A magyarországi össznépesség 4,5-5%-a cukorbeteg. Ez alapvetően egy jóindulatú betegség, azonban az ér- szövodmények felelősek a betegek szenvedéséért és a halálozásért. A diabetes szövődményei miatt amputált esetek jelentős százalékában a csonkolás vagy a csonkolás mértéke indokolatlan volt. A diabetes további gyakori és súlyos szövődményei a neuropathia és a gyulladás. Mindezek hozzájárulnak a diabetes-láb kialakulásához. A diabetes-láb kezelése komplex feladat, mivel ennek diagnosztikai, terápiás és szociális-gazdasági vetületei is vannak. Ez az oka annak, hogy számos országban "diabetes-láb ambulanciákat" szerveztek, amelyek nemcsak a betegek gyógyszeres és sebészeti ellátásában, hanem a szövődmények korai felismerésében is segítenek. Ambulanciánk részletesen leírt programjának céljaiban szerepel a szenvedések enyhítése, a költségek redukálása és a major amputációk számának csökkentése. A funkcióképes végtagok megmentése kiemelt célunk, tekintettel arra, hogy a diabeteses betegek major amputációját követő 5 éves túlélés 15% alatti.
Közleményünk a keszthelyi Angiológiai Napokon elhangzott, harmadik díjat nyert előadás alapján készült.
Érbetegségek: 1999/2. - 67-72. oldal
KULCSSZAVAK
diabetes mellitus, diabetes-láb, érszövődmények, kezelés
Bevezetés
Statisztikai felmérések szerint a magyarországi össznépesség 4,5-5%-a cukorbeteg, s ennek alapján a diabetes mellitus népbetegségként értékelendő.
Amerikai gyűjtőstatisztikák alapján a diabetes szövődményei miatt amputációra került esetekben 60-80%-ban a csonkolás, vagy a csonkolás mértéke indokolatlan, illetve elhamarkodott volt. E rendkívül magas értékeket látva elgondolkodtató, hogy a magyarországi adatok miként tükrözik egészségügyünk színvonalát.
Sajnálatos módon még napjainkban is gyakran előfordul, hogy a megjelenő trophicus elváltozásokból derül fény a fennálló diabetes mellitusra.
A diabetes mellitus szövődményei
A diabetes mellitus minden formájához hasonló micro- vascularis és neurológiai szövődmények társulnak.
Egyes szövődmények - így a retinopathia és a nephropathia - cukorbetegségre specifikusak, azonban a perifériás és agyi érbetegség a nem diabeteses populációban is előfordulnak. A cukorbetegek körében e megbetegedések rizikója szignifikánsan magasabb.
A késői szövődmények megjelenésével az addig viszonylag jóindulatú anyagcsere-állapot jelentős morbiditással és mortalitással járó betegséggé alakul.
Számtalan szövődmény oka nem ismert, azonban valószínűleg a cukorbetegség valamelyik metabolicus komponense áll a háttérben.
A diabetes mellitus végtag-szövődményei
A diabetes mellitus két - általában szinkron jelentkező - szövődménye miatt kerül a beteg először sebészeti vizsgálatra: ez a micro- és macroangiopathia, valamint a perifériás neuropathia. A betegség jellegéből adódóan e szövődmények gyakran kombinálódnak más rendszerbetegséggel járó elváltozásokkal is (stroke, varicositas, hypertonia, obesitas) ami a korrekt véleményezést tovább nehezíti.
A diabetes-láb szélsőséges klinikai megjelenési formái közül a leggyakrabban tévedésekhez vezető állapot a súlyos neuropathiás alapon kialakult drámai gyulladásos jeleket mutató elváltozás, amit microangiopathia is kísérhet. Ez esetekben a jól vezetett terápia napokon belül látványos végtagmentést eredményez.
A másik szélsőséges megjelenési forma a macroangiopathia microangiopathiával, ez esetekben ugyanis az angiographia elvégzése alapvető a korrekt terápiás taktika kialakításához.
1. ábra.
Az 1996. és 1997. év ambuláns betegforgalmának alakulása.
2. ábra.
1996. évben az osztályon elvégzett amputációk nyomonkövetése. Kiemelendő a primer amputációk és a major, valamint minor amputációk aránya, ami a 3. ábrán az 1997. évben tőrtént változás értékelését segíti.
3. ábra.
1997. évben az osztályon elvégzett amputációk nyomon követése.
Ellátási algoritmus
1: Az anyagcsere-állapot felmérése, insulinterápia beállítása illetve korrekciója.
2: A gyulladásos folyamat diagnosztikája (microbiológiai mintavételek, sebleoltások) és gyógyszeres kezelése.
3: A localis necrotikus elváltozások, gyulladásos folyamatok sebészi eltávolítása, illetve kezelése.
4: A kísérő betegségek felderítése és terápiája.
5: A következményes angiopathia korrekt diagnosztizálása és gyógyszeres kezelése.
6: A következményes neuropathia diagnosztizálása (hangvilla) és gyógyszeres befolyásolása
7: A diagnosztizált macroangiopathia érsebészeti korrekciója
8: A rheologiai status (viszkozitás, vérlipidek - cholesterin, fibrinogen) felmérése, gyógyszeres rendezése.
9: A gyógytornász bevonása minden terápiás lépésbe a fizikai aktivitás megőrzése érdekében.
10: A trophicus elváltozások kezelését lehetővé tevő gipszrögzítés, illetve speciális lábbeli elkészítése pedologus bevonásával.
11: Diéta, táplálkozás, élettani szabályok.
12: Felvilágosító munka a beteg és családja körében az adott betegség stádium kezelését illetően és a prevenció lehetőségének kérdésében, az elért eredmények megőrzése céljából.
Az azonnali amputáció csak a kialakult súlyos, szeptikus és irreverzibilis állapotokban indokolt, emiatt a javasolt teendők között nem szerepeltetjük.
A gyulladásos folyamatok sebészi ellátása
A diabetes-láb trophicus, gyulladásos elváltozásainak kialakulásában szereplő tényezők két csoportra osztva jól áttekinthető rendszert adnak: 1.) a beteg intrinsic factorai és 2.) a külső hatások, illetve tényezők:
- A belső - a betegségből származtatható tényezők:
- neuropathia,
- vascularis károsodások,
- csont-ízületi strukturális elváltozások,
- károsodott immunrendszer,
- nephropathia,
- szemszövődmények - látásromlás - vakság.
Ezekhez társul még az idős kor, a diabetes fennállásának időfaktora és a korábbi trophicus zavarok.
- Külső hatások, illetve tényezők:
- bármilyen banális trauma,
- megnövekedett talpi nyomás - kényelmetlen lábbeli okozta nyomóhatások,
- károsító hőhatások, kémiai roncsolások (ezek észrevétlenül történnek a neuropathia miatt),
- pedikűrös,
- köröm- és lábgombásodás,
- a láb- és az általános higiénié hiánya.
A felsorolt okok közül néhánynak egyidejű megléte súlyos, végtagot veszélyeztető állapotot alakíthat ki.
A felszínes talpi hyperkeratozistól és rhagadoktól a mély cellulitises állapoton át az osteomyelitis egy vagy több csonton való megjelenéséig. A legsúlyosabb formák egyike, ha a gyulladás a bokaízületet is eléri.
A megelőzés ezekben az esetekben is a legfontosabb cél. Számos diagnosztikai lehetőség adott a korai kórismézéshez, ami a súlyosabb folyamatok megelőzését teszi lehetővé. Ezek közül a pedobarographia emelendő ki, amely lehetőséget nyújt a veszélyeztetett pontok kiemelésére és időbeni tehermentesítésére.
A kezelés szempontjából jelentős, hogy a kialakult tro- phicus elváltozás hátterében az ischaemia avagy a neuropathia a domináns. (1, 2, 7)
A gondos fizikális és ambuláns vizsgálatok elegendő információt nyújtanak a választandó kezelések meghatározásához. A neuropathiás elváltozások általában meleg tapintató, száraz, hámló lábon alakulnak ki a nyomásnak kitett helyeken. Hyperkeratotikus környezettel, fájdalmatlan, még a látványos felülfertőzöttség miatti phlegmones állapotban is - ezeknél a betegeknél a pedalis pulzusok jól tapinthatók, a végtag vérellátása megfeleld, határozott terápia esetén a prognózis jó. (Itt kell megjegyeznünk, hogy az irodalomban citált statisztikák, miszerint gyakran indokolatlan major amputáció történik, ilyen esetekre utal, amikor a drámai klinikai kép azonnali végleges megoldásra indítja az észleld orvost.)
Az inkább keringési zavar okozta ischaemiás fekély a láb bármely részén kialakulhat, rosszabb a gyógyhajlama, további vizsgálatokat és gyakran helyreállító érmutétet igényel.
A necrectomiák az azonnali feltárást igényid esetekben elvégezhetők ambulanter (felületes elváltozások, súlyos ne- uropathias állapot, amikor a fájdalomérzés gyakorlatilag megszűnt, hisz gyakran ez a vezető etiológiai faktora az elváltozások kialakulásának) és kórházi felvétellel, amikor mélyre terjedd a folyamat, ízületet veszélyeztet és a necrec- tomia narcosist igényel. Fontosnak tartjuk kiemelni, hogy gondos szelekcióval a kórházi felvételre kerülők száma csökkenthető!
Az osteomyelitis kialakulása nem jelenti törvényszerűen magasabb amputáció elvégzésének szükségét. A feltárások és sebtisztítások során eltávolíthatók a gyulladásos csontok, ezután a visszamaradó lágyrészek jó gyógyhajlamot mutatnak.
A minor amputáció elvégzése, amennyiben az ujjak területére localisait a folyamat, technikailag egyszerűen elvégezhető.
Azokban az esetekben, amikor a hagyományos amputációs irányoktól eltérd megoldást kell választanunk, szükséges figyelembe vennünk, hogy funkcióképes terhelhetd végtag kialakítása az elsődleges szempont. Az ablatios felszíneket, necrectomisalt területeket hosszas localis kezelés árán a per secundum gyógyulás segítésének szem előtt tartásával végezzük. Természetesen ebben a fázisban is számos kitűnő, localisan alkalmazható készítmény ismert, és alkalmazásukkal a sebgyógyulás nem csak gyorsítható, hanem a nyitott állapot is biztonságosabban kontrollálható. A per secundam sebgyógyítás mellett azt az érvet hozhatjuk fel, hogy a gyulladás miatt károsodott keringésű terület újrafertőzésének nagyobb a veszélye zárt seb esetén.
Az azonnali amputáció csak életet veszélyeztető, súlyos szeptikus állapotban indokolt, ilyen helyzet azonban fejlett egészségügyi körülmények között nem alakulhatna ki, hisz a beteget sokkal korábbi stádiumban kellene észlelnünk. Tekintettel arra, hogy ez ritkán sajnos mégis előfordul, a tevékenységi protokollban szólnunk kell róla, azzal a kitétellel, hogy reménytelennek látszó esetekben is van esély a folyamat distalisabb kitolására, ezért a diagnosztikus protokoll és az angiographia elvégzendő.
Az amputáció természetesen ezen túl is jelentős szerepet játszik e betegcsoport ellátásában, ugyanis csak a funkcióképes végtagokért szabad "mindent" elkövetni. Ha a funkció jelentősen károsodott, és az állandó fájdalmat okozó végtag csak a beteg általános és pszichés állapotát rontja, az amputáció elvégzése elengedhetetlen, hisz ezekben az esetekben a protetizálás jobb alternatívát jelent.
Összefoglalás
Mielőtt a tartalmi rész mérlegeléséhez kezdünk, vissza kell kanyarodnunk a kiindulási problémához. A magyarországi lakosság kb. 5%-a cukorbeteg. A szövődményes esetek ellátása csak részben szervezett, a végtagi szövődmények miatt kórházba kerülök sora esetleges volt. Több éves kitartó szervezőmunka eredményeképpen működik tanszékünkön a "Diabetes-láb ambulancia".
Munkánk eredményességét csak a betegek minősíthetik, hisz gazdaságossági mutatóinkat gyakran rontja ennek a betegcsoportnak az ellátása. Azonban szakmai sikerként kell értékelnünk azokat az eseteinket, amelyeket más intézmények amputációra ítéltek. Nálunk funkcióképes végtagok és nem protézisek biztosítják a mozgás szabadságát. A kórtörténetek elemzése során kialakítottunk néhány jól meghatározható paraméterrel jellemezhető csoportot:
- Az időszakos szűrések és a felvilágosító munka ellenére még napjainkban is jelentkeznek betegek súlyos lábszövődményekkel, amelynek az alapját a fel nem ismert cukorbetegség adta. Ezekben az esetekben az azonnali cukorprofilt követően insulin kezelés kezdése szükséges.
- Orális antidiabetikummal kezelt - rosszul beállított csoport: ebben az esetben is az azonnali insulinkezelés javasolt.
- A már régóta insulinnal kezelt betegek: ebben az esetben általában csak szolid korrekciót igényel a beállított terápia, a gyulladás szanálódásával és a teljes aktivitás helyreállításával a cukorháztartás rendeződik.
- A nem vagy elégtelenül diagnosztizált nagyér-dege- neráció miatt kialakult trophicus elváltozások csoportja, mely esetben az angiographia elengedhetetlen (itt jegyezzük meg, hogy e betegcsoportban sem szabad major amputációt végezni angiographia nélkül). A betegeink 10-30%-ában a nagyér-rekonstrukció adta az alapját a distalis trophicus elváltozások szanálásának.
- A jól detektálható perifériás pulzusok mellett kialakuló trophicus elváltozások, phlegmonek csoportja, ahol a drámai klinikai kép ellenére igen gyors javulás várható (amenynyiben az acut fázisban nem történik meg az indokolatlan nagy amputáció). E csoportban jelentős tényező a rheologiailag fontos paraméterek rendezése a microcirculatiós károsodás javítására.
Az irodalmi adatok jól mutatják, hogy major amputációt követően jelentősen romlanak a hosszú távú életkilátások, az 5 éves túlélés 30% alatti. A diabetes meilitus alapbeteg esetén ennek csak a fele. Így nagy a felelőssége annak, aki idő előtt, türelmetlen indikációval indokolatlanul végez major amputációt. (1)
Szükségesnek látszik összefoglalni az eddigi gyakorlatól eltérő vagy továbbfejlesztett megoldásokat. Az Angiológiai Kollégium 1993-ban közzétett Módszertani levelében (7) felvázoltak csak részben érvényesülnek a mindennapok gyakorlatában. Az itt bemutatott rendszerrel következetesen és betegcentrikusan a funkcióképes végtag szem előtt tartásával kívánjuk a gondozást megvalósítani. A párhuzamosság elve az algoritmus kialakításában már bizonyította létjogosultságát. A microcirculatio vizsgálataira laser Doppler- és izotóptechnikák kerültek bevezetésre. Számos tanulmányunk foglalkozott a rheologiai paraméterek fontosságával és a rheologiai szempontú kezelésekkel. Megállapíthatjuk, hogy az angiológiai vizsgálatnak és szűrésnek az alapellátás részeként kell megvalósulnia. Vascularis érintettség esetén az angiographia elvégzése kötelezőnek tekinthető.
Kialakított gyakorlatunk célja a vázolt, nagy populációt érintő megbetegedés szövődményeinek minél korábbi felismerése, a súlyos trophicus elváltozások kialakulásának megelőzése. Célunk a kialakult szövődmények esetén a részletes diagnosztikus felmérés és a leghatásosabb terápia beállítása, az elért eredmények tudatos megtartása, a felvilágosító munka eredményesebbé tétele.
A diabetes meilitus szövődményes eseteiben a következményes elváltozások tovább rontják az alapbetegséget, ami nehezen korrigálható circulus vitiosushoz vezet. Emiatt az ilyen rendszerbetegségekben a prevenciónak még jelentősebb szerepe van. A belgyógyászati kezelési lehetőségek biztatóak, a szövődmények számának csökkentésére azonban a hatékony munka feltételeként a speciális diabetes- centrumok kialakítása kívánatos.
Irodalom
- 1. Boulton, A. J.: The diabetic foot. Med. Clin. North Am. 1988, 37: 6678.
- 2. Caputo, G. M.: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes The N. E. J. of Med. 331, 13. 854. 1994.
- 3. Freingold, K. R., Siperstein, M. D.: Diabetic vascular disease. Adv, Intern. Med. 1986, 31: 309.
- 4. Godine, J. E.. The relationship between metabolic control and vascular complications of D. M. Med Clin North Am 1988, 72: 1301.
- 5. Horváth A., Szalka A.: A diabeteses láb Medicus Univ. XXVI- H/l 11. 1995.
- 6. Magyar J., László G.: A diabeteses láb szindróma ortopédiai kezelése és a rehabilitáció lehetőségei Diab. Hung. IV. 2. 61. 1996.
- 7. Módszertani levél: A diabeteses láb (különös tekintettel a diabeteses gangraena) kezeléséről OH. 134, 21, 11670 o. 1993.
Dr. Rozsos István
Baranya Megyei Kórház, POTE Sebészeti Tanszék,
Érsebészeti Osztály,
7632 Pécs, Rákóczi út 2.
Érbetegségek: 1999/2. - 67-72. oldal
