A visszérműtét az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás. Napjainkban egyre nagyobb az igény arra, hogy a műtéti eredményeket ne csak szakmai szempontok, hanem a betegek szubjektív véleménye alapján is értékeljük. Intézetünkben 2003. II. félévében primer varicositas miatt visszérműtéten átesett 141 betegnek küldtünk ki kérdőívet. Kérdéseink kiterjedtek a műtéti körülményckre, a posztoperatív panaszokra, szövődményekre, a kozmetikai eredményre, valamint az esetleges recidívára.
Összességében a betegek 22%-a kiválónak, 59%-a jónak, 15%-a elfogadhatónak, 1 beteg pedig rossznak ítélte a visszérműtét eredményét. A betegek közel 90%-ának megszűntek vagy jelentősen csökkentek a panaszai. A leggyakoribb posztoperatív panasz a barnás bőrelszíneződés (49%) és az oedema (40%) volt, mindkettő aránya a vártnál magasabbnak bizonyult. A betegek nagy többsége alapvetően elégedett volt mind a kórházi kezeléssel, mind a visszérműtét eredményével. Ugyanakkor a posztoperatív panaszok csökkentése és a kozmetikai eredmény javítása céljából szükségesnek tartjuk a műtéti technika további finoniatását.

Érbetegségek: 2005/3. 89-92. oldal

KULCSSZAVAK

Vénabetegségek, krónikus vénás elégtelenség, varicec

Bevezetés

Az alsó végtagi visszeresség a vénás rendszer igen gyakori megbetegedése, a nyugat-európai országokban prevalenciája 15-30%-os. Jóllehet, nem életet veszélyeztető állapot, ám a munkaképességet és az életminőséget nagy mértékben rontja, súlyos szociális és gazdasági terhet róva a társadalomra. Ugyanakkor visszérműtétet gyakran végzünk esztétikai célból is, ezért rendkívül fontos ismerni a betegek műtétről és annak eredményéről alkotott véleményét.
A krónikus vénás elégtelenség gyűjtőfogalom, jól ismert tünetei (enyhébb esetben oedema, visszértágulatok, súlyosabb esetben hyperpigmentatio, induratio vagy dermatosclerosis, bőratrophia, vénás pangás okozta dermatosis: száraz vagy nedves ekcéma, ulcus cruris) különböző etiológiát takarhatnak (felületes és/vagy mélyvénás rendszerben létrejövő billentyű elégtelenség és/vagy elfolyási akadály következtében kialakuló vénás hypertonia és az ezt követő reflux, majd a microcirculatiós zavar). Éppen ezért a krónikus vénás elégtelenség kezelésében az első lépés az etiológia tisztázása kell legyen, ennek alapja pedig a pontos diagnózis, amelyhez az anamnézis és fizikális vizsgálat mellett nagy segítséget nyújtanak egyes noninvazív vizsgáló módszerek, mint a Doppler ultrahang és a duplex scan vizsgálatok.
A krónikus vénás elégtelenség kezelésében a konzervatív kezelés mellett kiemelkedő szerepe van a műtéti megoldásnak (2, 6, 8). A korszerű varicectomia alapja a korrekt preoperatív diagnosztika, a műtét típusa ugyanis függ a talált pathológiától (1). Műtét során célunk a felső insufficiencia pont megszüntetése, amely elsődleges a későbbi recidíva megelőzése szempontjából, de szintén fontos követelmény a megfelelő kozmetikai eredményre való törekvés (kis, szúrt sebekből finom eszközökkel való visszéreltávolítás).
A visszérműtét eredményét több tényező határozza meg, amelyeket nemcsak szakmai szempontok alapján (panaszok, tünetek javulása, szövődmények - például ulcus cruris - megelőzése, gyógyítása, recidíva arány) szükséges elemeznünk, hanem ezek mellett a betegek szubjektív véleménye alapján is (esztétikai eredmény, betegelégedettség), tekintve, hogy a varicositas gyakran okoz a jól ismert panaszok mellett esztétikai problémát is. Vizsgálatunk célja az volt, hogy megismerjük a betegek kórházi kezeléssel, műtéttel és annak eredményével kapcsolatos véleményét. Nyugat-Európában számos intézmény végzett már hasonló felmérést, tudomásunk szerint Magyarországon visszérműtét kapcsán ehhez hasonló betegelégedettségi vizsgálat még nem történt (3, 4, 5, 7).

Beteganyag, módszer

Vizsgálatunk során a Baranya Megyei Kórház Érset érzeti Osztályán 2003. II. félévében primer varicositas miatt műtéten átesett 141 betegnek küldtünk ki kérdőívet. A kérdések kiterjedtek a műtét előtti kezelés módjára és sikerére, a műtéti körülményekre, a posztoperatív panaszokra és az esetleges recidívára.
141 betegünkből 97 volt nő (69%) és 44 férfi (31%). A betegek átlagéletkora 51,1 év volt. A leggyakoribb műtéti típus a crossectomia, VSM stripping és percutan varicectomia volt. 80 betegnél (57%) végeztünk egyoldali, 61 betegnél (43%) kétoldali műtétet. A strippinget általában Babcock szonda segítségével, ritkábban cryoszondával a térd szintjéig, retrograd végeztük. A percutan varicectomia jelentősebb tágulatok esetén Smetana késsel, kisebb tágulatoknál peanokkal és Várady eszközzel történt.

Eredmények

A kérdőívet 104 beteg küldte vissza (74%). A preoperatív szakra vonatkozó kérdéseink elemzése során, amelyek kiterjedtek az esetleges gyógyszeres kezelésre és annak eredményére, a műtét előtti orvosi felvilágosításra, az alábbi eredményeket kaptuk. Műtéten átesett betegeink 38,5%-a részesült korábban gyógyszeres kezelésben, de csak töredékük, 15%-uk volt elégedett annak eredményével. A betegek 65%-ának panaszai csak kis mértékben csökkentek, 20% pedig egyáltalán nem volt elégedett a gyógyszeres kezelés eredményével. A műtét előtti felvilágosítással a betegek döntő többsége (81%-a) elégecett volt.
A kórházi kezelésre, műtétre vonatkozó kérdéseinkben a közvetlen posztoperatív időszakban fellépő panaszokra, a műtéti érzéstelenítéssel való elégedettségre voltunk kíváncsiak. A műtéti érzéstelenítés az esetek többségében spinalis anaesthesia volt, kisebb százalékban laryngealis maszk, esetleg ITN. Ezzel a betegek nagy többsége (95%-a) meg volt elégedve. Az érzéstelenítéssel kapcsolatos panaszok fő okai - főleg spinalis anaesthesia esetén - a nem teljes fájdalommentesség, a többszöri szúrásból adódó kellemetlenségek, valamint a műtét utáni deréktáji fájdalmak és a fejfájás voltak. A betegek 76%-ának nem volt műtét után jelentős panasza. Az esetek fennmaradó részében a leggyakoribb panaszok a műtét utáni fájdalom (17%), vérzésból adódó problémák (7,5%), ritkábban (3,5%) egyéb panaszok (fejfájás, hányinger) voltak.
A kórházi ellátással és az egészségügyi személyzet munkájával a betegek 85%-a teljes mértékben elégedett volt, 14%-uk csak részben, 1 beteg pedig egyáltalán nem.
A posztoperatív periódusban rákérdeztünk a korábbi panaszok műtét utáni változására. A betegek 26%-ának teljesen megszűntek korábbi panaszai, 63%-ának pedig jelentősen csökkentek. Csupán a betegek 5,5%-ának nem változtak, 5,5%-ának pedig súlyosbodtak a panaszai.
A kérdőív kitöltésének időpontjában (műtét után 6-10 hó-nappal) a betegek 35%-a teljesen panaszmentes volt, 10,5% számolt be a műtéti területen jelentkező fájdalomról, 40% bokatáji duzzanatról és 29% bőrérzéketlenségról, zsibbadásról. Barnás bőrelszíneződés a betegek jelentős részénél (49%-ánál) alakult ki átmenetileg vagy tartósan.
A betegek 63,5%-a a kozmetikai eredménnyel teljes mértékben, 34,5%-a részben elégedett volt, csupán 2%-uk volt elégedetlen. A fennmaradó panaszok az életminőséget egyáltalán vagy számottevően (75%-ban) nem befolyásolták. A betegek szubjektív véleménye szerint 7%-ban jelent meg vagy maradt fenn számottevő visszértágulat, a betegek többségét (75,5%) ez azonban csak kis mértékben vagy egyáltalán nem zavarta. A leggyakoribb posztoperatív panaszok megoszlását az I. táblázatban foglaltuk össze.
Betegeink 17%-a 3 hétnél kevesebb ideig, közel 50%-uk 3-6 hétig, míg 6%-uk 6 hétnél tovább volt táppénzen vissz-érműtét után. Korábbi fizikai aktivitását a betegek több mint 50%-a 4 héten belül visszanyerte. Összességében betegeink 22%-a kiválónak, 59%-a pedig jónak ítélte a visszérműtét eredményét, tehát a betegek 81%-ának életminősége jelen-tősen javult visszérműtétet követően. Ugyanakkor 15%-uk elfogadhatónak, további 4%-uk pedig rossznak ítélte a műtét eredményét. A visszérműtét eredményességének megítélését összefoglalóan a II. táblázat mutatja be.

Megbeszélés

A betegek nagy része elégedett volt a műtéti kezelés eredményével. Panaszaik jelentősen csökkentek vagy megszűntek és - mindent figyelembe véve - a kozmetikai eredmény is jónak mondható. Az elégedetlenség oka leggyakrabban a panaszok perzisztálása, a recidíva, rest varicositas vagy a rossz kozmetikai eredmény volt.
A műtétet követően a betegek döntő többségének (89%-ának) vagy teljesen megszűntek, vagy jelentősen csökkentek a panaszai. Az egyik leggyakoribb panasz a bokatáji oedema volt (40%), amelynek aránya műtét után minimum fél évvel mindenképpen jelentősnek ítélhető. Ennek hátterében állhat posztoperatív nyirokkeringési zavar, lehet indikációs hiba, és lehet az oka a nem kellően finom műtéti technika. Irodalmi adatok szerint is a visszérműtét utáni oedema leggyakoribb oka a nyirokutak sérülése (9). Ennek csökkentésére tanácsos a haránt irányú subcutan manipulációk kerülése és a szövetkímélő stripping (például invaginatiós stripping) alkalnazása (5). Ugyanakkor fontos kiemelnünk, hogy ez az arány a betegek szubjektív véleményét tükrözi.
A betegek műtétről alkotott szubjektív véleményét jelentősen befolyásolja a műtét előtti felvilágosítás módja és annak részletessége. Véleményünk szerint rendkívül fontos valamennyi lehetséges szövődmény, műtéttel járó kellemetlenség ismertetése, valamint a beteg informálása arról, hogy a későbbiekben kialakuló visszértágulatok nem elsősorban a helytelenül végzett műtét következményének tekinthetők, hanem a betegség természetéből adódhatnak (10, 11).
Napjainkban szintén fontos kérdésnek számít, hogy a beteg műtét után mennyi idővel nyeri vissza munkaképességét, korábbi fizikai aktivitását. Bizonyos esetekben ettől is függ, hogy a beteg vállalkozik-e egyáltalán a műtétre. Természetesen az sem közömbös, hogy a beteg munkája fizikailag mennyire megterhelő, hiszen műtét után a hosszas állás mindenképpen kerülendő. A betegek fele 4 héten belül visszanyerte korábbi fizikai aktivitását, ennél hosszabb felépülésre rendszerint idősebb betegeknél kell számítanunk.
A betegek műtétről alkotott véleményét nagy mértékben befolyásolja a műtét utáni kozmetikai eredmény. A leggyakoribb esztétikai probléma a műtét utáni barnás bőrelszíneződés, amely a betegek közel felénél alakult ki, ugyanakkor az esetek többségében átmenetinek bizonyult. E komplikáció lehetőségéről a beteget műtét előtt szintén fontos tájékoztatnunk, csökkentésére pedig finomabb műtéti technika, valamint megfelelő kompresszió alkalmazása révén törekedhetünk. A műtét után megmaradt vagy újonnan megjelent visszértágulat ennél jóval ritkábban fordult elő. Kellő körültekintéssel az esetleges rest varicositas csökkenthető. A recidíva elkerülésére a legbiztosabb módszer az alapos preoperatív diagnosztika alapján felállított műtéti terv, illetve ennek megfelelően végzett korrekt műtét (például gondos crossectomia). Recidíva esetén a panaszok súlyosságának megfelelően konzervatív kezelés, sclerotherapia vagy ismételt műtét válhat szükségessé.
Pozitívumként értékelendő, hogy a betegek túlnyomó része elégedett volt a kórházi személyzet munkájával.
Mindent összevetve a betegek véleménye a műtét sikerességéről és a kozmetikai eredményről pozitívnak tekinthető. Ez, bár szubjektív véleményt tükröz, nem elhanyagolható szempont, hiszen a visszérműtét egyik fő célja a betegek életminőségének javítása.

Irodalom

1. Bihari I.: A visszerek duplex ultrahang vizsgálata. Érbetegsé¬gek, 9: 121-126. (2002.)
   
   
2. Bihari I.: Haladás a visszerek kezelésében. Érbetegségek, 10: 111-114. (2003.)
   
   
3. Campbell, W. B., Vijay Kumar, A., Collin, T. W. et al.: The out-come of varicose vein surgery at 10 years: clinical findings, symptoms and patients satisfaction. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 85: 52-57. (2003.)
   
   
4. De Roos, K. P., Nieman, F., Neumann, H. A.: Patient satisfaction after ambulatory phlebectomy of varicose veins in the foot. Dermatol. Surg., 28: 1027-1030. (2002.)
   
   
5. Durkin, M. T., Turton, E. P., Wijesinghe, L. D., Scott, D. J., Berridge, D. C.: Long saphenous vein stripping and quality of life– a randomised trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 21: 545-549. (2001.)
   
   
6. Kollár L., Rozsos I., Menyhei G.: Új módszer a primer varicositas kezelésében: kryovaricectomia. Magyar Sebészet, 45: 337-341. (1992.)
   
   
7. MacKenzie, R. K., Paisley, A., Allan, P. L.: The effect of long saphenous vein stripping on quality of life. J. Vase. Surg., 35: 1197-1202. (2002.)
   
   
8. Menyhei G., Cseke L., Pataki N.: Visszérműtéteink eredményei Smetana kés alkalmazásával. Magyar Sebészet, 44: 119-122. (1991.)
   
   
9. Mildner, A., Hi/be, G.: Complications in surgery of varicose veins. Zentralbl. Chir., 126: 526-527. (2001.)
   
   
10. Noppeney, T., Noppeney, I., Kurth, I.: Results of standard varicose vein surgery. Zentralbl. Chir., 127: 748-751. (2002.)
    
    
11. Sam, R. C., Sil'erman, S. H., Bradbury, A. W.: Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 27:113-120. (2004.)

Érbetegségek: 2005/3. 89-92. oldal