A szerző áttekinti az egyes érszakaszok (coronaria, cerebralis erek és vénák) thrombosisainak fontosabb jellegzetességeit, hangsúlyozva a különbségeket és az azonosságokat. A korszerű diagnosztikai megközelítés rövid vázolását a profilaxis mai lehetőségeinek ismertetése követi, végezetül kitér a korszerű megelőzés költséghatékonyságára.

Érbetegségek: 2008/4. 103-109. oldal

KULCSSZAVAK

thrombosis, profilaxis, antikoaguláns, antithrombocyta

Meghatottan és szívesen tettem eleget Meskó Éva főorvos asszony megtisztelő felkérésének 2008. január 17-én ezen közlemény alapjául szolgáló előadásom megtartására. Meghatottan azért, mert a kistarcsai Flór Ferenc Kórház rendezvénye alkalmat adott arra, hogy tiszteleghettünk, emlékezhettünk István Lajos professzor úr időben távolodó, ám egyre növekvő emléke előtt. A távolságban a jelentéktelen események, dolgok és személyek zsugorodnak, halványodnak, majd végleg eltűnnek, míg a nagy dolgok, események és személyek a "háttérzajoktól" megtisztulva még élesebben rajzolódnak ki.
Professzor Urat 1982-ben, Potsdamban ismertem meg, az NDK Haemophilia Társaságának Konferenciáján, amelyet a régi német iskola még élő nagy öregje, Remde professzor rendezett. Sans Souci színháztermében a helyi "nagyságok" üdvözleteiben szinte minden szó az volt, hogy DDR így, DDR úgy - Nem bírván uralkodni magamon, előadásomban - mely másodikként követte az üdvözléseket - igyekeztem legalább ugyanannyiszor elmondani, mennyire örülök, hogy német földön lehetek, Németországban adhatok elő, stb. stb. Kisebb botrány kerekedett, amitől magam is meghökkentem, s talán ezért sem felejtem el soha sem Professzor Úrnak akkori első, majd az eltelt negyedszázad alatt sokszor megtapasztalt gratuláló szavait és bátorító kézfogását.
Nagyon sokat kaptam, kaptunk Tőle, s mint a fenti példával próbáltam érzékeltetni, nemcsak szakmailag. Leírták már, de elégszer visszaidézni sosem lehet: híd volt, aki összekötötte az eszmék folyójának két partján élőket, tudva, hogy ez mindkét oldal érdeke.
A társadalmi közéletben betöltött szerepén túl ezt képviselte a tudományszervezésben is, ezt bizonyítják az általa elindított és életben tartott konszenzus konferenciák, akár a daganatok antikoaguláns kezeléséről, akár a nővérek-orvosok közti párbeszédről volt is szó. Összehozta az eltérő álláspontokat, javára nemcsak a betegeknek, de a szakmák képviselőinek is. Idősen is hallatlan látásmódja volt az új felfedezések iránt, biztos érzékkel különítve el a lényeget a kirostálandó lényegtelentől. Elsők közt írt és kezelt utazási thrombosisos beteget, akinek az útját laborértékekben is követő ábrája eredetiségével ma már klasszikusnak tekinthető.
Fáradhatatlanul utazott, ha a szükség megkívánta Zentától Komáromig; a korszerű ismeretek és szemlélet átadásával, hirdetésével, egész egyéniségével a szó igaz, el nem csépelt értelmezésében szolgálta a számára legfontosabbat: hazáját.
Örülhetünk és hálásak lehetünk a Gondviselésnek, hogy kortársként kaphattuk.

"Thrombosis profilaxis" az összefoglaló elnevezése mindazon gyógyszeres és nem-gyógyszeres eljárásnak, amellyel az érpálya valamely szakaszának érrög általi eltömeszelődését igyekszünk megakadályozni. Mint ahogy azonban különbség van az érpálya egyes szakaszai felépítésében, a rajtuk átfolyó vér áramlásának sebességében, sőt, bizonyos fokig az áramló vér összetételében is, különböznek a megelőzés lehetőségei is. Amikor tehát a thrombosis megelőzéséről/kezeléséről beszélünk, a követendő eljárás attól függően módosul, hogy artériás, vénás vagy kisér thrombosisról/emboliáról, illetve azok veszélyéről van-e szó. A következőkben a thrombosissal veszélyeztetett népes és változatos betegcsoportokat, a gyógyszeres és nem-gyógyszeres megelőzés ajánlásait tekintjük át, utalva azoknak a mindennapi gyakorlatban történő megvalósítására ("implementation"), a mellékhatásokra és érintjük a költséghatékonyság kérdését is (I. táblázat).

I. táblázat. A thrombosis megelőzés kérdésköre.

A "thrombosis" fogalma tehát attól függően, hogy elsősorban az érrendszer mely részét (artériás, vénás, kisér) érinti, nem teljesen egységes, sőt az előbbi "főcsoportokon" túl további alcsoportok is megkülönböztethetők, és ez nem öncélú bonyolítás, hiszen az eltérések patogenetikai alapokon állnak és terápiás következményük van (1). Sőt, például a vénás thromboemboliában (VTE), bár egységes kórkép, attól függően is vannak különbségek, hogy helyben keletkezett, "valódi" thrombus vagy máshonnan odasodródott embolus zárja-e el az adott érszakaszt. A "thrombosis" változatos megjelenési formáit a II. táblázatba tekintjük át.

II. táblázat. A thrombosisok megjelenési formái.
(CVD: cerebrovascularis betegség, CAD: coronaria betegség, PAD: peripheriás érbetegség.)

Egységes vagy különálló kórkép-e tehát az érelzáródás? Mind a két szempont mellett vannak érvek, a vizsgált mutatók (például az egyes thrombosisra hajlamosító tényezők szerepe, a thrombosis felléptének gyakorisága, a kezelés mikéntje) szerint. A válasz a kérdésre ezért, mint általában a biológiában és az életben: is-is (1, 14, 15, 19). A pró- és kontraérveket a III. táblázatban rendszereztük.

III. táblázat. A thrombosis egységes, illetve különálló kórkép jellegének érvei.

A III. táblázatban nem tértünk ki olyan, nem általánosan elfogadott, de nagy irodalmi hátterű vagy a jelen keretet meghaladó kóroktani feltevésekre, megfigyelésekre, mint például bizonyos fertőzések, a dohányzás stb. eltérő mérvű szerepe az egyes thrombosis-féleségek kialakulásában.
A legfontosabb felismerések: a thrombosis az egységes érrendszerben fellépő, multiaetiologiájú kórkép, amely individuális kezelést/megelőzést igényel.
A kérdés statisztikai jelentőségét a kórkép súlyossága és népbetegség jellege adja, a ritkább kórformáknál se felejtsük azonban, hogy az érintett egyén és családja számára minden kórkép 100%-os gyakoriságú. A thrombosisok potenciálisan halálos megbetegedések, az éves kardiovaszkuláris halálozás (agyi erek, koszorúerek és vénák) meghaladja a daganatos betegségben elhunytakét (16). Különös jelentőségüket adja az is, hogy incidenciájuk nem csökken. A vénás thromboemboliák esetén ez például a thrombosis hajlam szerzett tényezőinek szinte exponenciális szaporodásával magyarázható. Ide tartozik az ún. utazási thrombosis (6 óránál hosszabb, mozgáshiányban töltött utazás), a malignus betegségek okozta thrombophilia, számos orvosi beavatkozás (pl. chemotherapeutikumok, centralis kanülök, hormon szubsztitúciók, invazív kezelések stb.), a társadalom elöregedése (3, 25). Jelentőségét jól érzékelteti a daganatos betegekben nyert adat is, miszerint a tüdőembolia ezen betegcsoportban önálló, független halálok. Sajnos az is könnyen belátható, hogy a thrombosis tökéletesen szinte sosem gyógyul meg, ismétlődésre hajlamos (például mély vena thrombosis esetén kb. az esetek egyharmadában), krónikus betegség, s nem fatális esetben is gyakorta vezet az életminőség és a munkaképesség csökkenéséhez. Hazánk a hatékony megelőzés terén különösen hátrányos helyzetbe került a XX. század utolsó előtti évtizedére, amelyet csak részben sikerült - elsősorban a sebészeti kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxis elterjedésének köszönhetően - ledolgozni (25).
A kórkép pathogenetikájának az utóbbi években történő pontosabb megismerése a hatásos kezelést és megelőzést jelentősen elősegítette. A teljesség igénye nélkül, az alábbiakat lehet kiemelni: a véralvadás elindulását az aktivált proconvertin (FVIIa) és szöveti faktor (TF) találkozása váltja ki. A FX központi szerepének felismerése vezetett a FX-gátló gyógyszerek csoportjának megalkotásához. Új súlypont a sejtes elemek, mindenekelőtt a vérlemezkék részvételének hangsúlyozása a thrombosis "vénás oldalán" is (ún. "ragadós thrombocyta szindróma"). Egyelőre kutatóhelyek vizsgálati tárgya, a már ismert endogen antikoagulánsok (AT, PC, PS), a FVLeiden és FII mutáció mellett a nemrég felfedezett PZ szerepe, viszont egyre inkább elfogadott a magas FVIIIC pathogenetikai jelentősége. Emellett a véralvadást közvetett módon (a plasminogennel kölcsönhatásban) befolyásoló lipoprotein (a); Lp(a) emelkedés, illetve az érfal károsítás révén az atherosclerosis, de a vénás oldal betegségeiben is oki tényezőként szóbajövő magas homocystein szint további terápiás meggondolásokat vetnek fel (17).
Változott felfogásunk a diagnosztika terén is. Abban egységes az álláspont, hogy még gyakorlott vizsgálók körében sem nagyobb a fizikális vizsgálat megbízhatósága 50%-nál (természetesen a tünetmentes, illetve rejtett, kisebb thrombosisokat is beleértve). A képalkotók terén a mély vena thrombosis diagnosztizálásában a korábban arany standardnak tartott phlebographia már nem feltétlenül szükséges, a jó minőségű készülékkel, a vizsgált érszakasz vizualizálására alkalmas készülékfejjel és az eredményt megfelelően értékelő tapasztalt vizsgáló által végzett kompressziós (color) doppler ultrahang elegendő. A tüdőembólia felismerésében, különösen a segmentális vagy subsegmentalis ágak esetén a spirál-CT megbízható és nagyrészt kiváltotta az izotópos scintigraphiát, amelynek hátránya volt az is, hogy a legtöbb helyen nem érhető el folyamatosan. A korábbi, kötelezően elvégzendő perfúziós és ventilatiós vizsgálat ("mismatch") helyett, jó minőségű negatív röntgen lelet birtokában mai felfogás szerint elegendő a perfúziós vizsgálat elvégzése. Akár a thrombus közvetlen megjelenítésére is jó szolgálatot tesz az echocardiographia. Általában az intravasalis alvadás vénás oldalának diagnosztikájában a laborleletek közül kiemelkedő jelentőségű a d-dimer, tekintettel arra, hogy a már egyszer keresztkötött fibrinomolekulák lebomlásából származik, specifikusnak tekinthető. Fontosak a kiegészítő leletek, mint például Astrup, LDH, EKG jelek is. A sejtelhalás általános jelzője az LDH valamennyi érelzáródásban (cerebalis, szív, vénás) megemelkedik. Míg a d-dimer (a thrombus tömeg, a keletkezett fibrin mennyisége miatt) inkább a vénás elzáródásra, a cardiovascularis thrombosisokra a szívizomzatból: troponin-T, a szívspecifikus creatin kináz (CK-MB) vagy az agyból (stroke) származó CK-BB a jellemző (18).
A thrombosis megelőzés nem-gyógyszeres és gyógyszeres lehetőségeit tekintjük át a következőkben. A megelőzésben fontos felismerés volt a korai mobilizálás bevezetése. VTE megelőzésében jelentős szerepe van a rugalmas harisnya viselésének. Fontos, hogy megfelelő minőségű, fokozatú (II) legyen és a szükséges magasságig (térd, combtő stb.) érjen, valamint, hogy jól "lélegző", kellően rugalmas anyagból készüljön. A fásli idejének el kellett volna múlnia, márcsak azért is, mert sokszor szakszerűtlen a felhelyezése! További, nem gyógyszeres megelőzési módszereket jelentenek a vénás visszaáramlást segítő mechanikai készülékek, mint például a Venowave. Elterjedésüket a viszonylag magas ár, a nem mindig kényelmes viselhetőség és nem utolsósorban a hatás objektivizálhatóságának nehézségei gátolják. Mechanikai megelőző módszernek tarthatók a v. cava inferior szűrők is - alkalmazásuk csak nagyon válogatott indikációkra (antikoagulálás abszolút ellenjavallata, adekvát alvadásgátlás melletti ismételt tüdőembólia) szorítkozik. A VTEnak a CVD és a CAD nem-gyógyszeres megelőzésével közös teendők például az elhízás elleni kűzdelem, a megfelelő mozgás, étrend, ruházat stb. (6, 12, 24).
A gyógyszeres megelőzésben döntő szerepet kapnak az antithrombotikumok (17, 23). Ide tartoznak az antikoagulánsok (AK): LMWH, UFH, VKA (kumarin, warfarin) és a thrombocyta gátlók (AP): aszpirin, clopidogrel. Az elsődleges és másodlagos megelőzés egyes módszerei nem egyforma súllyal ajánlhatók, elsősorban attól függően, hogy előnyös voltukat igazolták-e véletlen besorolásos, kettős vak tanulmányok (RKT). Az evidencia szintek közül az IA jelenti az egyértelmű ajánlást (vagyis multicentrikus, kettős vak tanulmányok igazolták), az 1C 2C viszont alternatív lehetőségeknek is teret ad. A "bizonyítékokon alapuló orvoslás" korában - véleményünk szerint olykor már szinte fetisizált - RKT-kritérium tehát a betegeknek csak egy kisebb részére alkalmazható! Mindenesetre VTE megelőzés esetén, ún. közepes és nagy thrombosis kockázattal járó beavatkozásokban, állapotokban, ismert, súlyos thrombophiliában az átmeneti, a kockázat idejére korlátozott antikoagulálás előnyei egyértelműen igazoltak. A választandó készítmény általában LMWH, amelyet kockázat/testsúly adaptált dózisban, a gyári útmutatás alapján adunk meg (attól azonban speciális körülmények, például egyidejű vérzésveszély, nagyon-nagy thrombosis kockázat esetén) el lehet térni. A kezelés/megelőzés időtartamát döntően három dolog szabja meg, amelyek gondos mérlegelésével kell döntenünk: 1. fennáll-e még a fokozott thrombosis veszély? (Nyilvánvaló, hogy átmeneti, szerzett zavar esetén ez többé-kevésbé meghatározható, illetve egy veleszületett, súlyos thrombophilia, például FVLeiden homozygota mutációban gyakorlatilag élethosszan tart). 2. Nincs-e a thrombosis veszélynél erősebb vérzésveszély, aktuális vérzés? (Vannak abszolút ellenjavallatok, mint akut gyomor- vagy agyvérzés, de egy mérsékelt haematuria például már nem biztos, hogy az - erős indikációval alkalmazott - antikoagulálás azonnali megszüntetését kell hogy maga után vonja. 3. Van-e érdemi rekanalizáció? Nem szabad elfeledni ugyanis, hogy az egyik legsúlyosabb thrombogen tényező maga a nagyrészt elzárt ér! A felszíni thrombophlebitisek (STP) esetén is célszerű átmeneti LMWH adása, az álláspont ebben a kérdésben azonban nem egységes.
Átmenetet képeznek a vénás és artériás profilaxis szempontjából a pitvari fibrillatióban szenvedő betegek, hiszen az esetek zömében CVD-ben szenvednek, megelőzni viszont a vénás thrombosist akarjuk. A kínálkozó lehetőségek közül a tanulmányok alapján a tartós megelőzésre az oralis antikoaguláns, ún. monoterápia a vérlemezkegátlónál hatásosabbnak, az antikoaguláns + vérlemezke kombinált kezelésnél pedig biztonságosabbnak bizonyult. Mitralis stenosisban (sinus ritmus esetén is!), határozatlan ideig antikoagulálni kell a beteget, ha a kórelőzményben embólia és/vagy tág bal pitvar található, illetve biológiai műbillentyű mellett, ha egyéb indikáció (pl. PF) is fennáll. Egyéb indok híján billentyű plasztika, biológiai műbillentyű beültetést követően elegendő a legfeljebb 3 hónapos antikoagulálás. Nem-cardiogen (ischaemiás) stroke (CVD) esetén a vérlemezkegátló monotherapia hatékony, az esetleges antikoaguláns kiegészítés (UFH, LMWH, OAK) csak a vérzésveszélyt növeli. Perifériás érbetegségben (PAD) a vérlemezkegátlók nem jobbak és nem is rosszabak mint az antikoagulánsok, az utóbbiak azonban több vérzéses szövődménnyel járnak. Következik ebből az is, hogy a vérlemezkegátló + OAK kombinált terápia megengedhetetlenül növeli a vérzések (benne a súlyosakét is) kockázatát ezen betegcsoportban.
A vérlemezkegátlókat természetesen egymással is lehet kombinálni. Ha valaki többé-kevésbé ismeri a vérlemezke aktiválódás ismert útjait, nem ringatja magát abban a (kényelmes) tévhitben, hogy például aszpirin kezeléssel a vérlemezkék teljes nyugalomra kárhoztathatók. A kóros thrombocyta aktiválódás döntő szerepet játszik például coronaria stent beültetést követően, ezért itt kétféle támadáspontú antithrombocyta kezeléssel (aspirin + clopidogrel) igyekszünk megelőzni azt.
A vérzéses szövődmény szempontjából még koc_kázatosabb véralvadásgátló + vérlemezkegátló kombinációnak is megvan azonban a helye. Indikációk: az akut coronaria syndromának mind ST emelkedéssel (STEMI), mind anélküli formája (NSTEMI) rövid- és hosszútávon egyaránt. Számolni kell, különösen hosszútávon a nemkívánatos vérzésekkel, ezért csak pontosan körülírt esetekben célszerű ehhez a fegyverhez nyúlni. Ilyenek: golyós műbillentyű, artériás betegség, stent, megfelelő antikoaguláns kezelés mellett kialakult embolia, illetve percutan coronaria interventio után. Ez utóbbi arra is jó példa, hogy tesszük ezt annak ellenére, hogy mindezideig nem létezik a kérdésben ún. RKT-on alapuló ajánlás. A "legkeményebb": véralvadásgátló + kettős vérlemezkegátló kezelés is szükséges időnként, például coronaria stent + pitvari fibrillatio esetén (4, 9, 10, 13, 22).
A gyakorlat szempontjából az elindítással azonos horderejű a meddig kérdése, vagyis hogy meddig alkalmazzuk az adott antithrombotikus kezelést? Tapasztalatunk szerint - elsősorban az oralis antikoagulánsok adására vonatkoztatva - döntő szempont a beteg (vagy környezete) megbízható együttműködése. Csak az ún. vérző betegek ellátására szakosodott osztályok tudják igazán, hány súlyos, iatrogen gyomorvérzéssel találkoznak idős betegekben. Ezen betegekben egyébként helyes indikáció alapján állították be az antikoaguláns kezelést (kardiológián, hemosztázis szakrendeléseken, angiológián stb.) csak éppen a pontos gyógyszerbevétel és ellenőrzés biztosításáról nem győződtek meg, illetve nem kaptak kellő felvilágosítást a gyógyszerkölcsönhatások esetén szükséges soron kívüli kontroll elengedhetetlen voltáról, valamint a betegek/hozzátartozóik a vérzéseknek laikusok számára nem nyilvánvaló (pl. fekete széklet) jeleiről. Az általános irányelveket a IV. táblázatban foglaltuk össze, ezek azonban csak a fenti feltételek teljesülése esetén érvényesek!

IV. táblázat. Az antikoaguláns kezelés időtartama.

Hogyan fejezzük be a kezelést? Oralis antikoagulánsok esetén célszerű fokozatosan leépíteni, például ha valaki napi 3 mg kumarint szedett, néhány napig 2 mg-ot, majd 1 mg-ot szedjen. Ezzel kívédhető az ún. rebound effektus, bár az igazsághoz tartozik, hogy ezt a nézetet többen vitatják. Véleményünk szerint kárt bizonyosan nem okozunk vele, veszélye pedig gyakorlatilag nincs (18).
Kevésbé kidolgozott a thrombocyta-gátló kezelés időtartama, illetve elhagyása. Itt is elsőrendű szabály azonban a beteg együttműködése, a mellékhatásokra (pl. fekete széklet) történő kitanítás és a mellékhatások jelentkezése. Ez utóbbi során a csoporton belüli alternatívák is lehetnek, pl. aszpirin intolerancia, mellékhatások esetén a készítmény bélben oldódó formájára átállás vagy clopidogrelre történő áttérés.
Néhány, további speciális helyzetben követendő elvet helyszűke miatt az V. táblázatban összegezünk (4, 14-18). Érdekes elméleti meggondolásokat jelent az ún. "határterületi" thrombophiliák megelőzése, vagyis a nem antikoaguláns/antithrombocyta gyógyszerrel végzett antithrombotikus profilaxis. Ide tartozik a hyperhomocysteinaemia, amelyet B6 vitamin, folsav és B12 vitamin adásával előzhetünk meg; sajnos a magas Lp(a) csökkentésére eddig egyetlen ajánlott módszer sem vált be.

V. táblázat. Antikoaguláns és antithrombocyta kezelés speciális helyzetekben.

Biztonsági rendszabályok. A mindennapi életben alvadásgátló-kezeléskor gyakori problémát jelentenek a gyógyszerkölcsönhatások. Fontos hangsúlyozni, hogy nincsenek ún. "tiltott" készítmények, egy szabály van csak: új gyógyszer bevezetésekor vagy régi elhagyását követően néhány nappal soron kívüli INR meghatározás szükséges és az antikoaguláns adagjának értelemszerű módosítása. A táplálkozásra ugyanez vonatkozik, a legcélszerűbb (egyébként is) az ún. vegyes táplálkozás, betegünket erre biztassuk. Kerülje a szélsőségeket, a fogyó-, és "tisztító" kúrákat, a habzsolást ("imádom-a-cseresznyétszindróma" stb.), a hirtelen életmódbeli és étrendi változásokat, illetve ezek esetén (például más étkezési kultúrájú országba utazás) néhány napon belül történjen (odautazás és visszatérés során egyaránt!) soronkívüli kontroll. Számos ételről, fűszerről és gyümölcsről ismert a K-vitamin antagonista kezelést módosító hatása, így például a fokhagyma, a legtöbb kínai gyógytea, az áfonya stb. fokozza, a fehérjedús táplálék, a zöldségek, eper, málna stb. csökkenti az INR-t, azonos adagú kumarin/warfarin mellett. A warfarin egyébként nagyobb "tehetetlenségi nyomatékkal" bír, mint a kumarin, vagyis hatása lassabban alakul ki, tovább tart és kevésbé érzékeny a gyógyszer/étel kölcsönhatásokra.
LMWH, UFH bevezetése előtt és 3-5 nap múlva nem maradhat el a thrombocyta szám ellenőrzése (a ritka, de könnyen végzetes heparin indukálta thrombocytopenia; HIT kiszűrésére).
Ellenőrzés. Az oralis antikoagulánsok kontrollját az INR meghatározásával (vagyis a kezelt beteg prothrombin ideje és a kontroll prothrombin idő hányadosának az alkalmazott thromboplasztinra igazított értékével) ellenőrizzük, a nem-frakcionált heparinét az APTI rátával (1,5-2,0 célérték), a kis molekulatömegű heparinokét (LMWH) anti-Xa aktivitásukkal (ez utóbbira csak ritkán van szükség). A vérlemezkegátlók hatásosságának kontrollját általában aggregométerrel vagy annak automatizált változatával (platelet function analyser; PFA) kontrolláljuk. A kérdés, hogy az in vitro/ex vivo szerzett adatok mennyiben tükrözik az in vivo viszonyokat még nem eldöntött, tény viszont, hogy nagy betegszámon vizsgálva az ún. aszpirin rezisztencia arányosnak bizonyult az éreseményekkel és a következményes halálozással. A fenti, hazánkban és világszerte általánosan használt készítményeken kívül szólni kell az új utak képviselőiről is (2, 8), melyek közül például a fondaparinux már hazánkban is alkalmazott az akut coronaria szindróma kezelésében. Közös törekvés ezekben a készítményekben, hogy az ún. ideális antithrombotikumot igyekeznek megközelíteni. Mely feltételek teljesülése meríti ki a fogalmat? Hatásosság, biztonságosság, kényelmesség, olcsóság. Nos, az utóbbit biztosan egyik sem közelíti meg, de például a kényelmességnek mind az antiXa gátló rivaroxában (oralisan, napi egyszer adandó), a fondaparinux (sc napi egyszer), illetve az idraparinux (sc. hetente) kielégíti. Az eddigi tanulmányok alapján a készítmények mindegyike hatásos és biztonságos, legalábbis nem kevésbé hatékony (ún. non-inferiority vizsgálatok), mint a korábbi gyógyszerek. Az elsőre kézenfekvő feltételezés, hogy ti. a szájon át szedhető készítmény előnyösebb a parenteralisan bejuttatandónál nem minden esetben igaz, gondoljunk például a gastrointestináis betegségben/tünetekben, felszívódási zavarokban szenvedőkre vagy egyszerűen a feledékeny betegekre. A legvalószínűbb, hogy mindkét útnak jövője van, a rövid távú kezelésekben inkább az oralis, a tartós megelőzésben pedig a sc. készítmények látszanak jobban kielégíteni az elvárásokat. További kritériumok a laborkontroll nélküli alkalmazás és a nagyfokú rugalmasság, vagyis egyénre szabás. Érdekes megközelítés a napi K vitamin felvételt, illetve kínálatot, s ezáltal az INR nagymérvű ingadozását kiküszöbölendő, a kumarinnal/ warfarinnal egyidejűleg kis dózisú (100 ug/nap) K vitamin adása (21).
A kezelési ajánlások megfelelő betartását (ún. implementation) nagymértékben elősegíti a folyamatos tájékoztatás, ellenőrzés, a minőségi kontroll. Ennek számos formája lehet: a kórházi protokolloktól kezdve a elektronikus riasztásig, amikor a kórelőzmény felvétele kapcsán elegendő kockázati tényező megléte esetén a gép(rendszer) „rákérdez“ az antikoaguláns profilaxisra. A módszerek az indokolt antikoaguláns profilaxis tényleges alkalmazását általában 65-70%-ra növelik az egyébként 30-40%-osról.
Végezetül néhány gondolat a költséghatékonyságról. Amikor a thrombosis kezelés, de különösen a megelőzés költséghatékonyságát vizsgáljuk, fontos szem előtt tartani, hogy ha valahol, itt különösen fontos a rövidlátás kiküszöbölése és a kockázatok, szövődmények, illetve eredmények hosszú távon történő megítélése ahhoz, hogy reális képet kapjunk. Kétségtelen tény – mint a bevezetőben is utaltunk rá –, hogy a thromboemboliák (s általában az érbetegségek) igen jelentős gazdasági terhet rónak a társadalomra. Igazán lényegi különbség nincs is a szívinfarktus, a stroke és a vénás thromboembolia között, mert míg az előbbinek az akut szakaszban, az utóbbi kettőnek hosszú távon van jelentős költségvonzata, úgy, hogy az ún. kései kiadásokkal elérik a talán látványosabban előtérben levő koszorúér elzáródásét (5, 7, 11, 20, 26, 27).

Irodalom

1. Aird WC: Vascular bed-specific thrombosis. J Thromb Haemost 5: 283-291. (2007.)
   
   
2. Bauersachs RM.: Neue Antikoagulanzien. Haemostaseologie, 1-2: 21-26. (2008.)
   
   
3. Bihari I, Sándor T.: Utazók thromboemboliája. Orv Hetil 142: 2469-2473. (2001.)
   
   
4. Eikelboom JW, Hirsh J.: Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks. J Thromb Haemost 5(S1): 255-263. (2007.)
   
   
5. Fontaine A, Mahé I, Bergmann JF és mtsai.: Effectiveness of written guidelines on the appropriateness of thromboprophylaxis prescriptions for medical patients: a prospective randomized study. J Intern Med 260: 369- 376. (2006.)
   
   
6. Hilberg T.: Körperliche Aktivitaet in der Praevention kardiovaskulaerer Erkrankungen. Haemostaseologie: 9-15. (2008.)
   
   
7. Hofmann T: Clinical application of enoxaparin. Summ Expert Rev Cardiovasc Ther 2: 321-337. (2004.)
   
   
8. Ivanovic N és mtsai: Thromboprophylaxis in total hip-replacement surgery in Europe:acenocoumarol, fondaparinux, dabigatran and rivaroxaban. Summ Expert Rev Pharmacoecon Outcom Res 7: 49-58. (2007.)
   
   
9. Jánosi A.: Az akut koronária szindróma kezelése. In: A kardiológiai betegségek kezelése. (szerk. Czuriga István) Docindex, pp. 107-113. (2007.)
   
   
10. Lengyel M, Kiss RG.: Balszívfél eredetű thromboemboliák megelőzése és kezelése. Kardiológiai Útmutató. március pp. 35-50. (2007.)
    
    
11. Machetti M és mtsai: Cost-effectiveness of screening and extended anticoagulation for carriers of both factor V Leiden and prothrombin G20210A Q J Med 94: 365- 372. (2001.)
    
    
12. Pados Gy.: a III. Terápiás Konszenzus Konferencia: Beszámoló a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciáról. MOTESZ Magazin 3-4: 31-33. (2007.)
    
    
13. Peters RJ, Mehta S, Yusuf S.: Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ 334: 1265- 1269. (2007.)
    
    
14. Pfliegler G.: Újdonságok a vénás thromboemboliák diagnosztikája, kezelése és megelőzése terén. Hippocrates, 1: 32-35. (2007.)
    
    
15. Pfliegler G.: A vénás tromboembóliák megelőzése és kezelése. Háziorv.Tképző Szle. 12: 10-14. (2007.)
    
    
16. Pfliegler G.: A daganatok és a thromboemboliák összefüggései. WebDoki Magyar Orvosi Információs és Továbbképző Portál. http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=40766&lap=1 , 2007.09.25.
    
    
17. Pfliegler G. (szerk.): A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Magyar Irányelvek 2005, Hematologia - Transzfuziológia 38:2S, 2-46. (2005.)
    
    
18. Pfliegler G.: A tromboembóliás kockázat antitrombotikus (antikoaguláns és thrombocyta-gátló) gyógyszeres csökkentése kardiovaszkuláris veszélyeztetettség esetén. Metabolizmus SA: 78-81. (2008.)
    
    
19. Prandoni P.: Venous thromboembolism and atherosclerosis: is there a link? J Thromb. Haemost 5: 270-274. (2007.)
    
    
20. Regier DA és mtsai.: Economic evaluations of anticoagulants for the prophylaxis of venous thromboembolism following major trauma. Summ Expert Rev Pharmacoeconom Outcom Res 7: 403-413. (2007.)
    
    
21. Rombouts EK, Rosendaal FR, van der Meer FJM.: Daily vitamin K supplementation improves anticoagulant stability. J Thromb Haemost 5: 2043-2048. (2007.)
    
    
22. Rothberg MB, Celestin C, Fiore LD és mtsai.: Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med, 143: 241-250. (2005.)
    
    
23. Rothberg MB, Celestin C, Fiore LD és mtsai.: Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med, 143: 241-250. (2005.)
    
    
24. Sándor T.: A mélyvénás trombózis otthoni kezelése. Érbetegségek. 5.13-16. 1998.
    
    
25. Sándor T.: A vénás thromboemboliák epidemiológiája Magyarországon. Magyar Orvos, 15: 43-46. (2007.)
    
    
26. Skedgel C és mtsai: The cost-effectiveness of extended-duration antithrombotic prophylaxis after total hip arthroplasty. J Bone Joint Sur (American) 89: 819-828. (2007.)
    
    
27. Ward A és mtsai: Economic assessments of low molecular weight heparin in venous thromboembolism. Summ Expert Rev Pharmacoecon Outcom Res 4: 39-47. (2004.)

Pfliegler György

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum,
Belgyógyászati Intézet,
II. Belklinika, Ritka Betegségek Tanszék
4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2008/4. 103-109. oldal