A kompressziós terápia képviseli a legegyszerűbb nem-invazív kezelési módszert az alsó végtagi vénás elégtelenség, lymphoedema és vénás lábszárfekélyek kezelésében. Habár számos anyag és rendszer áll rendelkezésre, az ödémamentesítés kezdeti szakában inelasztikus pólyák és többkomponensű rendszerek használata javasolt, míg a fenntartó szakban leginkább a hagyományos harisnyák és az ún. fekélyharisnyák viselése szükséges. Az állítható tépőzáras harisnyák jól helyettesíthetik a hagyományos harisnyákat, sőt akár az intenzív oedéma mentesítésben is szerepet játszhatnak. A terápiás lehetőségek esélyt teremtenek a kezelésben résztvevőknek az egyénre szabott kompresszió kialakításában, amely növelheti a kezelés elfogadását és a beteg együttműködési készségét.

Érbetegségek: 2018/4. - 131-134. oldal

KULCSSZAVAK

kompresszió, kompressziós pólya, kompressziós harisnya, vénás lábszárfekély

Bevezetés

Az oki terápia leghatékonyabb és nem-invazív konzervatív eszköze a kompressziós kezelés (1). A láb - szárfekélyek kezelése szempontjából az oki terápia alkalmazása a legfontosabb, ami elsődlegesen a vénás és nem elhanyagolhatóan, a nyirokkeringési zavar legnagyobb mértékben történő csökkentésére irányul. Sajnos az alsóvégtagi vénás keringési zavarok különböző formái és a nyiroködéma esetén is viszonylag kevés a kompresszióval kapcsolatos randomizált, összehasonlító klinikai vizsgálatok száma (2,3)

1. ábra.
A pólya nyomóereje annál nagyobb, minél erősebben húzzuk a pólyát. Ez az erő azonban különböző képen nyomja az 1-es ill. 2-es számmal jelölt felületeket. A 2-es felszín fölött szinte kifeszül a pólya, míg az 1-essel jelölt szakaszon erősen ráfeszül a felszínre.

1. A kompressziós kezelés fajtái

A koncentrikus kompresszió alatt a végtagot körkörösen bevonó, kompresszió pólyákkal vagy harisnyával végzett nyomást értjük (1. ábra) (4). Az excentrikus kompresszió kizárólag az érintett, elégtelen felületes vénák kompressziójának elősegítésére, a végtag többi területén alkalmazottnál nagyobb nyomás elérésére, ún. pelotta (vastag, tömött szivacs vagy akár többrétegű géz) alkalmazásával történik (2. ábra) (5). A tangenciális kompresszió során a vénás beavatkozásokat követően nem hagyományos kompressziós eszközzel, hanem átlátszó filmkötszerrel történik a kezelés (6). A tumescens technika során a vénás ablatio előtt az ér köré befecskendezett folyadék, az érzéstelenítésen túl a kezelendő visszér át - mérőjének érdemi csökkentését is biztosítja (7).

2. ábra.  A pólya adott helyen történő alápárnázásával a nyomóerőt növelhetjük.

2. Mire hat a kompresszió?

A kompressziós terápia több, előnyös hatással bír (4): az egyik legfontosabb az ödéma csökkentése, amelyet a nyomásviszonyok megváltoztatása útján, egyrészt a hajszálerek falán kilépő folyadék mennységének mérséklésével, másfelől a nyirokerek elvezető képességének fokozásával ér el. A másik érdemi terület a vénák átmérőjének csökkentésével együtt a vénás elfolyás sebességének növelése, sőt megfelelő mozgásra képes személyeknél a külső kompresszió, az izompumpa igénybevétele során a vénás áramlás fokozása. Így számottevően csökkenti az álló helyzetben mért ambuláns vénás nyomást. A mikrocirkulációt illetően fokozza a nyíróerőket és a nyírófeszültséget és ezzel együtt nő a gyulladás elleni citokinek kibocsátása. A kompresszió artériás keringésre gyakorolt hatása az artériás funkciótól függ. Ép artériás keringés esetén az intermittáló jellegű vagy tartós, de viszonylag alacsony kompressziós nyomás hatására javul az artériás áramlás (4, 8, 10). Ugyanakkor az artériás keringési zavar igen súlyos állapota (0,5 alatti boka-kar index) vagy túl erős nyomású kompresszió (a perfúziós nyomás feletti kompressziós nyomás) esetén egyértelműen rontja az artériás funkciót. A vénás eredetű lábszárfekélyes betegek kb. 10-15%-ában artériás keringési zavar is kimutatható. Artériás keringési zavar esetén 0,5 feletti boka-kar index (ABI) érték felett maximum 40 Hgmm-es nyomás alkalmazható, és naponta legalább egyszer cserélni kell a kompressziós eszközt, amelyre legalkalmasabb a rövid megnyúlású kompressziós pólya. 0,5 alatti ABI esetén viszont ajánlott az intermittáló pneumatikus kompresszió (10).

3. A kompresszió fizikai alapjai

   a. Laplace-törvénye

A kompressziós anyag végtagra gyakorolt végső nyomása egyenes arányban áll a kompressziós anyag meghúzásának erősségével (kompressziós pólyák esetén) és az alkalmazott rétegek számával, ugyanakkor fordítottan aránylik a végtag átmérőjéhez és a kompressziós anyag szélességéhez (kompressziós pólyák) (3-4. ábra).

   b. P-LA-C-E

Ez tartalmazza a kompressziós terápia legfőbb ismérveit egy könnyen megjegyezhető formában. A "P" betű a végtagra alkalmazott nyomást jelenti. A "LA" betűpár a rétegeknek felel meg. A "C" betű a komponenseket jelöli, hiszen a modern kompressziós eszközök gyakran nem egyfajta anyagból állnak. Az "E" betű nem más, mint az elaszticitás, azaz a nyújthatóság (4. ábra). Az eredeti hosszúság kevesebb, mint 100%-ával megnyújtható anyagokat rövid megnyúlásúnak, míg az ennél jobban nyújtható anyagokat hosszú megnyúlásúnak nevezzük. A rövid megnyúlású anyagok munkanyomása nagy, azaz hatásukat, ? a legnagyobb nyomást, ? aktív izompumpa közben tudják kifejteni. Ezzel szemben a hosszú megnyúlású anyagok tekintet nélkül arra, hogy a végtag nyugalomban vagy mozgásban van, a végtagra szinte egyforma nyomást gyakorolnak és a nyugalmi nyomás is meglehetősen magas. A rövid megnyúlású csoporton belül önálló részt képviselnek az inelasztikus, más néven merev anyagok (nyújthatóság < 10%), melyek legismertebb fajtája az Unna-féle cinkcsizma.

c. Merevség (stiffness)

A kompressziós anyag elasztikus tulajdonságainak leírására szolgál a merevségi index, amely lehet statikus (SSI) vagy dinamikus merevségi index (DSI) attól függően, hogy statikus vagy dinamikus körülmények során végezzük a mérést (4). A statikus merevségi index azt a nyomás - különbséget mutatja, amely fekvő helyzetből álló helyzetbe történő pozícióváltás során valósul meg. A járáskor fellépő izommunka hatására kialakuló munkanyomás általában magasabb, mint az álló helyzetben mért statikus nyomás mértéke. A 10-es értéknél alacsonyabb merevségi indexszel rendelkező anyagok elasztikus tulajdonsággal rendel - keznek, míg az ennél magasabb értékek mutatják a merev anyagokat. Az az ideális kompressziós eszköz, amely álló helyzetben jól visszatartja a nagyrészt gravitáció hatása alatt álló térfogat növekedést és kellő nyomást gyakorol a végtagra, míg fekvő helyzetben a nyomás meglehetősen alacsonnyá válik. Álló helyzetben a megnövekedett ambuláns vénás nyomás visszatartásában érdemes legalább 50-60 Hgmm-es kompressziós nyomást alkalmazni, ha nincsen artériás keringési zavar, mert a fekélyek gyógyulásában megfelelő eredményességet érhetünk el. Egy közelmúltban végzett vizsgálatsorozat azt mutatta, hogy a leggyorsabb vénás lábszárfekély gyógyulást álló helyzetben a 80 Hgmm-hez közeli nyomással lehet elérni (11).

4. Kompressziós eszközök

   a. Kompressziós pólyák

A vénás keringési zavarok, ezen belül a vénás lábszárfekélyek kezelése során a lábujjak tövétől általában a térdig több, rövid megnyúlású pólya alkalmazása az "arany standard". Így ugyanis álló helyzetben kellő módon visszatartják a megnövekedett ambuláns vénás nyomást, járáskor az izompumpával együtt a fokozott munkanyomás segítségével jelentősen segítik a vér áramlását a visszerekben, illetve fekvő helyzetben kifejtett alacsony nyugalmi nyomásukkal (15-20 Hgmm) nem rontják a hajszálerek keringését. A hosszú megnyúlású pólyákat (nyújthatóság > 100%) önmagukban ritkábban alkalmazzuk, sokkal inkább több, akár eltérő tulajdonságú pólyával együtt egy kompressziós rendszer részeként. Ismert, hogy a felrakott pólyák már néhány órán belül veszthetnek a lábra gyakorolt nyomásukból, aminek a hátterében a gyorsan kialakult térfogatcsökkenés és a pólyák nyúlása áll. Emiatt a kezelés kezdete után néhány órával megfontolandó az újbóli fáslizás elvégzése (4,8).

   b. Kompressziós harisnyák

A kompressziós harisnyák tulajdonságai ugyan a hosszú megnyúlású pólyákéra hasonlítanak, de minél magasabb kompressziós osztályba tartoznak, azaz minél nagyobb nyomást tudnak az érintett végtagra kifejteni, annál inkább kezdenek a rövid megnyúlású fáslikéra hasonlítani. Fontos tudni, hogy nagyfokú ödéma esetén érdemes a többrétegű fáslizással végzett előkezelés, majd utána a megfelelő méretvételt követően a harisnyák alkalmazása.
A fekélykezelés hatékonyságának megítélése hagyo - mányos kompressziós gyógyharisnyák segítségével további elemzésre vár. A klasszikus gyógyharisnyák viselése leginkább a fekélyek gyógyulását követő fenntartó szakban javasolt azért, hogy biztosítsák a vénás keringés tartós javítását és megelőzzék a krónikus sebek kiújulását.
A fekélyek intenzív kezelési szakaszában olyan esetben érdemes alkalmazni, amikor a krónikus seb kisméretű (< 5 cm2) vagy nem túl régóta áll fenn (< 6 hónap) (5).
A hazánkban is elérhető két, egyenként alacsony nyomással rendelkező, egymás fölé húzható harisnyából álló ún. fekély harisnya rendszerek meglehetősen jó gyógyhajlamot biztosítanak a vénás fekélyek számára. Míg a rövid megnyúlású pólyák éjszakára az érintett végtagon hagyhatók, a klasszikus kompressziós gyógyharisnyákat éjszakára le kell venni, de a fekélyharisnyák esetén az alsó harisnyában nem ellenjavallt aludni. A kétrétegű fekély harisnyák a klasszikus gyógyharisnyákhoz képest valamelyest kedvezőbb fizikai paraméterekkel bírnak, illetve az elsődleges előnyük az, hogy meglehetősen könnyű fel- és lehúzhatóság mellett meglehetősen magas nyomást fejtenek ki az alsóvégtagokra álló helyzetben (12).
Itt érdemes megemlíteni, hogy egy friss klinikai vizsgálat azt mutatja, hogy a magasabb (3-as) kompressziós osztályba tartozó harisnyák hatékonyabban akadályozzák a fekélyek kiújulást, mint az alacsonyabb osztályú komp ressziós harisnyák (13)

   c. Tépőzáras kompressziós eszközök

A kompressziós eszközök új generációja azt teszi lehetővé, hogy a betegek saját maguk is be tudják állítani a megfelelő nyomást az adott végtagon, sőt a térfogat csökkenését követően könnyen utána állítani. Az eszköz ? tulajdonságait illetően ? átmenetet képez a kompressziós pólyák és harisnyák között és igen strapabíró, azaz a rendszeres használat mellett is hosszabb lehet a kihordási ideje, mint a kompressziós pólyáké vagy a hagyományos orvosi gyógyharisnyáké. Saját klinikai tapasztalatunk az, hogy a betegeket igen alaposan meg kell tanítani a helyes alkalmazásra, de leginkább az újraállítás megfelelő idő pontjainak pontos megítélésére. Rövid megnyúlású pólyákkal összevetve legalább olyan hatékony az alkalmazásuk mind a vénás lábszárfekélyek gyógyulásában, mind a vénás hemodinamika tekintetében. A tépőzáras harisnyákat éjszaka is lehet viselni és megengedett fekvő helyzetben a tépőzárak lazítása, így az eszköz által a végtagra gyakorolt nyomás csökkentése (4, 14).

   d. Intermittáló pneumatikus kompresszió

A felfújható, rekeszekre osztott, ún. intermittáló pneumatikus kompressziós (IPC) eszközök egy- és több - rekeszesek lehetnek és a rekeszek nyomását általában 0 és 120 Hgmm között lehet szabályozni, sőt a bonyolultabb berendezéseknél a cellák felfújási sorrendjét is a felhasználó állíthatja be. Alkalmazásuk során a betegek kellemes érzésről számolnak be és ez fokozza a betegek kezeléssel kapcsolatos elégedettségét. Nagyszámú klinikai vizsgálat tanulmányozta az IPC artériás keringésre gyakorolt hatását és egyértelműen igazolta azt, hogy a vénás és nyirok - keringés javítása és az ödéma csökkentés mellett a hajszál - erek vénás oldalának gyakori kiürítésével kedvezően befolyásolja a verőérszűkület miatti keringési zavart és egyúttal az artériás fekélyek gyógyulási hajlamát is. Igy a kevert (artériás-vénás) eredetű lábszárfekélyek kezelésében a pneumatikus pumpáknak kitüntetett szerepe van (4,8,10).

   e. Hibrid eszköz

A nemrégiben kifejlesztett, neves szakértők által megálmodott innovatív eszköz ötvözi a tépőzáras harisnyák és az intermittáló kompressziós eszközök tulajdonságait, sőt a hatásmechanizmust illetően az intermittáló és a tartós pneumatikus kompresszió működését egyaránt. Ugyan egyelőre kevés adat támogatja, de hatékony eszköznek bizonyult a vénás lábszárfekélyek gyógyításában, mivel a fekélyek területének csökkenése nem volt alacsonyabb sebességű, mint a négy kompressziós pólyás rendszer. Az életminőséget és a használhatóságot illetően a hibrid, adaptív kompressziós eszköz azonban ? a klinikai vizsgálat alapján ? felülmúlja a kompressziós pólyákat, ugyanakkor a kompressziós eszköz felvétele és beállítása meglehetős gyakorlatot igényel (14). A hétköznapi gyakorlatban még nem terjedt el.

Megbeszélés

A többkomponensű rendszerek általában hatékonyabbak, mint az egykomponensű rendszerek, a hosszú meg - nyúlású pólyát is tartalmazó többkomponensű rendszer hatékonyabb, mint a csak rövid megnyúlású pólyákat magába foglaló rendszer. Az eddig elvégzett összehasonlító, - részben randomizált és multicentrikus vizsgálatok eredményei alapján, - a vénás lábszárfekélyek jobban gyógyulnak kompresszióval, mint kompresszió nélkül. Ezek ellenére kijelenthető, hogy a kizárólag két rövid megnyúlású pólyát tartalmazó kompressziós rendszer egy minden tekintetben megfelelő és elégséges gyógyulást biztosító és igen könnyen és egyszerűen, nagy biztonsággal alkalmazható technika (4), megfelelően képzett és gyakorlattal rendelkező kézben. Ugyanakkor nagyon fontos, hogy megfelelő képzettséggel nem rendelkező szakszemélyzet hiányában is hatékony kompressziót tudjunk alkalmazni és ebben a tekintetben megfelelő alternatíva a kétrétegű fekélyharisnyák (12) és a tépőzáras kompressziós eszközök alkalmazása (14).

Irodalom

1. Sándor T: Krónikus vénás betegség ? ahogy ma látjuk. Orv Hetil 151: 131-9. (2010)
   
   
2. O?Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, Lurie F, Henke PK, Gloviczki ML, Eklöf BG, Stoughton J, Raju S, Shortell CK, Raffetto JD, Partsch H, Pounds LC, Cummings ME, Gillespie DL, McLafferty RB, Murad MH, Wakefield TW, Gloviczki P: Society for Vascular Surgery; American Venous Forum: J Vasc Surg 60(2 Suppl):3S-59S. (2014)
   
   
3. Partsch H, Flour M, Coleridge-Smith Ph, Benigni J-P, Cornu-Thénard A, Delis K, Gniadecka M, Mariani F, Mosti G, Neumann HAM, Rabe E, Uhl JF: Indications for Compression Therapy in Venous and Lymphatic Disease. Consensus based on experimental data and scientific evidence. Int Angiol 27:193-219. (2008)
   
   
4. Partsch H, Mortimer P: Br J Dermatol 173:359-369. (2015)
   
   
5. Reich-Schupke S, Protz K, Dissemond J, Rabe E: Dtsch Med Wochenschr. 142: 679-686. (2017)
   
   
6. Ragg JC: Film compression bandage: a new modality to improve sclerotherapy of superficial varicosities. Veins and Lymphatics (2017), e6635
   
   
7. Thibault PK, Parsi K: Empty Vein Technique: Can Perivenous Tumescent Compression Help? . 54: 369 (2017)
   
   
8. Dissemond J, Assenheimer B, Bültemann A, Gerber V, Gretener S, Kohler-von Siebenthal E, Koller S, Kröger K, Kurz P, Läuchli S, Münter C, Panfil EM, Probst S, Protz K, Riepe G, Strohal R, Traber J, Partsch H: J Dtsch Dermatol Ges 14:1072-1087 (2016)
   
   
9. Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G, Partsch H: Eur J Vasc Endovasc Surg 52:385-391. (2016)
   
   
10. Kavros SJ, Delis KT, Turner NS, Voll AE, Liedl DA, Gloviczki P, Rooke TW: Improving limb salvage in critical ischemia with intermittent pneumatic compression: a controlled study with 18-month follow-up. 47:543-9. (2008)
    
    
11. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Jovanovic MM, Jankovic RJ, Milosevic ZD, Stamenkovic DM, Trenkic MS: J Vasc Surg. 51:655-661. (2010)
    
    
12. Szolnoky G, Nemes-Szabó D, Molnár G, Varga E, Varga M, Kemény L: Comparison of Mediven ulcer kit and Mediven Plus compression stockings: measurement of volume, interface pressure and static stiffness index changes. Veins and Lymphatics 2:e8 (2012)
    
    
13. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Golubovic MD, Lazarevic MV, Lazrevic KK: A randomized trial of class 2 and class 3 elastic compression in the J. Vasc. Surg. Venous Lymphat Disord 6:717-723. (2018)
    
    
14. Blecken SR, Villavicencio JL, Kao TC: Comparison of elastic versus nonelastic compression in bilateral venous ulcers: a randomized trial. 42:1150-1155. (2005)
    
    
15. Harding KG, Vanscheidt W, Partsch H, Caprini JA, Comerota AJ: Int Wound J 13:317-325. (2016)

Dr. Szolnoky Győző

Levelezési címe: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2018/4. - 131-134. oldal