A szerzők 48 alsó végtagi traumás arteriovenosus fistula kezelése során szerzett tapasztalataikat összegzik. A sipolyok jellemző adatait és eardiovascularis következményeiket tanulmányozva egy új, a morfológiai és a funkcionális elváltozásokon alapuló felosztásra tesznek javaslatot. A tünettan ismertetése után bemutatják a lehetséges műtéti megoldásokat és azok eredményeit. Elemzik a korai és késő szövődményeket és azok kezelési módjait.
Az akut traumás arteriovenosus tislulák ellátása során elért 100%-os eredményeik azt bizonyítják, hogy az azonnali felismerés és érsebészeti ellátás a krónikus sipolyok által előidézett súlyos szövődmények kialakulását megelőzheti.

Érbetegségek: 1997/2. - 23-30. oldal

KULCSSZAVAK

traumás arteriovenosus fistula, funkcionális felosztás, sebészi kezelés

Az érsérülések legritkább szövődménye a traumás arteriovenosus sipoly kialakulása. Az együttes artéria- és vénasérülésekkel járó eseteknek mindössze 1-5%-ában alakul ki arteriovenosus sipoly, mert a fistula keletkezésének az a feltétele, hogy a sértő eszköz szük behatolási csatornát ejtsen, és ezáltal az artéria könnyebben vérezhessen a véna, mint a "külvilág" felé. Ilyen típusú sebet elsősorban repesz, szilánk, szúrt és lőtt sérülések okoznak. Gyakran a sebészi ellátás alakítja ki a feltételeket, mert az elsősegélyt nyújtó primer sebzárást végezve nem ismeri fel a kevert típusú érsérülést.
A traumás arteriovenosus fistulák szakszerű leírására már a múlt században sor került. Néhány tudománytörténeti jelentőségű közleményt kiemelünk a kiterjedt szakirodalomból, amelyek szintén a cikkünk tárgyát képező alsó végtagi esetekkel foglalkoznak.
1890-ben Branham (5) egy femorális lokalizációjú traumás arteriovenosus fistula tanulmányozása kapcsán leírta a fistula zárásakor jelentkező "titokzatos" pulzus lelassulást. 1899-ben Morei (10) már 25 poplitealis arteriovenosus fistuláról számolt be. Felhívta a figyelmet arra, hogy ezek soha nem gyógyulnak meg spontán módon, hanem növekedésre hajlamosak.
1913-ban Stewart (13) egy 7 éves fiú 4 éve meglévő femoralis fistulájáról számolt be. Kísérőjelenségként szívmegnagyobbodást és az érintett alsó végtag 2,5 cm-es meghosszabbodását észlelte. 10 nappal a fistula megszüntetése után a szív megkisebbedett. Stewart a jobb szívfél felett leírt egy systolés zörejt is, amely a sérülés után egy hónappal alakult ki és a szívmegnagyobbodással járt együtt, de a femoralis fistula megszüntetése után teljesen eltűnt. Az észleltek magyarázatát adva a mindmáig érvényes következtetéseket vonta le; "könnyen beláthatjuk, hogy a jobb szívfél kitágulhat a magas nyomású, nagy mennyiségű és nagy sebességű véráramlás hatására; terhelése egyenesen arányos az érintett erek méretével, a szívhez való közelségével, illetve az artéria és véna közti összeköttetés szájadékának közvetlenségétől és méretétói is függ."
1919-ben Leriche (7) egy iliaca externa lokalizáciőjú arteriovenosus aneurysma esetét ismertette. Az elváltozás szívtágulást és szívelégtelenséget okozott, amelyek az aneurysma eltávolítását követően meggyógyultak.
Matas (8, 9) érbántalmakkal foglalkozó számos eredeti munkája közül 1920-ban megjelent közleményében javasolta az általa kidolgozott transvenosus endoaneurysmorraphiát, mint az arteriovenosus shuntök megszüntetésére szolgáló új műtéti megoldást.
Bickham (4) 1924-ben megjelent sebészeti tankönyvében már szabályként fogalmazza meg, hogy az arteriovenosus aneurysmák kiirtásakor mind az artériás, mind a vénás keringést meg kell őrizni.
1929-ben Stuart (14) egy comb amputációt követően kialakult arteriovenosus aneurysma esetét írta le, amely tulajdonképpen az első, alsó végtagi iatrogén sipolyról szóló feljegyzés.
Az I. és II. világháborúban, majd a koreai és vietnami háborúban előforduló tömeges érsériilések és azok következményeinek érsebészeti ellátása maga után vonzotta az e tárgyú szakirodalom kiszélesedését. Elsősorban Rich és mtsai-nak (11, 12) munkássága jelentős ebben a témában.
A hazai irodalomban femoralis superficialis localizációjú traumás arteriovenosus fistuláról szól az első feljegyzés; Zahumenszky (18) 1942-ben a Magyar Sebésztársaság XXVII. Nagygyűlésén ismertetett egy lövési sérülés okozta esetet.
1977-ben Keszthelyi és Kárpáti (6) femoralis thrombendarteriectomiat követően kialakult iatrogén arteriovenosus fistuláról jelentettek meg közleményt.
Az utóbbi években Acsády (1, 2, 3) foglalkozott részletesen a traumás arteriovenosus fistulák kórtanával, diagnosztikájával és érsebészeti ellátásával.

Felosztás és tünettan

1. Keletkezésük ideje szerint:
   1. akut (1 héten belül keletkezett)
   2. krónikus (1 héten túl fennálló)
2. Morfológiailag:
   1. direkt forma;
      • simplex
      • aneurysmaticus
   2. indirekt forma;
      • simplex
      • aneurysmaticus
3. Szám szerint:
   1. soliter
   2. multiplex
      • egyazon éren többszörös sipoly
      • különböző' ereken több sipoly
4. Lokalizáció szerint.
   1. koponya üregen belüli
   2. nyaki
   3. vállövi, felső végtagi
   4. mellkasi
   5. hasi
   6. medencei
   7. alsó végtagi
5. Funkcionálisan:
   1. cardiovascularis szövődmény nélküli
   2. cardiovascularis szövődménnyel társult

A traumás arteriovenosus fistulák tünettana

1. Általános tünetek; az arteriovenosus fistula által előidézett hemodinamikai változások következtében alakulnak ki és a sipoly lokalizációjától függetlenül valamennyi fistulára jellemzőek.
   1. systolo-diastoles zörej,
   2. a vénás vér oxigén szaturációjának emelkedése a fistulás vérkörben,
   3. pozitív Nicoladoni-Branham-tünet,
   4. sinustachycadia,
   5. emelkedett cardiac output,
   6. balkamra-hypertrophia
2. Specifikus tünetek; a fistula lokalizációjától függenek. Szubjektív és objektív csoportra oszthatók.
   Az alsó végtagi traumás arteriovenosus fistulák specifikus tünetei a következők:
   1. Szubjektív tünetek;
      1. feszítő érzés az alsó végtagokban;
      2. zsibbadás, bizsergés a lábujjakban;
      3. fáradékonyság, súlyosabb esetben dysbasia.
   2. Objektív tünetek;
      1. pulzáló terime az alsó végtagon;
      2. atípusos varicositas az alsó végtagon;
      3. súlyosabb esetekben krónikus vénás elégtelenség tünetei, amelyek más eredetre nem vezethetők vissza;
      4. gyermekkorban végtag hossznövekedés differencia.

Beteganyag

Klinikánk fennállása óta 48 alsó végtagi traumás sipolyt gyógyítottunk. Ezek 45 betegen fordultak elő, ugyanis 2 esetben kettős shunt alakult ki, 1 esetben pedig recidivált a fistula. A kettős sipolyokat egyazon műtéttel rekonstruáltuk, a kiújult shunt korrekciójára 2 évvel az első műtét után került sor.
Az eseteink közül 8 akut, 40 pedig krónikus fistula volt. Betegeink életkora 9 év és 72 év között változott, az átlagéletkor 41 év. A sérültek közül 8 nő volt és 37 férfi.
Az alsó végtagi traumás arteriovenosus fistulák megszüntetésére alkalmazott műtétek sokféleségét az I. táblázatban foglaltuk össze. Az akut és a krónikus sipolyok ellátása során elért eredményeinket a II. és a III. táblázatok szemléltetik, amelyek egyben bemutatják a fistulák lokalizáció szerinti megoszlását is.
A korai szövődményeket a IV. táblázatban összesítettük, míg az utánvizsgálaton megjelent mindössze 20 beteg adatait elemezve az V. táblázatban csoportosítottuk a késői komplikációkat.

I. táblázat.
Az alsó végtagi traumás arteriovenosus fistulák rekonstrukciójára alkalmazott műtétek típusai.

Az I. táblázatból megállapítható, hogy:

1. A 46 beavatkozásból 35 esetben rekonstrukciót végeztünk és csupán 10 esetben került sor quadrilateralis ligatúrára. Ezek az érlekötések 3-4 évtizeddel ezelőtt történtek, amikor a rekonstrukciós érműtétek még nem terjedtek el hazánkban. Az utóbbi évtizedben már csak oldalági fistulák esetén végeztünk ligatúrát.
2. A 35 helyreállító műtét során 8 eset kivételével a vénát is rekonstruáltuk. Főtörzsi fistula esetén ezt ma már minden esetben el kell végezni.
3. Az angiographia után fellépett spontán occlusio, amely beteganyagunkban egy tibialis posterior lokalizációjú sipoly esetében fordult elő és az a tény, hogy a betegnek az artériás pulzusa megmaradt, azt mutatja, hogy kisméretű, perifériás traumás arteriovenosus sipolyok esetében a terápiás embolisatio is eredménnyel alkalmazható.

II. táblázat.
Alsó végtagi akut arteriovenosus fistulák.

A II. táblázat bizonyítja, hogy az acutan végzett helyreállító érműtétek teljes gyógyulást eredményeznek.

III. táblázat.
Alsó végtagi krónikus traumás arteriovenosus fistulák.

A III. táblázatból kitűnik, hogy a 40 krónikus alsó végtagi sipoly helyreállítása után 26 esetben mindkét, 6 esetben egyik perifériás pulzus megmaradt, tehát a végtag artériás keringése nem károsodott. A fennmaradó 8 betegnél az artériás elzáródást vagy ligatúra vagy korai posztoperatív szövődmény okozta.

IV. táblázat.
Alsó végtagi traumás arteriovenosus fistulák rekonstrukciója utáni korai posztoperatív szövődmények.

A korai szövődmények elemzéséből (IV. táblázat) az alábbi következtetések vonhatók le:

1. A 9 esetben fellépett szövődmény 6 betegnél quadrilateralis ligatúra után jelentkezett. Ezt 4 esetben a lekötés alatti területek erősen csökkent vérellátása okozta. 2 betegnél pedig az odavezető artéria extrém tágulata volt a komplikáció oka. Nevezetesen az egyik esetben a ligatúra arrodálta a jelentősen elvékonyodott artéria falát és a keletkezett vérzést csak iliaca szintű ligatúrával sikerült megszüntetni, de ez a végtag elvesztéséhez vezetett. A másik esetben az a. profunda femoris lekötése után az odavezető a. femoralis communis és a kiáramlási pályát képező a. femoralis superficialis között olyan kaliber-különbség van, hogy ez utóbbi elégtelensége miatt iliofemoralis occlusio alakult ki.
2. A másik 3 betegnél, ahol rekonstrukció történt, mindhárom esetben vérzéses szövődmény lépett fel. Ez a fokozottan gondos műtéti technikára hívja fel a figyelmet, hiszen a fistula miatt érfal-károsodás is fennáll.
3. A perifériás, cruralis ágakon levő sipolyok műtétje során ügyelni kell a környezetükben futó idegekre, hiszen a nem kellően kíméletes feltárás, a nervusok vongálása maradandó paresis kialakulásához vezethet.

V. táblázat.
Alsó végtagi traumás arteriovenosus fistulák rekonstrukciója utáni késői szövődmények az 1996. évi utánvizsgálat eredményei alapján.

Az V. táblázatban összesített késői szövődményekkel kapcsolatban előre kell bocsátanunk, hogy alsó végtagi traumás arteriovenosus fistula miatt klinikánkon kezelt 48 beteg közül az utánvizsgálaton csak 20 jelent meg. 6 esetben a hozzátartozók értesítettek, hogy betegünk elhunyt, 22 nem jelentkezett. Az ellenőrző vizsgálaton megjelent 20 beteg közül a korábbi arteriovenosus fistulával kapcsolatba hozható késői szövődmény miatt 8 beteg esett át újabb műtéten:

1. Femoralis superficialis lokalizációjú sipoly Matas szerinti rekonstrukciója után egy évvel a fistula kiújult, de ezt követően csak újabb egy év múlva jelentkezett a beteg, aki ezért egy évig ismét "fistula hordozó" volt. A második műtét során az erek szétválasztása után az artérián saphena foltplasticát és a vénán lateralis suturát végeztünk. Jelenleg krónikus vénás insuffitiencia tünetei mellett mindkét perifériás pulzusa tapintható az operált oldalon.
2. Szintén femoralis superficialis lokalizációjú fistula rekonstrukciója után 20 évvel azonos oldali popliteoperifériás embolisatio tüneteivel került egy betegünk ismételt felvételre. Az azonnali sikeres embolectomia után digitális substractiós angiographiát végeztünk, amely az embolia forrásaként kimutatta az odavezető artéria femoralis superficialis irreverzibilis aneurysmaticus tágulatát. Ezt egy újabb műtét során resecáltuk és femoro-femoralis GORE-TEX interpositummal pótoltunk. Perifériás pulzussal távozott.
3. Poplitealis traumás arteriovenosus fistula miatt rekonstrukción átesett betegünknél 4, illetve 5 év múlva artériás occlusio lépett fel, amelyek közül az egyik saphena áthidalással meggyógyítható volt, a másik végtagot gangraena miatt amputálták.
4. További 4 betegnél postthromboticus syndroma alakult ki, közülük 3 esetben ulcus cruris keletkezett. A perforans ligatura és a varicectomia után 3 beteg vénás keringése kompenzálódott, a negyedik esetben a lábszár fekély kiújult.

1. ábra.
A bal oldali a. femoralis felől végzett katéteres medencei angiográfia a jobb oldali ilio-femoralis területen egyidejű artériás és vénás telődést mutat, amelynek oka a femoralis communis lokalizációjú traumás av. fistula.

2. ábra.
Intraoperatív felvétel, amelyen a dilatált odavezető a. iliaca externa és az arteriovenosus aneurysma látható az 1. ábrán demonstrált esetben.

Megbeszélés

A klinikai adatok feldolgozása során minden beteg esetében regisztráltuk a fistula fennállási idejét, nagyságát, a Nicoladoni-Branham tünet kiválthatóságát, a zörej és a surranás észlelését, az esetlegesen kimutatható artériás és vénás obliteratív keringési zavart vagy aneurysmaticus elváltozás jelenlétét. A fistulák kialakulásának keringési következményeit megítélendő a morfológiai és a funkcionális adatok rendszerezésével Acsády (1) módszerét követve az alábbi összefüggéseket állapítottuk meg az arteriovenosus fistulák által okozott cardiovascularis szövődményekkel kapcsolatban.
A szív funkcionális állapotának a megítélésében a New York Heart Association (NYHA) által kidolgozott objektív, egységes beosztást vettük alapul. Eszerint az 1. csoportba tartoznak a panaszmentesek, a II. csoportba azok, akiknek nagy megterhelésre minimális cardialis panaszai keletkeznek, a III. csoportba tartozóknál minimális megterhelésre jelentős cardialis panaszok lépnek fel, míg a IV. csoport betegei nyugalomban is súlyos szívelégtelenség állapotában vannak.
A morfológiai elváltozást a cardialis statusban a szívmegnagyobbodás jelenti. A cardiomegalia 2 formája - hypertrophia és dilatatio -, valamint a funkcionális állapot között vizsgálataink szerint az alábbi összefüggés mutatható ki: a NYHA I. csoportban nincs morfológiai elváltozás, a NYHA II. csoportban hypertrophia okozza a szívmegnagyobbodást, a NYHA III. csoportban dilatatio okozza a car- diomegaliát, míg a NYHA IV. csoportban a hypertrophia és a dilatatio együttesen hozzák létre a szívtúltágulást.
Ezzel párhuzamosan megítélhető az odavezető artéria és az elvezető véna dilatatioja, azaz a centralis ér-ectasia. Megfigyeltük azonban, hogy kimutathatóan következetes és értékelhető kapcsolat a szívmegnagyobbodás fajtái és az odavezető' artéria tágulata között állapítható meg (1., 2., 3., 4. ábra). Az elvezető véna dilatatioja rendszerint hamarabb bekövetkezik, mint a fistulás vérkör artériás száráé, vagy mint a szívé, ezért a keringési állapot objektív megítélésére nem alkalmas.
A fentiek alapján alakítottuk ki a traumás arteriovenosus fistuláknak ezt az új, funkcionális és morfológiai összefüggéseken alapuló csoportosítását, amelyet Acsády (1) már 1985-ben leírt.

3. ábra.
A jobb oldali femoralis arteriográfián az a. femoralis superficialis középső harmadában traumás eredetű av. fistula és aneurysma látható.

 

4. ábra.
Intraoperatív felvétel, amelyen a dilatált odavezető a. fem. superficialis és az arteriovenosus aneurysma látható a 2. ábrán kimutatott esetben.

Mindmáig a Vollmar (15, 16, 17) féle beosztás van érvényben, amelyik a fistula fennállásának idejét választotta beosztási alapul arra a reális tényre építve, hogy a sipoly által a szívre és a nagyerekre kifejtett káros hatás évről évre kifejezettebbé válik. Ennek alapján 5 csoportot állított fel:

1. csoport: 1 éven belül fennálló fistula,
2. csoport: 1 és 3 év között fennálló sipoly,
3. csoport: 4 és 5 év között fennálló shunt,
4. csoport: 6 és 10 év között fennálló fistula,
5. csoport: 10 éven túl fennálló sipoly.

Megállapítja, hogy a IV. és az V. csoportban minden fistula-hordozó 88%-ánál fordul elő szívdilatatio és 70%-ánál centralis ér-ectasia. Ebből a kronológiai módszeren alapuló felosztásból azonban kevesebb információt kapunk a keringési rendszer állapotára vonatkozóan, mint az általunk javasolt funkcionális besorolásból. Ez utóbbi megkönnyíti és egyértelművé teszi a klinikai gyakorlatban való tájékozódást a traumás arteriovenosus fistulákkal és keringési következményeikkel kapcsolatban.

A többi tünet értékelése során az alábbi észrevételeket tettük:

1. Az acut traumás arteriovenosus sipolyok esetében a Nicoladoni-Branham tünet nem váltható ki, tehát diagnosztikus értéke nincs.
2. A végtagokon kialakuló krónikus traumás arteriovenosus fistulák esetében a fennállási időtől függetlenül ugyancsak hiányzik a Nicoladoni-Branham tünet, ha a sipoly mérete nem haladja meg egy perifériás (alkar vagy lábszár) artéria kaliberét.
3. Az alsó végtagi traumás arteriovenosus shuntök esetében helytálló az a megállapítás, hogy amennyiben a fistula mérete nem haladja meg egy cruralis artéria keresztmetszetét az kóros cardiovascularis szövődményeket hosszú távon sem okoz.
4. A krónikus vénás insuffitiencia és dysbasia megjelenése már olyan kőrjelző következményei a traumás arteriovenosus fistuláknak, amelyek a sipoly keletkezési idején és méretén túl már a súlyos cardialis szövődmények kialakulására is utalnak. Csupán a varicositas kifejlődéséből már nem lehet a centralis keringés állapotára (compensatio-decompensatio) következtetni.
5. A krónikus traumás arteriovenosus fistulák esetében a helyi tényezőkön kívül a progresszíve romló cardialis állapot súlyosbítja mind az artériás, mind a vénás keringési zavart. Ennek következtében olyan fokozatosan mélyülő állapotromlás következik be, amely bizonyos szint elérése után, a sipoly megszüntetését követően is irreverzibilis marad.

5. ábra.
A femoralis angiográfián a jobb oldali a. poplitea felső harmadában traumás eredetű av. fistula és aneurysma ábrázolódik.

6. ábra
Az intraoperatív felvételen az 1. ábrán kimutatott poplitea lokalizációjú av. fistula látható megnyitva, mely egyben az av. aneurysma kocsányát képezi.

A műtéti eredményekből az alábbi következtetéseket vontuk le:

1. A traumás arteriovenosus sipolyok korszerű műtéti ellátása mind az artéria, mind a véna folytonosságának a helyreállítása (5., 6., 7. ábra). Csak teljes rekonstrukcióval érhető el funkciókiesés nélküli gyógyulás. Alátámasztja ezt az is, hogy az utánvizsgált betegek közül 4 esetben artériás, 4 esetben pedig vénás eredetű késői szövődmény miatt kellett újabb műtétet végezni.
2. A rekonstrukció típusának megválasztása során törekedni kell a sérülés következtében összeköttetésbe került artéria és véna teljes szétválasztására és azok egymástól független helyreállítására. Tehát a Matas műtét ma már nem ajánlott, mert az odavezető artéria fala a fistula hosszú távú fennállása esetén degenerálódik, aminek következtében a transvenosusan behelyezett öltések idővel átvághatnak és ezáltal sipoly recidiva lép fel.
3. Az odavezető artéria kitágulása és falának elvékonyodása esetén a késői szövődmények elkerülése céljából ajánlott a fistula rekonstrukciójával egyidőben a teljes aneurysmaticus érszakasz resectiója és a szükséges érpótlás elvégzése.
4. A kisméretű, perifériás lokalizációjú traumás arteriovenosus fistulák zárása a terápiás artériás embolisatio is alkalmas rendkívüli óvatosság mellett, nehogy az arcus plantaris is elzáródjon, mert ez esetben a végtag keringése a kiáramlási pálya hiánya miatt irreverzibilisen károsodhat. Hasonló gondot okozhat és ezért szintén fokozott körültekintést igényel a vénás oldal felől végzett szklerotizálás is.

7. ábra
Az intraoperatív felvétel a rekonstrukció utáni állapotot mutatja. Az av. aneurysmát resecaltuk, és mind az artérián, mind a vénán oldalvarratot készítettünk.

 

Irodalom

1. Acsády Gy.: A traumás arteriovenosus fistulákról kísérleti és klinikai megfigyelésének alapján. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1985.
   
   
2. Acsády Gy.: Traumás és iatrogen arteriovenosus fistulák. "A vénák be tegségei és kezelésük" Szerkesztette: Nemes A. Medicina, Budapest, 245-265, 1986
   
   
3. Acsády, Gy., Nemes A., Mogán, I. Biró, G. C.v. Nagy G., Keresztury G. Unsere Erfahrungen mit der chirurgischen Behandlung von traumatischen arteriovenösen Fisteln. Angio Archiv., 20, 42-44, 1991.
   
   
4. Bickham, W. S.: Operation for the radical cure of arteriovenous aneurysmas, with preservation of circulation in artery and vein. Textbook of Operatíve Surgery, Philadelphia, Saunders, vol. 2., p. 70, 1924
   
   
5. Branham, H. H. Aneurysmal varix of the femoral artery and vein following a gunshot wound. Int. J. Surg., 3., 250, 1890.
   
   
6. Keszthelyi, P., Kárpáti, Z.: Végtagi endarteriectomia után kialakult arte riovenosus fistula. Magyar Sebészet, 30, 120, 1977.
   
   
7. Leriche, R.: Asystolie consecutive a l'évolution d'un anéurysme arterio-veineux, iliaque externe: exstirpation de l'anéurysme, guérison de l'asystolie, Lyon Chir.. 16, 427, 1919.
   
   
8. Matas, R.: Somé experiences and observations in the treatment of arte riovenous aneurisms by the intrasaccular method of suture (endoaneurismorrhaphy) with special reference to the transvenous route. Ann. Surg. 71, 403, 1920.
   
   
9. Matas, R.: On the systemicor cardiovascular effects of arteriovenous fistulae. Trans. Southern Surg. Ass. 36, 623, 1923.
   
   
10. Morei,P.: Des Anéurysms Arterio-veineux du Creux Poplité. Faculté de Medicine et de Pharmacie de Lyon, Théses 1898-1899.
    
    
11. Rich, N. M., Baugh, J. H" Hughes, C. W.: Popliteal artery injures in Vietnam. Am. J. Surg. 118, 531, 1969.
    
    
12. Rich, H. M., Hobson, R. V" Fedde, W. C.: Acute common femoral arterial trauma. J. Trauma 15, 628, 1975.
    
    
13. Steward, F. T.: Arteriovenous aneurysm treated by angiography. Ann. Surg. 57, 574, 1913.
    
    
14. Stuart, D. W.: Arterovenous aneurysm following amputation. Brit. Med. J. 2, 346, 1929.
    
    
15. Vollmar, J.: Zentrale Gefa.ssekta.sie bei lange bestehenden arterio-venösen Fisteln. Langenbeck Arch. Klin. Chir. 194, 627, 1960.
    
    
16. Vollmar, J.: Traumatische arterivenöse Fisteln. Erfahrungsbericht über 190 Fálle. Zbl. Chir. 89, 1930, 1964.
    
    
17. Vollmar., J., Nobbe, F. P.: Arterio-venöse Fisteln-Dilatierende Arteriopathien Georg Thieme Verlag, Stuttgail, 1976.
    
    
18. Zahumenszky, E.: Az artéria femoralis arteriovenosus aneurysmájáról műtött eset kapcsán. A Magyar Sebésztársaság Munkálatai, Budapest, 1942. A XXVII. Nagygyűlés Jegyzőkönyve 164. oldal.

Dr. Acsády György

SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

---

Érbetegségek: 1997/2. - 23-30. oldal