A szerzők 10 év alatt (1987-1996) érsebészeti osztályon 805 esetben végeztek végtag amputációt. Közöttük 239 (29,6%) volt diabeteses. Ezen beteganyagot elemezték részletesen. Az átlagéletkor 66 év (nő: 68 év, férfi: 64 év). A férfi-nő arány 56% : 44%. A betegek túlnyomó többsége II-es típusú diabeteses volt (l-es típusú mindössze 2 beteg volt). A diabetes f'elmúlásának ideje átlagosan 10,3 év (friss - 48 év). 127 beteg per os antidiabetikummal, 62 beteg állandó inzulinnal, míg a többi diétával volt egyensúlyban. A műtét előtti legmagasabb vércukorértékek átlaga 14,32 mmol/L, a műtét utáni érték 13,16 mmol/L. Az első 5 évben 30 beteg, a második évben 134 beteg kapott a perioperatív szakban frakcionált inzulint (korábban Actrapid MC, újabban humán inzulin), a műtét napján GIK infúzióval. A szerzők elemzik az amputáciöra kerülő diabetesek kísérőbetegségeit (hypertonia 71,5%, ISZB 50,2%, szem érintettség 23,4%, agyi vascularis laesio 10,9%), a megelőző érsebészeti beavatkozásokat (reconstuktív műtét 35, lumbalis sympathectomia 96, distalisabb amputáció 31 esetben). Az utóbbi 5 év anyagában az előzőhöz viszonyítva a végtagmegtartó úgynevezett kis amputációk száma emelkedett szembeötlően: 6-ról 9l-re, miközben a nagy amputációk száma 62-ról 98-ra nőtt. A kis amputációk így 8,8%-ról 48,15%-ra emelkedtek. 16 beteg exitált (7%), a nagyamputációk után bekövetkezett halálozás az ápolási idő alatt 10%-os volt. Az eredmények javulásában a szerzők hangsúlyozzák az érsebész és a diabetológus szoros együttműködését.

Érbetegségek: 1999/1. - 19-25. oldal

KULCSSZAVAK

diabetes mellitus, gangraena, alsóvégtagi amputáció

Bevezetés

A diabeteses láb patogenezisében neuropathiás, vascularis, infectiós és ossealis tényezők is szerepet játszanak. Békés megyében 1996 végéig 26 608 cukorbeteget regisztráltak a gondozókban. Osztályunk a betegség érsebészeti vonatkozásában évek óta nagyszámú cukorbeteg vizsgálatát és ellátását végzi. Azon cél érdekében vizsgáltuk egy 10 éves periódusban (1987-1996) a diabeteses, gangraenás, amputációra került betegeket, hogy az adatokból képet kapjunk a gangraena kialakulásához vezető tényezőkről, és közelebb kerülhessünk az amputációk csökkentésének lehetőségéhez. Több kérdés merült fel (diabeteses és nem diabeteses gangraenások aránya, az amputációk számbeli alakulása, a csonkolás magasságának szintje, a diabetesesek esendősége), amelyekre feldolgozásunk során választ kerestünk.

Beteganyag és módszer

A Békés Megyei Gyulai Pándy Kálmán Kórház Érsebészeti és diabetológiai profilú I-es Belosztálya folyamatosan együttműködik a diabeteses érbetegek ellátásában. A diabeteses betegek, hasonlóan a nem diabeteses betegekhez, nagyrészt az érsebészeti am- putációról, kisebb részben a háziorvostól közvetlenül vagy más osztályról kerültek érsebészeti osztályunkra, köztük sokan kezdődő vagy már kialakult gangraenával. Vizsgálataink a 10 éves periódus során a betegek legutolsó kórházi felvételének alapján történtek, tehát az előrement gangraenás folyamatot tükrözik. A cukorbetegek többsége diabetológiai szempontból gondozott, ha nem, akkor az osztályos felvétel után röviddel megtörtént a diabetológiai konzultáció és ennek szükség szerinti ismétlése. A diabetes beállítása 87%-ban osztályunkon történt (42%-ban diabetológiai konzíliumot követően) és 13%-ban a diabetológiai profilú belgyógyászaton. Retrospektív elemzésünk során átnéztük érsebészeti osztályunk 10 éves beteganyagának kórlapjait, a rendelkezésre álló dokumentáció szerint a következő szempontok alapján: kor, nem, diabetes típusa, időtartama, a kezelés módja, kísérőbetegségek, a betegek általános állapota, testsúlya, az érintett végtag angiológiai jellemzői, korábbi műtéti beavatkozások, az ellenoldali végtag állapota, az érrendszer egyéb területének állapota, egyes laborértékek (vizelet, vérkép, éhomi vércukor, esetenként profil is, vese- és májfunkciók). Felhasználtuk ezeken kívül a betegek korábbi zárójelentéseinek adatait (I. táblázat). Diabeteses betegeink fölsorolt adatait összehasonlítottuk az osztály nem diabeteses, műtétre került betegeinek adataival. Az amputációra kerülő diabete- sesek (221) mindegyike tartotta az előírt diétát, csak a frissen felfedezettek (18) nem.
127 beteg szedett per os antidiabeti- kumot és 62 állandó inzulin kezlésben részesült. A perioperatív szakban 164 betegnél volt szükség átmeneti frakcionált inzulinra, tehát több mind duplájára emelkedett az inzulint igénylők száma. Erre a célra az első 5 évben Actrapidot, míg a második 5 éves periódusban humán inzulint (Actrapid HM, Humulin R) alkalmaztunk, a műtét napján 1-4 alkalommal adott GIK (glukóz, inzulin, kálium) infúzióval. (II. táblázat). A kórházi tartózkodásuk alatt a betegek a már beállított egyéb gyógyszereiket folyamatosan szedték.
Az elvégzett műtét és a betegség kimenetele szempontjából elemeztük betegeinket.

I. táblázat.
A betegek főbb előzményei és klinikai adatai.

II táblázat. GIK-infuzió (naponta 1-4 alkalommal 33 csepp/perc).

Eredmények

A 10 év alatt végzett összes amputáció szintjeinek megoszlása (806) látható az 1. ábrán, melyből kitűnik, hogy a nagy amputációk száma lassan, de folyamatosan növekszik. Ezzel szemben a kis amputációk - láb, lábujj - száma az utóbbi 5 évet tekintve nőtt jelentősebben. A grafikon alsó részén látható, hogy a diabetesesek között szintén növekedett a nagy amputációk száma - ezen belül jobban a lábszár amputációké - és itt is lényegesen nőtt a kis amputáció száma az utóbbi 5 évben. Az amputációt igénylő gangraena a cukorbetegség bármely idejű fennállása esetén előfordulhat. Ezt bizonyítja, hogy 18 betegünknél csak az amputáció előtt derült ki a cukorbetegség, azonban az esetek 85%-ában egy éven túli volt a diabetes ideje - a kis amputációt igénylőknél 10,8 év, a nagy amputáció eseteiben pedig 19,2 év. (2. ábra.)

1. ábra.

2. ábra.

A férfi-nő arány anyagunkban 56%:44%, ami a nem diabeteses nők vonatkozásában a kockázat növekedését jelenti, mert a nem diabeteses arteríosclerosisban 75% körüli a férfiak aránya. Az átlagéletkor 66 év, nőiknél 68 év, férfiaknál 64 év. A betegek kétharmada állította, hogy nem dohányzik, a dohányzók között a férfiak aránya háromszoros volt. (3. ábra.) A dohányzás előfordulása a nem cukorbetegekhez képest kevesebb volt.
A műtét előtti átlagos vércukorérték 14,32 mmol/L, míg a posztoperatív 13,16 mmol/L volt.
Az amputációra kerülő betegek igen súlyos általános állapotúak voltak, akiknél gyakran nagyfokú anaemiát észleltünk. A műtét előtti átlagos haemoglobin érték 122,3 g/L. A nem szeptikusoknál normális érték volt: 128,7 g/L, míg a szeptikusoknál csak 114,7 g/L. Ez esetenként 60 g/L körüli értéket jelentett. (4. ábra.) (A haemoglobin normál értéke laboratóriumunkban: 120-180 g/L.) A betegek testsúlyukból 5-10 kg-ot is veszítettek, amíg a gangraenás folyamat fennállt, a nagy amputációra kerülő nőknél: 64 kg, a férfiaknál: 71 kg, míg a kis amputációónál nőknél: 68 kg, férfiaknál: 78 kg volt az átlagos testsúly. Igen gyakori volt a kísérő betegségek előfordulása. (5. ábra.)

3. ábra.

4. ábra.

5. ábra.

Leggyakoribb a hypertonia: 71,5%, az íschaemiás szívbetegség: 50,2% (korábbi szívinfarktus: 13,8%). Gyakori volt a szem érintettsége és a korábbi súlyos agyi vascularis laesio. A gangraenás végtagon gyakran az amputáció az első beavatkozás (95 eset). Előzőleg lumbalis sympathecto- mia történt 96 esetben, distalisabb kis amputáció 31 esetben, azonban re- constructív érműtét csak 35 esetben előzte meg az amputációt. (6. ábra.)

6. ábra.

A gangraenás végtagon észlelt ve- rőérelzáródás szintje a korábban ismert ténytől, miszerint a cukorbetegeknél az érelzáródás distalisan alakul ki, anyagunkban eltérést mutatott, mert a valóban distalis - ujj: 4%, lábszár: 48%, artéria poplitea: 3% - mellett 44%-ban találtunk femoralis szintű elzáródást. A medencei occlusio csupán 1% volt. (7. ábra.)

7. ábra.

Az amputációk szintje a férfiaknál és a nőknél arányában hasonló volt. (8. ábra.) A betegek műtét előtti mozgásképessége jelentősen csökkent. 51% volt a járóbeteg és 49% a fekvőbeteg. Azonban a járóbetegek is jelentős fokú dysbasiában szenvedtek, maximális járástávolságuk 200 méter volt, lassú járás mellett, de a többség csak néhány métert tudott járni bottal vagy járókerettel.
A gangraenás láb nem az egyetlen érelváltozást jelentette. Csak 34 betegnél nem volt érintett a másik végtag, 124-nél lábszárverőér, 77-nél combve- róer elzáródás volt igazolható. (9. ábra.)

8. ábra.

9. ábra.

Ennek megfelelően gyakori, hogy a másik végtagon is tőrtént korábban műtét: 78 esetben lumbalis sympathec- tomia, 8 reconstructív érműtét, 6 kis amputáció, 16 lábszár és 17 comb amputáció történt. Az utolsó felvételnél történt nagy amputációk száma 155, korábban a másik végtagon végzett nagy amputációk száma 33. Sajnos 29 esetben mindkét végtagon nagy amputáció történt. Sebgyógyulási zavart a súlyos általános állapot ellenére csak kis számban észleltünk, 209 esetben szövődménymentes volt a sebgyógyulás. 19 esetben sebgennyedés alakult ki, részleges sebszétválással, 8 esetben a gangraena terjedése miatt reamputá- cióra került sor, 3 esetben gázgangrae- na alakult ki (közülük 2 exitált. (10. ábra.)
Betegeink 75%-a a műtétet követően - varratokkal - általában az 5-7. napon otthonába távozott. Más osztályra került cardiopulmonalis okok miatt 15 fő, nehezen beállítható diabetese miatt diabetológiára 11 fő, ápolási problémák miatt utókezelő kórházba 11 fő és geriátriára 4 fő. (11. ábra.) 16 betegünk exitált. A halál oka a gangraenához vezető súlyos érelváltozásokra, illetve a kialakult intercurrens betegségekre vezethető vissza. Az exitus aránya az amputációra kerülteknél 7%, ha a 155 nagy amputációra vonatkoztatjuk, akkor 10%, ami jelentős, azonban a korábbi 20-50%-os irodalmi adatokhoz viszonyítva mégis alacsonyabb. Az utóbbi években az amputációt követő protetizálás javuló állapotokat tükröz, azonban a rehabilitáció kellő szakember hiányában zömmel a betegek családjára hárul.

10. ábra.

11. ábra.

Megbeszélés

Adatainkból a kővetkezőket állapíthatjuk meg a vonatkozó legfrisebb irodalmi adatok egybevetésével:

1. A dohányzás előfordulása kevesebb, mint a nem diabeteseseknél (2).
2. A súlyos diabeteses gangraena nemek közötti aránya kiegyenlítettebb, mint a nem diabeteseseknél (10, 12, 18).
3. Adataink alapján a Saint-Vin- cent-i deklaráció amputációra vonatkozó elvárásai még nem teljesültek, a diabeteses végtag amputáció előfordulása az elmúlt években is növekedett (13, 16,21).
4. Szintén növekedett azonban a térdízületet megtartó nagy amputációk száma a magasabb szinten történt csonkolással szemben és jelentősen nőtt a végtagmegtartó kis amputációk száma (9, 14).
5. A diabeteses gangraena miatti amputációk korábbi életkorban történnek, mint a fejlettebb európai országokban (13, 17, 19).
6. A gangraenás végtagon a verőér elzáródás gyakorisága a combon és a lábszáron közel azonos (11).
7. perioperatív szakban adott frakcionált inzulinnal (GIK) a betegek cukoranyagcseréje biztonságosan uralható (7).
8. A diabeteses láb ellátásában elsődleges a megelőzés (1,3-6,8,15, 20). A diabetes láb egyre inkább önálló klinikai probléma, ellátásában diabeto- lógus, neurológus, bőrgyógyász, reu- matológus, orthoped és érsebész is szerepet kap, új önálló disciplina, a po- diátria kialakulásának lehetünk tanúi.
Mivel a megelőzésre esik a fő hangsúly, szakrendelésünkön az újonnan felfedett diabeteseseket azonnal szűrjük, panaszmentesség esetén is rendszeresen kontrolláljuk, és minden beteget írásban ellátunk a betegségére vonatkozó tanácsokkal, (

III. táblázat.

)

III. táblázat. Ajánlások a lábszövődmények megelőzésére.

Irodalom

1. Angiológiai Kollégium: Módszertani levél. A diabeteses láb (különös tekintettel a diabeteses lábgangraena) kezeléséről. Orv. Hetil. 134:21. 1167- 8 (1993).
   
   
2. Bailey, T. S. et al: Pattern of foot examination in a Diabetes Clinic. The Am J. Med. 78:3.371-4 (1985).
   
   
3. Caputo, G. M. et al: Assesment and management of foot disease in patients with diabetes. N. Eng. J. Med. 331. 854-60 (1994).
   
   
4. Enderle, M. D., Harling, H. U., Luft, D.: Das diabetische Fussyndrom Ae- tiologie und Differentialtherapie. De- utsch Med. Wschr. 121:1236-42 (1996).
   
   
5. Fövényi 7.: A neuropátiás diabeteses lábproblémák kórfejlődése és megelőzési lehetőségei. Kórház III. 8.36-39 (1996).
   
   
6. Horváth A. Szálka A.: A diabeteses láb. Medicus Universalis 28/1. 11-5 (1995).
   
   
7. Iványi J.: Műtét és diabetes. In.: Halmos T., Jermendy Gy.: Diabetes mel- litus. Medicina. Budapest, 1997, 600.
   
   
8. Kerényi Zs. és mtsai: A cukorbetegség előfordulása, gyakorisága Magyarországon. Praxis 5:3.57-63 (1996).
   
   
9. Kullmann L., Belicza É., László G.: Az alsó végtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis alapján. Orv. Hetil. 138:37.2327-32 (1997).
   
   
10. Lehto S. et al: Incidence of lower limb amputations and diabetes. Diabetes Care. 19:9. 1006-9 (1996).
    
    
11. Lelkes J., Tátrai I., Radios É.: Érsebészeti problémák diabetes mellitus- ban. (A "diabeteses láb"). Orvosképzés 66.457-73 (1991).
    
    
12. Lithner, F., Törnblom, N.: Gangrene localized to the feet in diabetic patients. Acta Med. Scand. 215.75-9 (1984).
    
    
13. Morris, A. D. et al: Diabetes and lower limb amputations in the community. Diabetes Care. 21:5.738-43 (1998).
    
    
14. Mueller, M. J., Allen, B. T.: Sinacore D. R. Incidence of skin breakdown and higher amputation after transme- tatarsal amputation - implications for rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 76: 1.50-4 (1995).
    
    
15. Pecoraro, R. E., Reiber, G. E., Burgess, E. M.: Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care. 13: 513-21 (1990).
    
    
16. Rokszin T. és mtsai: Egy évtized ér- műtétei. In: Jubileumi tudományos Évkönyv. MMKT. Pándy K. Kórház, Gyula 1996, 212-9.
    
    
17. Scionti, L. et al: Epidemiological survey for the detection on non - traumatic lower extremity amputations in diabetic patients in the Umbria, (region Italy). Abstracts of the 16th International Diabetes Federation Congress Helsinki, 20-25. July 1997. 1834. A 467.
    
    
18. Trautner, C. et al: Incidence of lower limb amputations and diabetes. Diabetes Care. 19:9. 1006-9 (1996).
    
    
19. Van Houtum, W. H., Lavery, L. A.: Autcomes associated with diabetes related amputations in the Netherlands and in the state of California USA. J. Intern. Med. 240. 227-31 (1996).
    
    
20. Winkler G.: A diabeteses láb - Inter- disciplináris feladatok a terápiában. Magyar Orvos. Forum Medicorum. 5:11. 25-7 (1997).
    
    
21. World Health Organization (Europe). International Diabetes Foundation (Europe): Diabetes care and research in Europe: The St. Vincent Declaration. Diabet. Med. 7360 (1990).

Dr. Gurzó Zsuzsanna

Békés Megyei
Pándy Kálmán Kórház
5700 Gyula, Semmelweis u. 7.

Érbetegségek: 1999/1. 19-25. oldal