. 60:115-124. (1984)
    
    
14. Szabó P., Endes J.: A szkleroterápia szövődményei. Az alsó végtag fle.bográfiás vizsgálata szkleroterápia előtt éS után. Bőrgyógy. Vener. Szle. 60:163-169. (1984)

Dr. Bihari Imre

Semmelweis Egyetem
Szív- és Ersebészeti Klinika
1135 Budapest, ,Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2002/1. 13-20. oldal