A szerzők a pókvénák és a környező bőr keringését vizsgálták laser-Doppler segítségével 19 beteg 22 végtagján. "Periflux System 5000" jelű Perimed készüléket használtak. Azt találták, hugy a keringés a púkvénában 1,8-szor gyorsabb, mint a környező bőrben. Ennek alapján úgy gondolják, hogy számos pókvéna esetében a bőr artériás rendszere és a pókvéna kiözött shunt. áll fenn.

Érbetegségek: 2003/1. 7-9. oldal

KULCSSZAVAK

pókvéna, AV shunt, laser-Doppler, bőr, varicositas

Bevezetés

A pókvénák. más néven intracutan-vagy mikrovarixok a visszér elváltozásokon belül sajátos csoportot jelentenek. Különböznek a szokásos varicositastól abban, hogy gyakoribb mindkét oldali előfordulásuk, más régióban jelennek meg, gyakrabban öröklődnek, más kezelést igényelnek és más szövődményekre számíthatunk, ezért néhányan külön entitásnak tartják (2, S, 9). A varicositas hazánkban az európai lakossághoz hasonlóan rendkívül nagy számban fordul elő, felméréseink szerint a felnőttek 57,1-%-ánál vannak visszértágulatok, ezek csaknem harmada (29,3%) pókvéna (4). Korábbi szövettani vizsgálataink azt mutatták, hogy egyes esetekben AV shunt mutatható ki a pókvénákkal összefüggésben (3}. Jelen vizsgálataink arra irányultak. hogy ezeknek a shuntöknek a szerepét ki lehet-e mutatni.
A laser-Doppler a bőr vérellátásának érzékeny vizsgáló eszköze, az irha és közvetlenül az irha alatti réteg vérkeringéséről informál. Vizsgálatunk célja az volt, hogy méréseinkkel megállapítsuk, vajon a környező bőrrel összehasonlítva annál lassúbb vagy annál gyorsabb áramlást találunk. A lassúbb áramlás a pókvénák perforans elégtelenség eredetét (11. 12), míg a gyorsabb a shunt eredetet támasztja alá (l, 3.7.8. 13).

Beteganyag

A Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet III. Belgyógyászati Osztályának Angiológiai Ambulanciáján megjelent 19 beteg 22 végtagján végeztünk laser-Doppler vizsgálatot. Olyan betegeket választottunk ki. akiknek végtagján jól látható pókvéna volt, anamnesistikben thrombosis nem szerepelt, diabetes mellitusuk, artériás keringési zavaruk, törzs- vagy perforans vénás varicositásuk nem volt. A betegek nemek szerinti megoszlása: 17 nő és 2 férfi, életkoruk 19 és 53 év közötti, átlag 36,5 év volt.

Módszer

A vizsgálatok .,Periflux System 5000 (Permied) jelű laser-Doppler készülékkel történtek. A méréseket a standard előírásoknak megfelelően minden alkalommal ugyanabban a 21 C fok hőmérsékletű helyiségben, a beteg 2o perc nyugodt fekvése után, fekvő testhelyzetben, azonos körülmények között végeztük. Az egyik mérőfejet a pókvénára, a másikat ugyanazon végtagon, láthatóan érmentes területre helyezttik föl (1. ábra). Az áramlás mértékét a műszer által beállított perfúziós egységekben (PU) mértük, ezáltal egymáshoz viszonyítható. de nem abszolút számértéket kaptunk (6. 10).

1. ábra.
A laser-Doppler elhelyezése a pókvénán.

Eredmények

A pókvénákra helyezett mérőfej 6.2 - 125,7. átlag 28.2 PU mértéktű, a kontroll mérőfej 5.2 - 33.9. átlag 15.6 PU mértékű áramlást mutatott. Tehát a pókvénán és a láthatóan érmentes bőrterületen mért áramlás értékeket összevetve azt találtuk, hogy a pókvénákban szignifikánsan nagyobb (p<0.005). átlagosan 1,8-szoros az áramlás (2. ábra). Az oszlop diagramból az is leolvasható. hogy kiugróan magas értékek csak a pókvénán voltak mérhetők, érmentes területen nem. Ritkán előfordult olyan eredmény is, amely a pókvénán lassúbb keringést mutatott, mint a spideren.

2. ábra.
Az egyes pókvénákban és mellette mért véráramlás sebesség értékek.

Megbeszélés

A laser-Doppler vizsgálat a felületi véráramlás vizsgálatára alkalmas kb. 1 mm mélységig. Elsősorban a bőr subpapillaris és nutritív áramlását tudjuk segítségével megítélni (6, 10). A bőr capillárisok keringési viszonyainak méréséhez metodikai alapkövetelmény, hogy érmentes bőrterületre kerüljön a vizsgáló fej. Ennek nyilvánvaló oka, hogy a különböző kis vénákban, így a pókvénákban is más, félrevezető értékeket találhatunk. A kérdés az, hogy milyen mértékű a capilláris áramláshoz képest a pókvénákban a keringés sebessége.

3. ábra.
Scanning laser-Doppler készülékkel nyert színes kép a lábszáron lévő spiderről és fekete-fehér fénykép ugyanarról a területről. A színes, keringési sebesség értékek szerinti színeltéréseken jól látni a pókvéna elhelyezkedését.

Vizsgálatunk azt mutatta, hogy túlnyomó részben gyorsabb (3. ábra) és csak kivételes esetben lassúbb az áramlás a pókvénákban. Ennek alapján úgy gondoljuk, hogy számos pókvéna hátteré-ben nyitott arteriovenosus shunt van. Ritkábban fordul elő a perforans elégedetlenség eredetű spider.
A pókvénák hátterében a shuntök fennállását pusztán az erek színe és a scleroterápia során fellépett kifehéredés alapján vetette fel Bigeleisen (1). Ezt vallja Sommer is, aki mérésekkel, többek között faser-Doppler vizsgálattal támasztotta alá véleményét. Számszerű adatokat nem közölt, de a perfusiós képek alapján egyértelműnek találta a gyorsult keringést a pókvénákban (13). Ezek a shuntok a mikroszkópikus vizsgálatok szerint kis méretűek, vagyis mikroshuntök, amelyeken csak kis volumenű áramlás történik. Eredményeink ennek megfelelnek, a betegek általános keringését a shunt volumen nem terhelte meg. Saját szövettani vizsgálatainkkal a shulltöket megtaláltuk. de annak működő, azaz nyitott állapotáról csak faser-Doppler mérésekkel nyertünk képet.
Eredményeink alapján nem tudjuk megítélni. hogy az arteriovenosus shunt kinyílás valójában oka vagy következménye a megemelkedett vénás nyomásnak. Vagyis az egyik elképzelés szerint lehet, hogy a shullt kinyílás miatt kitágulnak és varicosussá válnak az elvezető vénák. Ezzel szemben a másik feltételezés az, hogy a perforans elégtelenség miatt kialakuló magasabb vénás nyomás az elsődleges (5,11,12. 14). Ezt a vitát vizsgálatainkkal nem tudtuk eldönteni, azonban azt állithatjuk, hogy ez a vizsgálat alátámasztja azt az elképzelést. miszerint nyitott AV shuntök is szerepet játszanak egyes pókvénák vérkeringésében.
Végül tehát mi is egyetértünk azzal a módszertani alaptétellel, hogy a bőr keringés vizsgálatához nem szabad pókvénára helyezni a vizsgáló szondát, mert így nem a bőrre jellemző mikrocirkulációs adatokat nyerünk.

Irodalom

1. Biegeleisen, K: Primary lower extremity teleangiectasias - relationship of Size and colon. Angiology 38: 760. (1987.)
   
   
2. Bihari I: Az alsó végtag seprű- vagy pókvénáinak klinikai képe éS előfor dulása. Érbetegségek (3): 21-25. (1966.)
   
   
3. Bihari I, Magyar É.: Microshunt histo rology in telangiectasias. J. Internat. Angiol 8: 98-101. (1999.)
   
   
4. . Bihari I, Tornóci L.. Bihari P.: Alsó végtagi varicositas hazai epidemiológiai felmérése. Érbetegsések 9: 57-62. (2002.)
   
   
5. Browse, N. L.. Burnand, K. G. Irvine, A. T , Wilson, N. M.: Disease of the Veins. Arnold, London-Sydney (1999.)
   
   
6. Farkas K.: Laser-Doppler áramlásmérés. In: Belgyógyászati angiológia. Szerk.: Meskó Eva, Farsang Cs., Pécsvárady Zs. Medintel Kiadó, Budapest, 151-157. (1999.)
   
   
7. Goldman, M. P., Sadick. N. S.: , Weiss. R. A.: Treatment of varicose and teleangiectatic leg veinS. Mosby Year Book. St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago. Loncion, Philadelphia, Sydney, Toronto (1991.)
   
   
8. Goldman, M. P.. Sa.dick, N. S.:, Weiss, R. A.: Cutaneous necrosis, teleangiectatic matting and hyperpigmentation following sclerotherapy. Dermatol. Surfi. 21: 19-29. (1995 . )
   
   
9. Guberan, E., Widmer. K L., Rougemont. A.: Epidemiology of spider webs. VASA 3: 391-395. (1974.)
   
   
10. Nicolaides. A. N., Belcaro, G.: Laser Doppler flowmetry principles of technology and clinical applicationS. In: Vascular Diagnosis. Szerk.: Bernstein, E. F., Mosby, St Louis, Boston, London, 934-943 . (1993 . )
    
    
11. Ramelet, A. A., Monti. M.: Phlebolpgy. Elsevier, Amsterdam, New York, Oxford, Paris, Tokyo. (1999.)
    
    
12. Somjen, G. M.. Ziegenbein, R., Johnston, A. H., Royle, J. P.: Anatomical examination of leg teleangiectaseS with duplex Scanning. J. Dermatol. Surfi. Oncol. 19: 940-945 (1993.)
    
    
13. Sommer. A.. Van Mierlo. P. L. H.. Neumann, H. A. M.. Kessels, A. G. H.: Red and blue teleangiectasias. Dermatol. Surg. 23: 55-59. (1997.)
    
    
14. Thibault, P., Bray. A.. Wlodarczyk. J.. Lewis, W.: Cosmetic leg veins evaluation using duplex venous imaging. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 612-618. (1990.)

Dr. Bihari Imre

Semmelweis Szív- és Érsebészti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2003/1. 7-9. oldal