Bevezetés. A krónikus vénás betegségek (KVB) hőablációjának egyes problémái indokolják a technológia változtatását, melynek során kisebb hőmennyiség alkalmazását és kedvezőbb energia közlési algoritmus bevezetését tartjuk indokoltnak. Véleményünk szerint az endovénás hegesztés (EVH) optimálisabb, mint az eddigi eljárások, melynek során a paraméterek automatikus generálásával, a nagyfrekvenciás modulált áram hatása alatt, a véna fal denaturálásával végeztük az ablációt.
Célkitűzés. a krónikus vénás betegségben szenvedők kezelésében az endovénás hegesztés alkalmazása, és eredményeinek tanulmányozása.
Beteganyag. Az EVH-t 26 beteg 40 műtétje során alkalmaztuk, akik CEAP C3 ? C5- stádiumban voltak (9 férfi és 17 nő, 30 és 65 év közöttiek). A beavatkozást a v. saphena magnán (VSM) 34, a v. saphena parván (VSP) 6 esetben végeztük, A VSM és VSP junkcionális szakaszainak átmérője 12,8 és 24,3 mm, illetve 6,2 és 9,4 mm közötti volt. Az eredményeket 1, 3 és 6 hónap után értékeltük: posztoperatív fájdalom, ultrahang (UH) adatok és szövődmények jelenléte vagy hiánya vonatkozásában.
Módszerek. Az EVH készülék egy EK 300M (Svarmed, Ukrajna) generátorból és egy hegesztőeszközből áll, amelynek munkarésze egy legfeljebb 3 mm átmérőjű és legfeljebb 5 cm hosszúságú bipoláris kialakítású elektróda volt. A hegesztési periódus 10 és 100 V közötti árammal, 50-500 kHz frekvenciájú, 0,1-től 250 kHz-ig modulált váltakozó árammal történt, a mért szövet - ellenállás 0,1-től 1000 Ohm-os volt. A hegesztés időtartamát a relatív rezisztencia együtthatója határozta meg a következő képletnek megfelelően: k = Ri(ti)/R0(t0), ahol Ri(ti) az áramlásellenállás, R0(t0) a kezdeti ellenállás. A k bizonyos értékének elérésekor a készülék befejezi a hegesztést.
Az EVH hatását a VSM 16 különböző szegmensében végzett, 4,5?23 mm átmérőjű vénák elővizsgálata során tanulmányoztuk. Az elektromos és hőmérsékleti adatok dinamikáját Matcad software alkalmazásával értékeltük. Haematoxin-eozin, Van Gieson és elastica szövettani festést alkalmaztunk.
A hegesztést, vagyis a véna szúrását, az eszköz bevezetését és pozicionálását, valamint a tumescent érzéstelenítést az általánosan elfogadott módszereknek megfelelően UH irányítás alatt végeztünk. A VSM beömlésében a hegesztő eszköz munkarészének disztális pólusa a v. epigasztrica szintjében helyezkedett el, míg a VSP beömlésében ez a mélyvénától 1 cm-re volt. Az ablációt 5 cm-es szakaszonként ismételtük.
Eredmények. Az elővizsgálatok során az egyes véna - szakaszokat 5-12 másodpercig 55-80 °C-ra melegítettük. A beavatkozás során függetlenül a vénák átmérőjétől és a lumenben lévő maradék vér mennyiségétől a véna fal denaturálódott. Paravasalis zsírszövet károsodást nem figyeltünk meg, még az ismételt hegesztéssel össze - függésben sem.
A patomorfológiai vizsgálatok megállapították: a véna fal elsősorban az intima és media rétegekben változik meg. Az endothel koagulálódik és elpusztul, a kollagén és a simaizomrostok homogenizálódnak, az adventicia leválik.
A hegesztés során, az abláció ultrahang jeleinek kialakulását megfigyeltük. Nem volt posztoperatív fájdalom 17 esetben (65,4%), közepes fokú fájdalom 9 (34.6%) betegnél volt. Egy hónap után a kezelt vénszegmensek minden betegnél elzáródtak; 7 betegnél (26,9%) már a fibrózis jelei is látszottak; 3 hónap után 12 esetben (46,2%) a vénaszegmensek egyértelmű fibrózisát észleltük; 6 hónap elteltével 26 esetben (100%) az UH ?termikus crossectomiát? mutatott. Minden betegnek kielégítő kozmetikai eredménye volt; szövődmény nem lépett fel.
Megbeszélés. Az EVH módszer az esetek 100% - ában mutatta a limitált ablációt, beleértve a nagy véna - átmérőjű eseteket is. Kimutattuk, hogy más termikus ablációs módszerekkel ellentétben az EVH minimális szöveti hőkárosodással fenyeget, elkerüli az égési sérüléseket és a paresztéziákat. A korlátozott számú beteg és rövid megfigyelési idő azonban indokolja a további vizsgálatokat.
Következtetések. 1. Az EVH lehetővé teszi a vénák szabályozott elektrotermikus ablációjának elvégzését a véna fal összetevőinek denaturálása révén.
2. Az EVH klinikai alkalmazásának első eredményei biztatóak: a VSM és a VSP fibrózisa a 6 hónapos megfigyelési időszak alatt bekövetkezett, valamint a betegek 100% - ánál kielégítő volt a kozmetikai eredmény is.
3. A hegesztési periódus automatikus vezérlési módja, a vénák és a paravasalis szövetek viszonylag alacsony hevítését eredményezi, kiküszöböli a szubjektív tényezők hatását, és ez a vezérlés lehetővé teszi az EVH használatát nagy átmérőjű vénák esetén is.

Érbetegségek: 2020/1. - 13-22. oldal

KULCSSZAVAK

krónikus vénás betegségek (KVB), endovénás thermalis abláció, élőszövet hegesztés, endovénás hegesztés (EVH).

Bevezetés

Az endovaszkuláris lézeres (EVLA) és rádiófrekvenciás abláció (RFA) használata a magas hőmérsékleti expozíció, az égési kockázat, a trombotikus és neurológiai szövődmények, valamint a problematikus módszertani és gazdasági vonatkozások miatt okoz problémát a krónikus vénás betegségek (KVB) kezelésében. Ez indokolja további kutatások végzését az energiaparaméterek jobb kiválasztása (12, 13), a szövetek kíméletesebb melegítése és kifinomultabb irányítási algoritmusa irányába. Úgy véljük, hogy a javasolt módszer az endovenás hegesztés (EVH) a leginkább megfelel ezeknek a kritériumoknak.
A KVB electrotermikus kezelését elsőként K. Firt, L. Heigal és D. Jrivora 1959-ben javasolta. A módszert endovénás elektrokoagulációnak nevezték, ez olyan monopolaláris katéter használatát jelentette, amely elektromos áram hatására felmelegedett, és a véna fal koagulációját okozta (7). A módszert azonban számos komplikáció miatt, széles körben nem fogadták el. A bipoláris katéterek és a továbbfejlesztett nagyfrekvenciás áram - generátorok használata később csökkentette a szövődmények előfordulását. Az elektrotermikus hatások szabályozása azonban továbbra is teljes mértékben szubjektív tényezőktől függött, az eredmények égési sérülések és súlyos hegesedések, amelyek az elektroko - aguláció jellegzetes és gyakori szövőd - ményei voltak (7).
Az EVH módszere, amelyet mi javaslunk, szintén endovénás elektrotermikus hatást alkalmaz. E módszer és az elektrokoaguláció közötti lényeges különbség az, hogy a vénák megszüntetését itt az élőszövet-hegesztési technológia alkalmazásával hajtjuk végre.
Az élőszövet-hegesztési technológia a modulált nagyfrekvenciás elektromos áram hatásának mérésére alapul, amelynek paraméterei automatikusan generálódnak a szövet specifikus ellenállásától függően (6). Az élő szövetek hegesztett varratának kialakulása a fehérjemolekulák elektrotermikus denaturálásán alapul. A hegesztés területén a sejtmembránok egy amorf fehérje képződésével pusztulnak el; amely lehűlés után egy közös denaturált fehérje réteggel szorosan és hermetikusan összeköti a biológiai anyagokat (5,6).
A szövethegesztés problémája a KVB kezelése során az endovaszkuláris felhasználási technológia testreszabásához kapcsolódott. Az elektródák, amelyek egymáshoz szorítják és rögzítik a hegesztett szövetet, azok bipoláris elrendezése a sebészeti hegesztő műszerek jellemzője. Ez áram csatornát alkot az elektromosság szöveteken történő átvezetéséhez és a szövetek kompressziójához, ami a hegesztés egyik alapelve (5). Nyilván ilyen feltételek megteremtése a vénák lumenében technikailag nem kivitelezhető. Ezért az hegesztés klasszikus módja nem volt alkalmas a vénák elzárására, ezért új konstruktív meg - közelítés vált szükségessé.
A probléma megoldása az EVH módszer volt, amelyet 2015?2017-ben fejlesztettek ki a P.L. Shupyk-ról elnevezett, a Nemzeti Orvostudományi Akadémia sebészeti és érsebészeti osztályán végzett kutatás során (4,8). A hegesztőeszköz ezt követő finomítása és egy adaptált vezérlési algoritmus kifejlesztése létrehozta az EVH-módszer automatikus üzemmódban történő alkalmazásának lehetőségét (1,3).

Célok

Meghatározni azokat az eseteket, amikor a KVB-ben szenvedő betegek kezelésében az endovenás hegesztés alkalmazható, és az így elért eredmények tanulmányozása.

Beteganyag

Az EVH módszer alkalmazását két klinikán elvégzett betegvizsgálatok során tanulmányoztuk ? a Kijevi Városi Klinikai Kórház 8-as számú kórházának minimál invazív műtéti és flebológiai osztályán és az Ogyesszai Nemzeti Orvostudományi Egyetemi Klinikán. A vizsgálatban 47 beteg 62 műtétje vett részt.
A 6 hónapos megfigyelési időszak alatt 26 CEAP C3 ? C5 osztályba tartozó beteg 40 műtétjének eredményeit értékeltük: 30 és 65 év közötti életkorú 9 férfi és 17 nő. A VSM EVH-ét 34 esetben, míg vena saphena parva (VSP) kezelést? 6 esetben végeztünk el. Két végtagon együlésben 14 betegnél történtek műtétek. A VSM junkcionális szegmentumának átmérője 12,8 és 24,3 mm közötti volt, vsp ? 6,2 és 9,4 mm közötti. A kezelt VSM-szegmensek hossza 22,5 és 40,6 cm közötti, vsp ? 8,7 és 31,4 cm között.
A posztoperatív időszakban a szövődményeket és a posztoperatív fájdalom intenzitását szubjektív értékelés szerint, egy 10 pontos vizuál analóg skála szerint határoztuk meg. Az EVH eredményeit ultrahanggal (elzáródás, fibrózis, kinyílás és reflux) mind a műtét során, mind a 2, 7, 14 napon és az 1, 3 és 6 hónap után értékeltük.

Anyagok és módszerek

A klinikai használat előtt az EVH hatásmechanizmusát és tulajdonságait alapvizsgálatok során tanulmányoztuk, melynek során a hegesztés elektromos paramétereinek dinamikáját és a véna fal valamint a paravasalis zsírszövet hőmérsékletét regisztráltuk. A vizsgálati anyag 14 beteg (6 férfi, 8 nő 38 és 66 év közötti) 16 vena saphena magna (VSM) szegmense volt, amelyet a műtét során, a környező zsírral együtt távolítottunk el, ezek 10-40 cm hosszúságúak, átmérőjük 4,5-23 mm volt.
A bioszimulációs modell létrehozásához a VSM szegmenseket vérrel töltöttük fel, sós közegbe helyeztük, és termosztátban melegítettük, olyan körülmények között, amelyek során a biológiai anyag kezdeti hőmérséklete 36? 37 °C volt. 4% nátrium-citrát oldatot 1: 4 arányban a vér stabilizálására használtunk. A hegesztő eszköz munkarészének és a véna falának optimális érintkezése érdekében a vénaszegmenseket kívülről mechanikusan komprimáltuk.
Az EVH hatásának eredményeit a VSM szegmensek vizuális és morfológiai változásai alapján ítéltük meg. A hegesztés elektromos paramétereinek dinamikáját (hatásos teljesítmény és ellenállás) érintés nélküli USB-kompatibilis érzékelőkkel mértük. A hegesztési varrat területén a véna fal és a paravasalis zsírszövet hőmérsékletét kontakt hőmérőkkel határoztuk meg. Az adatok feldolgozására és grafikus megjelenítésére Matcad alkalmazáscsomagot használtuk.
A pathomorphológiai vizsgálat során a véna darabokat 10%-os neutralis, pufferolt formalinban rögzítettük. Készítményeket azután haematoxylin és eozin festéssel, valamint Van Gieson szerinti (a kollagén és sima izom - rostok) festéssel, elastikus rost festéssel (Elastic Stain Kit, Richard-Allan Scientific, Subsidiary of Thermo Fisher Scientific) értékeltük (11). A pathomorfológiai vizsgálatot és a fényképarchiválást "ZEISS" (Németország) fényoptikai mikroszkóppal "Axio Imager" segítségével végeztük el. "A2" adatfeldolgozó rendszerrel a lencsék nagyítása 5x, 10x, 20x, 40x, továbbá 1,5-es binokuláris fejjel és 10-es szemlencsés ERc 5s kamerával - ZEISS (Németország), továbbá Primo Star adatfeldolgozó rendszerrel, speciális kromatikus lencsékkel és ZEISS "Plan-Achromat" 4x, 10x, 40x xioCam 105 színes kamerával vizsgáltuk.
A biológiai anyagok mintavételét és a klinikai vizsgálatok ban való részvételt a betegek önkéntes, tájékoztatáson alapuló beleegyezése alapján döntöttük el. A programot és a tanulmánytervet a National Medical Academy of P. L. Shupykról elnevezett Posztgraduális Oktatás bioetika bizottsága hagyta jóvá (protokoll No. 5, mint a május 5, 2015).

1. ábra. Élő szövetek hegesztésére szolgáló generátor
(a.) EK 300M ("Svarmed", Ukrajna) és
(b.) hegesztő eszközök 9 -10 Fr-es bevezetővel.

     a. A műszer jellemzői. Az EVH eszköz egy áram - fejlesztőből ? az EK 300M ?Svarmed? (Ukrajna) és élő szövetek hegesztésére szolgáló multifunkcionális eszközből áll (2) (1. ábra). A generator az információfeldolgozás és vezérlés céljából egy mikroprocesszorral van felszerelve, ezáltal 4 üzemmódban használható: koaguláció, vágás, kézi és automatikus hegesztés. A hegesztőfej egy munkarészből, a főkábelből és a fogantyúból áll (2. ábra). A hegesztő munkarésze egy 2-3 mm átmérőjű és akár 5 cm hosszú bipoláris elektróda. A 9?10 Fr méretű intro - ducert a műszer bevezetésére használjuk.
     b. Az EVH automatikus üzemmódjának működési rendszere. A kiválasztott ?automatikus hegesztési? módnak megfelelően nagyfrekvenciás feszültség keletkezik; a feszültségkülönbséget a hegesztő munkarész elektródáira kell alkalmazni. Az elektródákon és a véna falon áthaladó áram a bekapcsolási ciklus során hevít, ami a véna fal fehérjeösszetevőinek kiszáradása és denaturálása következtében spazmushoz és vénaelzáródáshoz vezet.
Az áram 10 és 100 V közötti feszültségű, 50-500 kHz-es frekvenciával 0,1-től 250 kHz-es modulációval váltakozik, a szövet ellenállás 0,1-től 1000 Ohm-ig terjed, ami a véna falat rendszerint 55?80 °C-ra melegíti, a hőeloszlás mélysége 1,5 ?2 mm-ig terjed. Az áramhatás időtartamát a relatív rezisztencia együtthatója határozza meg a következő képlet szerint: k = Ri(ti)/R0(t0), - ahol Ri(ti) az áramlási ellenállás, az R0(t0) a kezdeti ellenállás. Az adatfeldolgozási és ellenőrzési egység által rögzített k érték bizonyos szintjének elérésekor a készülék kikapcsol.

2. ábra. A hegesztőeszköz sematikus terve: 1 ? munkarész; 2 ? rugalmas kábel; 3 ? fogantyú; 4 ? kábelcsatlakozó; 5 ? munkarész elektródák.

     c. Az EVH klinikai alkalmazásának technikája. A hegesztő részt, a refluxos véna szakasz distalis végén, UH irányítás mellett vezetjük be. A hegesztőfej proximális végét a sapheno-femoralis junkcióban a vena epigastrica beömlésénél helyezzük el. A parvo-poplitealis junkcióban pedig, 1 cm-re a poplitealis vénától (3. ábra).

A tumescens érzéstelenítőt az elfogadott módon, UH ellenőrzés alatt, Klein oldattal, vagy 0,125% bupivacain oldattal, 1 cm-es szakaszonként 5-10 ml -t injektálva végezzük. Így az érzéstelenítés mellett a vénák külső összenyomása is megtörténik. Ez adja az optimális érintkezést a véna fal és a műszer között.
A műszer aktív fejének helyzetét ultrahanggal ismét ellenőrizzük, majd a kezelő aktiválja a készüléket, amelyet hangjelzés kísér, ez a kezelés során végig hallható. Az elektrotermikus abláció a kijelölt vénán belül történik, a kezelés hossza megegyezik a műszer munkarészének hosszával, ez 1,5-5 cm lehet. A folyamatot UH-al kontrolláljuk. Az adott szakasz kezelése után, a kezelő fejet továbbvezetjük a következő kezelésre váró szakaszba, ahol a leírt folyamatot megismételjük.
A hegesztés befejezése után a kezelő fejet el kell távolítani a vénából. A beavatkozást mini-phlebectomiával vagy szkleroterápiával lehet kiegészíteni. A végtagok rugalmas kompressziójának alkalmazása után a beteg önállóan hagyja el a műtőt, a továbbiakban aktív lábhasználatra, járásra bíztatjuk.

3. ábra. A hegeszt.eszköz elhelyezese: 1 . femoralis vena; 2 . sapheno-femoralis junkcio; 3 . hegeszt.eszkoz; 4 . vena ?upigastrica;

Eredmények

     Az alapvizsgálatok eredményei. A véna hegesztéses vizsgálatok minden esetben a vénák összetapadását eredményezték, amelyet a leírt elektromos hegesztési áram paraméterekkel, ill ennek hatására bekövetkező véna fal hőmérséklet változással értünk el (4. ábra).
Az energia leadás elején jelentős véna spasmus lépett fel. Ez 2-3 mm-re túlért a hegesztő-fej munkarészének disztális pólusán, amelyet a hatásos teljesítmény gyors növekedése kísért. Ezután a kiszáradás jelenségeit, a gőz felszabadulását és a véna fal megvastagodását észleltük. Ekkor érjük el a hatásos teljesítmény maximális és az ellenállás minimális értékét. Az energia leadás meg - szüntetése a véna fal denaturálódásának kialakulásakor történt (5. ábra). Ezt maximális elektromos ellenállásnövekedés kísérte.
Az alkalmazás időtartama a különböző véna szakaszokon, függetlenül azok átmérőjétől és a fal vastagságától, 5-12 mp között volt. Véna fal perforációt, vagy a hegesztőfej munka felületén biológiai anyagok rátapadását ill. karbonizálódását nem észleltük.
     A kontakt hőmérés adatai szerint a hegesztési területen a véna fal hőmérséklete rendszerint 55?80 °C volt. Az aktív ciklusban, a maximális hőmérsékleti érték 150?200 °C volt, és 0,02?0,6 másodpercig tartott. Az aktivitás után, a véna lehűlése a hegesztési terület kezdeti hőmérsékletére 5?7 másodpercen belül megtörtént. A hő terjedését a paravasalis zsírszövetben a véna faltól 1,5-2 mm távolságban mértük. A paravasalis zsírszövet csúcshőmérséklete elérte a 85?90 °C-ot, és 0,1?0,2 másodpercig tartott. A paravasalis zsírszövet károsodásának jeleit nem észleltük, beleértve az ismételten, ugyanabban a vénarészben végzett kezeléseket is (6. ábra).

4. ábra. A hőmérséklet- és elektromos paraméterek változásainak dinamikája az endovénás hegesztés automatikus ciklusa alatt.

5. ábra. Az endovénás hegesztés hatásának eredményei:
1 ? kezeletlen v. saphena magna;
2 ? v. saphena magna részlet egyetlen kezelési ciklus után.

6. ábra. A v. saphena magna részlete 3 kezelési ciklus expozíciója után: a paravasalis zsírszövet nem sérült.

Haematoxilin-eosin festés során, a véna fal minden rétegében dismukoidosis, az endothel koagulációja és invaginációja miatt a lumen beszűkülése és csillagszerű deformációja volt látható. Az ér egyenetlen spasmusát, a fal rétegződését és az adventicia leválását okozó bullosus szerkezetét találtunk (7. ábra).
A véna fal belső és középső rétegeiben, e struktúrák különböző festései során a kollagén és simaizomrostok pusztulását és homogenizálódását észleltük (8. ábra).

7. ábra. A v. saphena magna szövettani metszetének részlete az endovénás hegesztés után: az endothelium lelapulása és a véna fal rétegződése a bullosus elváltozás miatt, minden réteg nyilvánvaló dismukoidosisa és stasis a vasa vasorumban.
Festés hematoxin-eozinnal. Nagyítás: 100x.

8. ábra. A v. saphena magna részlete az endovénás hegesztés után: az endothelium koagulációja és lelapulása, a vénafal rétegződése, kollagén és simaizomrostok homogenizálódása.
Van Gieson szerinti festés. Nagyítás: 200 x.

Az adventícia rétegében a rugalmas rostok pusztulásának és delaminációjának jeleit találtuk. Más rétegekben a rugalmas szerkezetek megsemmisülnek. Az adventicia rétegében, egyes gócokban a vasa vasorum spasmusa látható, az idegtörzsek ép részletekben megmaradtak, míg a zsírszövet részletek túlnyomórészt megőrződtek (9. ábra).

9. ábra. A v. saphena magna részlete az endovénás hegesztés után: a kollagén és a simaizomrostok destrukciója és homogenizálása a mediában, a rugalmas rostok körülírt destrukciója és rétegződése az adventitiában.
Festés "elastic stain kit".
Nagyitás x 100.

A klinika-alapú vizsgálatok eredményei. A kezelés időtartama, a VSM és a VSP különböző részein, a műtéten belül 5 és 12 másodperc között váltakozott. Ez idő alatt az elzáródás UH jeleinek kialakulását (spasmus, a véna fal meg - vastagodása és a vénát borító hang - visszaverő massza kialakulása) észleltük (10. ábra).

10. ábra. Endovénás hegesztés ultrahang képe:
1 ? a sapheno-femoralis junkció;
2 ?a v. saphena magna törzs (középső harmad).

A kezelés befejezése után az elzáródás UH jelei mellett a véna spasmus és a véna elzáródás jelei, továbbá a kezelő fej eltávolításakor az ellenállás érzése, valamint a kezelő fej ellenkező irányú mozgatásának akadályozottsága igazolják a kezelt érszakasz elzáródását.
A műtétek után sem az általános állapot, sem a gyaloglási teherbírás nem romlott a betegek körében. Nem volt fájdalma 17 betegnek (65,4%), míg további 9 (34,6%) azt 3 pontra értékelte (mérsékelt fájdalom), melynek időtartama nem haladta meg a 12 órát.
A 2,, 7,, és 14. műtét utáni napon a kezelt VSM és VSP szakaszok UH képe, azok elzáródását mutatta, minden esetben (11. ábra).

11. ábra. Endovénás hegesztés eredményei a sapheno- femoralis junkcióban:
1 ? a műtét után 2 nappal, 2 ? a műtét után 14 nappal.

     A műtétek után 1 hónappal, 7 esetben (26,9%) fibrózis UH jeleit lehetett látni, míg 3 hónap elteltével 12 betegnél (46,2%) észleltük a vénák fibrózisát (12. ábra).

12. ábra. A comb v. saphena magna endovénás hegesztésének eredményei:
1 ? a műtét után 1 hónappal; 2 ? a műtét után 3 hónappal.

     A 6 hónapos megfigyelési időszak alatt a kezelt véna szegmensek fibrózisát 26 betegnél (100%) észleltük. Minden betegnél tipikus "termikus crossectomia" -t értünk el (13. ábra).

13. ábra. Ultrahang képek a sapheno-femoralis junkcióról, 6 hónappal az endovénás hegesztés után.

     A pozitív UH eredmények mellett minden beteg kielégítő kozmetikai eredményt és a KVB klinikai tüneteinek regresszióját mutatta, már a megfigyelés első hónapjaiban (14. ábra).

14. ábra. Az endovénás hegesztés alkalmazásának eredményei:
1 ? G. beteg, a műtét előtt és után 1 hónappal; 2 ? P. beteg a műtét előtt és után 2 hónappal.

     Szövődményeket, beleértve az égési sérüléseket, a trombózist és a paresztéziát, egyik esetben sem regisztráltunk. Az első 5? 10 nap során, a kezelt vénás törzsek vetületében subcutan ecchymosis minden betegnél többékevésbé nyilvánvaló volt (15. ábra). A tumescens anaesthesia ezen hatása az antikoaguláns profilaxissal együtt okolható, de ez regrediált és nem befolyásolta sem a posztoperatív fájdalmat, sem a kezelés eredményességét.

15. ábra. Bőr ecchymosis a v. saphena magna endovénás hegesztése utáni második napon.

Megbeszélés

Az alap-vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a hegesztő eszköz alkalmas a megfelelően szabályozott nagyfrekvenciás, modulált áram intraluminaris alkalmazására. Hatására a véna spasmus és elzáródás a véna fal szövetek denaturálása miatt következik be.
A véna hegesztés elektromos paramétereinek kontrollált vezérlőalgoritmusa lehetővé teszi a véna fal túlmelegedésének elkerülését és koagulációs nekrózisát. Az extravasalis kompreszszió biztosítja a hegesztő fej és véna fal optimális érintkezését. A kezelés a denaturálás bekövetkeztének pillanatában leáll, ezért nem kíséri a szöveteknek a műszer munkafelületéhez tapadása. Ezeket az eredményeket az alapvizsgálatok minden esetében észleltük, a vénák átmérőjétől, a maradék vér jelenlététől és a véna fal vastagságától függetlenül.
A termometriás és pathomorfológiai vizsgálatok eredményei megállapították, hogy a hegesztést összehasonlítva a termikus abláció más módszereivel, sokkal kissebb a hőhatás és a paravasalis szövetekben sincs elváltozás. Számos kísérleti tanulmány szerint a 80?100 J/cm lineáris energiasűrűségű lézer ablációnál a véna lumenében a hőmérséklet 95 és 300 °C között lehet (10); és a véna felszínén ? 90 -120 °C-os, ami a vénaszövet termikus károsodásához vezethet a véna fal koagulációjának és karbonizálásának alapján (12,14).
A megadott hőmérsékletértékek több mint 2-szer magasabbak, mint az általunk kapott értékek. A véna fal hegesztési területén történő melegítése lehetőleg ne haladhatja meg a fehérje denaturálásának hőmérsékletét. A véna fal és a fali zsírszövet hőmérsékleti csúcsának emelkedése kezelés alatt 0,02?0,6 másodperc volt. Ezek a számok nem haladják meg az ilyen típusú erek termikus relaxációs idejének értékeit, amit J. Bergan (9) mutatott ki. Ezenkívül a műszer munkarészéből származó enyhe hőeloszlás gyakorlatilag kiküszöböli a paravasalis szövetek károsodásának kockázatát.
A hegesztés után kapott patomorfológiai vizsgálatok eredményeinek és a lézer-műtét hasonló adatainak összehasonlítása, a véna falban nyert eltérő jelleget és mélységet jelzik. A lézer-műtét után az ajánlott paraméterek mellett a morfológiai változások a teljes véna falat érintik, az endothel, subendothel, izom és adventicia rétegek koagulációja formájában, míg véna spasmus csak minimális mértékben figyelhető meg (10,14). Ugyanakkor a hegesztés után látható változások hasonlóak az RFA alkalmazása után leírtakkal: elsősorban a véna fal belső és középső rétegeinek megfelelően, továbbá a spasmus nyilvánvaló jeleivel, valamint az izomréteg és az adventitia szétválásának formájával (3).
Véleményünk szerint a hegesztés alkalmazásával kapcsolatos első tapasztalatok biztató eredményeket mutattak. A VSM és a VSP fibrózisának UH jelei 3-6 hónap alatt tanúskodnak a hegesztési-módszer nagy hatékony - ságáról, beleértve a nagy átmérőjű vénákat is. A szövetek viszonylag alacsony hevítése a kezelés során, lehetővé teszi a véna fal koagulációs nekrózisának elkerülését, és minimálisra csökkenti az olyan speciális szövődmények kialakulásának kockázatát, mint a paravasalis égési sérülések és a paresztézia. Ezenkívül a független kutatások során kapott eredmények arra utalnak, hogy az energia - hatások paramétereinek automatikus generálási és ellenőrzési módja lehetővé teszi, hogy egységesítsük a pozitív ablációs eredményeket, a különböző klinikákon.
Tekintettel azonban a megfigyelések kis számára és a viszonylag rövid időre, a tapasztalatok további gyűjtésére van szükség.

Következtetések

1. A hegesztés lehetővé teszi a szubkután vénák szabályozott elektrotermikus ablációját a véna fal összetevőinek denaturálása révén.
2. Az endovénás hegesztés klinikai alkalmazásának első eredményei biztatóak: a VSM és a VSP fibrózisa a 6 hónapos megfigyelési időszak alatt jól észlelhetően bekövetkezett, a kozmetikai eredmény a betegek 100% - ánál jó volt.
3. A kezelés automatikus vezérlési módja segítségével a vénákban és a paravazális szövetekben hatásos, viszonylag alacsony hőmérsékletű melegítést végez, az automatizmus kiküszöböli a szubjektív tényezők hatását az ablációs eredményekre, ami lehetővé teszi az endovénás hegesztést nagy átmérőjű vénák esetén is.

Irodalom

1. Chernukha LM, Horbovets VS, Vlaykov GG, Savoliuk SI, Khodos VA, Diadyk OO [ta in]. Mozhlyvosti zastosuvannia zvariuvalnoi tekhnologii v likuvanni varykoznoi khvoroby nyzhnikh kintsivok [Possibilities of application of welding technology in the treatment of varicose disease of the lower extremities]. Klinichna Flebologiia. 2019;(11)1:43-4.
   
   
2. Horbovets VS, Kunkin DD, Kosakovskyi AL, Krestianov MYu, Liubchenko AS. Prystrii dlya endovenoznoi obliteracii [Device for endovenous obliteration] Patent Ukrayiny ą 120462. 2017 Lyst. 10.
   
   
3. Horbovets VS, Savoliuk SI, Diadyk OO, Gvozdiak MM, Gerashchenko RA. Rozrobka ta pershyi dosvid zastosuvannia avtomatychnogo rezhymu endovenoznogo elektrozvariuvannia v likuvanni varykoznoi khvoroby nyzhnikh kintsivok [Development and first experience of automatic mode of endovenous electric welding in the treatment of varicose disease of the lower extremities]. Art of medicine. 2018;8(4):35-43.
   
   
4. Palamarchuk VI, Horbovets VS, Khodos VA, Balatsky RO, Bondarenko YuI, vynakhidnyk; NMAPO imeni Shupyka PL, patentovlasnyk. Sposib obliteracii velykoi pidshkirnoi veny [A method of obliteration of the great saphenous vein] Patent Ukrayiny ą 113093. 2016 Grud 12.
   
   
5. Paton BE, Ivanova ON, redaktory. Tkanesokhraniaiushchaia vysokochastotnaia elektrosvarochnaia khirurgia [Tissue-preserving high-frequency electric welding surgery]. Kiev: NANU, 2009. 200 s.
   
   
6. Paton BE. Svarka ł rodstvennie tekhnologii v medicyne [Welding and related technologies in medicine]. Avtomat. Svarka. 2008;11:13-24.
   
   
7. Savelev VS, Gologorskyi VA, Kyryenko AI. Flebologiia [Phlebology]. Moskva: Medicyna, 2001. 664 s.
   
   
8. Savoliuk SI, Horbovets VS, Gvozdiak MM, Kunkin DD, Krestianov MYu. Teoretychni, eksperymentalni ta klinichni aspekty zastosuvannia endovenoznogo elektrozvariuvannia u likuvanni varykoznoi khvoroby [Theoretical, experimental and clinical aspects of the use of endovenous electric welding in the treatment of varicose disease]. Endovaskuliarna neirorentgenokhirurgiia. 2017;19(1):49-65.
   
   
9. Bergan JJ, editor. The Vein Book. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2007. 608 p.
   
   
10. Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk RM, der Kinderen DJ, Moll FL. Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action. Phlebology. 2008;23(2):69-76. Available from: DOI: 10.1258/phleb.2007.007038.
    
    
11. Rosai J, editor. Rosai and Ackerman?s Surgical Pathology Seven edition. Vol. 1, Ch. 2,3. Philadelphia: Elsevier, Inc.; 2011. 2750 đ.
    
    
12. Shahid KR, Dellon AL, Amrami KK, Spinner RS. Sciatic and peroneal nerve injuries after endovascular ablation of lower extremity varicosities: case reports and review of the literature. Ann Plast Surg. 2015;74(1):64-8. Available from: DOI: 10.1097/ SAP.00 0000 0000000193.
    
    
13. Kelleher D, Lane TR, Franklin IJ, Davies AH. Socioeconomic impact of endovenous thermal ablation techniques. Lasers Med Sci. 2014;29(2):493-9. Available from: DOI: 10.1007/s101 03-013-1453-8.
    
    
14. Proebstle TM, M, D, J [et al.]. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002;(28)7:596-600.

Chernukha L M,
Dept Vasc Surg, National Institute of Surgery
and Transplantology named after A.A. Shalimov.
03680 m. Kyiv, Heroes of Sevastopol street 30, Ukraine

---

Érbetegségek: 2020/1. - 13-22. oldal