A modern visszér kezelési módszerek céljai: a saphena törzsekben és perforans vénákban a reflux megszüntetése, ezáltal a vénás funkció javítása, továbbá az alapbetegség és a beavatkozás szövôdményeinek csökkentése és végül, de nem utolsó sorban a szép kozmetikai eredmény elérése. Az endovascularis hô abláció (laser, rádiófrekvenciás) a refluxos saphena törzsek és oldalágaik valamint a Giacomini- és perforans vénák kezelésére alkalmas. A varicositas komplett megoldására kiegészítô kezeléseket, úgy mint lokális phlebectomiát és injekciós sclerotherapiát is alkalmazunk. Nem végzünk crossectomiát, mert a lágyéki metszés, valamint a v. epigastrica inferior ligaturája a hasfali és a kismedencei elfolyás gátlásával, a neovascularizációt segíti elô. Közvetlenül a műtét után rugalmas pólyát vagy 30-40 Hgmm-es kompressziós harisnyát teszünk az operált végtagra. A járásgyakorlatokat azonnal meg kell kezdeni. Utánvizsgálatkor, a saphena junkciót és a mélyvénákat ellenôrizni kell, hogy a mélyvénák valóban átjárhatóak maradtak. A beteg kikérdezése, klinikai és ultrahang vizsgálata egy héttel, fél évvel és egy évvel a műtét után javasolt. Rádiófrekvenciás műtét után 2-5 évvel 83-90%-ban, laser műtét után 1-3 évvel 80-100%-ban bizonyult sikeresnek a beavatkozás. A műtét alatti, és az azt követô komplikáció az endovénás műtéttel kapcsolatban ritkább, mint a klasszikus műtét során.

Érbetegségek: 2008/2. 47-50. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, endovascularis műtét, laser, rádiófrekvenciás koagulátor

Életrajz: Elsôsorban az endovascularis eljárások vonatkozásában van másoknál nagyobb tapasztalata, errôl 2002. óta jelennek meg publikációi és könyv fejezetei. Az American College of Phlebology megválasztott következô elnöke.

A modern módszerek céljai: a saphena törzsekben és a perforans vénákban a reflux megszüntetése, ezáltal a vénás funkció javítása, továbbá az alapbetegség és a beavatkozás szövôdményeinek csökkentése és végül de nem utolsó sorban a szép kozmetikai eredmény elérése.
Az endovascularis beavatkozás elôtt a beteget a szokásos módon megvizsgáljuk, részben a varicositas és szövôdményei, részben az egyéb betegségek vonatkozásában: pl. érszűkület, lymphoedema, mozgásszervi panaszok, stb. Az elôrehaladott életkor, az antikoagulans vagy a hormon kezelés nem jelent kontraindikációt, viszont a beteg mobilitása alapvetô követelmény.
Az endovascularis hô abláció a refluxos saphena törzsek és oldalágaik, a Giacomini véna és a perforans vénák kezelésére alkalmas. Sem a jelentôs tágasság, sem az enyhe kanyargósság nem kizáró ok. Fontos, hogy a mélyvénák átjárhatók legyenek, és a kezelendô szakaszon a katétert fel lehessen vezetni. A mélyvéna reflux sem kizáró ok, mint ahogy a korábbi varicectomia vagy sclerotherapia sem az. A műtét krónikus antikoagulans szedése mellett is elvégezhetô. Kizáró oknak tekintjük azonban az AV malformációt, koagulopathia fennállását és a mélyvénás keringés elégtelenségét.
A beavatkozás hô segítségével fejti ki hatását, a rádiófrekvenciás eljárásnál elsôsorban a véna falában keletkezik a hô, míg laser esetében gôz képzôdik és a hô ennek közvetítésével jut el a véna falához. Ma már különbözô hullámhosszú laser készülékeket használunk erre a célra, amelynek fényhullámai vagy a haemoglobinban vagy a vízben nyelôdnek el.

A beavatkozás módszerét illetôen fontos kiemelni, hogy az endovascularis thermal ablációt nem szabad crossectomiával kombinálni, mert a műtétet szükségtelenül kiterjeszti, és a neovascularizáció táptalajának megteremtésével a recidiva megjelenését segíti elô. A sapheno-femoralis (SF) junkciónál törekszünk a v. epigastrica inferior megôrzésére, amely a hasfal és a kismedence felöli elfolyást fenn tudja tartani. A véna saphena parva (VSP) esetén szintén a v. popliteatól 2-3 cm távolságban kezdjük a thermal ablációt, ezzel a távolsággal a n. tibialis hôsérülését kerüljük el (1. ábra). A varicositas komplett megoldására kiegészítô kezeléseket, úgy mint lokális phlebectomiát, perforans ligaturát, SEPS-et és transluminalis powered phlebectomiát, késôbbi idôpontban klasszikus vagy hab injekciós sclerotherapiát is alkalmazunk.

1. ábra.
Katéter a v. saphena parvában. A katéter vége ideálisan, az esetleges mélyvéna thrombosis ill. n. tibialis sérülés elkerülése céljából, a v. popliteától 2-3 cm-re van

Közvetlenül a műtét után 30-40 Hgmm-es kompressziós harisnyát teszünk az operált végtagra, mások inkább pólyát használnak, ezt a beteg 3 hétig viseli. Már azonnal a műtét után lábát mozgathatja, felkelhet, járkálhat, sôt bíztatjuk a láb használatára. A jelentôs erôkifejtést igénylô gyakorlatokat átmenetileg nem engedjük és az utazást sem javasoljuk a műtétet követô napokban. Utánvizsgálatkor véna saphena magna (VSM) esetén, a SF junkciót és a mélyvénákat ultrahanggal (UH) ellenôrizni kell, hogy a kezelés eredményes volt és a mélyvénák valóban átjárhatóak maradtak. Ezt elôször közvetlenül a műtét után, majd egy héttel, fél évvel és egy évvel utána megismételjük, amikor már nemcsak a mélyvénák átjárhatósága, hanem a kezelt értörzsek occlusioja, zsugorodása, denzitás változása, recanalizációja vagy eltűnése a vizsgálat tárgya.

Eredmények

Az endovascularis visszérműtétek eredményességének értékelésében némi zavar van, ugyanis lehet értékelni a varix mentességet, a saphena törzs ultrahangos eltűnését, a reflux megszűnését, vagy a véna occlusiot. Ezek a leletek egymástól különböznek, hiszen pl. hónapokig vagy akár egy-két évig is a fizikális vizsgálat során varix mentesnek tűnhet az, akinek a VSM törzse a műtét után kinyílt és refluxos lett. Ugyanakkor elôadódhat az is, hogy a műtét után a VSM átjárható, de benne reflux nincs, ebben az esetben nem fenyeget a varicositas ismételt megjelenése. Az UH kontrollok során a saphena törzs eltűnését, dezintegrálódását vagy az UH számára már nem észlelhetô, vékony húrrá zsugorodását egyértelmű sikernek tartjuk, de az ér maradandó occlusioja ugyanezt a jó funkcionális eredményt adja, - tehát az ér eltűnése nem feltétlen követelmény. Az eredmények általában jók: rádiófrekvenciás műtét után 2-5 évvel 83-90%-ban, laser műtét után 1- 3 évvel 80-100%-ban bizonyult sikeresnek a beavatkozás. Egyes teamek közlései: Kistner és mtsai 1 éves rádiófrekvenciás eredménye: 170 esetbôl 97%-os sikeres (1). Lurie és mtsai a rádiófrekvenciás és a stripping műtétet hasonlították össze, mindkét esetben 95%-os jó eredményt kaptak, a rádiófrekvenciás csoport hamarabb tudott munkába állni (2).
Merchant és Pichot rádiófrekvenciás registry eredménye: 1 év után 87,1%-ban, 2 év után 88,2%-ban, 3 év után 83,5%-ban, 4 év után 84,9%-ban és 5 év után 87,2%- ban sikeres VSM okklúziót regisztráltak (3).
Min és mtsai 499 VSM laser műtét után átlag 17 hónappal végezték felmérésüket, a 2 éves esetek utánvizsgálati jó eredménye 93% volt. Szövôdményként 24%-ban kizárólag suffusio fordult elô (4).
Proebstle és mtsai 109 VSM laser műtéte után 12 hónappal 90,4%-ban egyértelműen jól elzáródott értörzs volt. Szövôdményeik: suffusion 66 %-ban, több-kevesebb fájdalom 47%-ban, phlebitis 8%-ban, paresztézia 2%-ban, mélyvénás thrombosis 0,5 %-ban, lymphoedema 3%-ban fordult elô, enyhe égési sérülést vagy egyebet nem észleltek (5).

2. ábra.
A gastrocnemius véna postoperativ thrombosisa

3. ábra.
A műtét után a v. saphena magnából a v. femoralisba thrombus domborodik be

Szövôdmények

Fájdalom és suffusio a lézert követôen gyakoribb, mint a rádiófrekvenciás beavatkozás után, de 3 héten belül ezek megszünnek, azután már nincs különbség a két beavatkozás eredményében. Súlyosabb szövôdmény lehet a mélyvéna thrombosis, amelynek elôfordulását a publikációk 0 - 16% gyakoriságban említik. A gyakorlatban ez 1% körüli arányt jelent, amelyek többsége kezelendô ugyan, de minimális klinikai jelentôség van pl. gastrocnemius véna thrombosis (2. ábra), vagy a SF junkciónál az elzárt saphenából a v. femoralisba benyúló thrombus (3. ábra), amely minden kezelés nélkül spontán regrediál. Klinikailag jelentôs thrombosisok (v. femoralis, v. poplitea) elôfordultak ugyan, de rendkívül ritkán.
Paresztézia 0 - 16%-ban, míg phlebitis 0 - 6%-ban fordult elô. Mindezek a két módszer esetében azonos arányban kerültek közlésre. Lymphoedema 0 - 0,5%, bôr égés 0 - 0,1%, fertôzés 0 - 0,1%, intramuralis haematoma 0 - 0,1%-ban jelentkezett. Neovascularizáció az endovénás kezelés után nem szokott elôfordulni, ebben elsôsorban a hasfali és perineális vénás drainage megôrzésének lehet szerepe (4. ábra) (6, 7).

4. ábra.
A neovascularizáció jellegzetes képe. Az ultrahang képen a v. saphena magna helyén több kis véna átmetszete látható

Elégtelen kezelésrôl 0-20%-ban számolnak be, azonban a jó eredmény megítélése különbözô, jó eredménynek tekintik: (1) a véna ultrahang vizsgálatkor már nem ábrázolódik, (2) ábrázolódik ugyan, de benne már áramlás nincs, (3) áramlás van, de reflux nincs, (4) a reflux nem hosszabb mint 5 cm. A megítélésben, mivel azt egy vizsgáló személy UH-al végzi, jelentôsége van a műszer minôségének és a vizsgáló jártasságának, valamint az eredményhez fűzôdô érdekeltségének (5. ábra). Ha a véna az UH vizsgálat során egy év után is látható, akkor az átjárhatóvá fog válni, és már a részleges átjárhatóság is a varicositas recidivájához vezet.

5. ábra.
Részlegesen elzárt v. saphena magna postoperative ultrahang képe. A véna törzs elzártnak tűnik, de egy oldalág hab sclerotherápiája során a hab a véna lumenébe jutott. A hab a véna szűk szakaszában fehér vonalként ábrázolódik

A sikertelen elzárás oka lehet, ha nem megfelelô menynyiségű energiát kapott a kezelt érszakasz. A kiújulás esetenként a nagyobb peforansoknak vagy oldalágaknak megfelelô helyen jelentkezik (8, 9).
A recidiva kezelésére célszerű már az elsô észleléskor hab sclerotherapiát alkalmazni. Amennyiben a kiújulás hosszú szakaszú és kanülálható, akkor az ismételt endovascularis műtét is szóba jön. Mindezek sikertelensége esetén a klasszikus SF junkció ligatura javasolt.
Végülis a statisztikai adatok alapján, az endovénás műtéttel ritkább a műtét alatti és azt követô komplikáció és kevesebb a kiújulás, mint a klasszikus műtét során. A beteg gondos követésével és a minimal invazív kiegészítô kezelések alkalmazásával az eredmények tovább javíthatók.

Irodalom

1. Kistner RL: Endovenous obliteration of the greater saphenous vein. Jap J Phlebol. 2002; 13: 325-33.
   
   
2. Lurie F, Créton D, Eklof B, et al: Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVES). EJVES 2005; 29: 67-73.
   
   
3. Merchant R, Pichot O: Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005; 42: 502-9.
   
   
4. Min RJ, Khilnani N, Zimmet S: Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: Long-term results. J Vasc Interv. Radiol. 2003; 14: 991-6.
   
   
5. Proebstle TM, Gül D, Lehr HA, Kargl A, Knop J: infrequent early recanalization of great saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasc Surg 2002; 38:511-6.
   
   
6. De Maeseneer MG, Tielliu IF, Van Schil PE, De Hert SG, Eyskens EJ: Clinical relevance of neovascularization on duplex ultrasound in long-term follow-up after varicose vein operation. Phlebology 1999; 14: 118-22.
   
   
7. Van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P: Neovascularisation and recurrent varicose veins. More histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 2004; 40:296-302.
   
   
8. Proebstle TM: Endovenous laser (EVL) for saphenous veins ablation. In: The Vein Book, szerk: JJ Bergan, Elsevier, Amsterdam, Boston, London, Heidelberg, 2007; 267-73.
   
   
9. Morrison N: VENUS closure of the saphenous vein. In: The Vein Book, szerk: JJ Bergan, Elsevier, Amsterdam, Boston, London, Heidelberg, 2007; 283-90.

Nick Morrison MD,

Morrison Vein Institute, Scottsdale, Arisona, USA,
Email: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2008/2. 47-50. oldal