A szerzők 1999-ben 67 diabetes mellitusos betegnél 69 esetben végeztek minor amputációt. 4 esetben rekonstruktív műtéttel, 10 esetben lumbalis sympathec tomiával egy ülésben. Csupán 7 esetben történt később nagy amputáció a betegség progressziója miatt. Az amputációs sebeket nyitva kezelték. A localis kezelést Curiosin oldattal egészítették ki, amit a betegek otthonukban 3 hét - 6 hónap időtartamig folytattak. A szerzők összegzik a Curiosin kezeléssel szerzett tapasztalataikat minor amputáción átesett cukorbetegeiknél.

Érbetegségek: 2001/3. 91-95. oldal

KULCSSZAVAK

diabetes mellitus, minor amputáció, Curiosin (cinkhyaluronát)

Bevezetés

Osztályunkon 4 éve alkalmazzuk a Richter Gedeon Rt. termékét, a Curiosin oldatot. Eleinte vénás, artériás és kevert típusú lábszárfekélyes betegeinknél használtuk. Látva kedvező hatását, melyet a közben megjelent irodalmi közlemények (1, 2, 3, 4) is megerősítettek, egyéb sebeknél is bevezettük. Jelen dolgozatunk diabeteses betegeknél végzett kis amputációk kezelésére irányul. A diabeteses láb syndroma napjainkban is az egyik legnehezebben kezelhető elváltozás, melynek kialakulásában a diabetes mellitus mellett vasculáris tényezők is szerepet játszanak (5, 6, 7, 8). Jelentőségét fokozza, hogy az utóbbi 20 évben a cukorbetegek száma több mint megkétszereződött (9). A St. Vincenti Deklaráció (l0) célkitűzései között szerepel a diaheteshez társuló nagy amputációk (lábszár és térd fölötti) számának 10 év alatt felére csökkentése, melynek egyik lehetséges módja az érsebészeti kezeléssel (konzervatív eszközökkel, rekonstruktív vagy hyperaemizáló műtéttel) együtt végzett kis amputáció, vagyis a minor amputáció, ami a lábujj csonkolását, illetve a bokától distalisan végzett csonkolást jelenti. Ez a probléma nagy kihívást jelent a világon mindenütt az érbetegségekkel foglalkozóknak (11). A térd alatti amputációknak csak kevesebb mint 5%-a történik a lábon (12), osztályunkon 1999-ben ez 67% volt.

1. ábra.
Kisamputáción átesett diabeteses betegeink nem szerinti megoszlása 1999-ben.

2. ábra. Műtéti beavatkozások kisamputáción átesett diabeteses betegeinknél 1999-ben.

Beteganyag és módszer

Betegeink az érsebészeti ambulanciáról, a háziorvostól, kisebb részben kórházunk más osztályairól kerültek felvételre. 1999-ben 67 diabeteses betegnél (49 férfi és 18 nő) végeztünk 59 minor amputációt. (1. ábra.) Életkoruk 67,4 év (nőknél 70,3 év, férfiaknál 66,4 év) volt. 4 esetben rekonstruktív műtétet, míg 10 ,esetben lumbalis sympathectomiát végeztünk egy ülésben. (2. ábra.)
Ezen betegeink azóta is relatíve jól vannak, kórházi tartózkodásuk alatt exitus nem volt. A minor amputációt követően a betegség progressziója miatt 7 esetben volt szükséges nagy amputáció, de már 2000-ben. A kis amputációkat osztályos ellátás keretében - 4 esetben ambulanter - végeztük. A sebeket nyitva, esetleg 1-2 összehúzó, szituációs öltést behelyezve kezeltük, hiszen a fokozott infectiós veszély miatt a zárt kezelés a láb elvesztéséhez is vezethet. A műtéti therápiát antibiotikum (iv. vagy per os) adásával, localis desinficiens kezeléssel (3%-os hydrogénperoxyd és Braunol tömény oldata) egészítettük ki. Bekötés előtt csepegtettünk a sebre Curiosin oldatot annak nagyságától függően 2-10 cseppet. Miután a felületen egyenletesen eloszlott az oldat helyeztünk fel steril fedőkötést. A napi kötözés a seb nagyságától és váladékozásától függően 1-4 esetben történt. A betegek belgyógyászati kezelése, cukorháztartásának rendezése folyamatos volt. Az osztályos betegek mindegyike frakcionált inzulint (a műtét napján GKI - glukóz-kálium-inzulin - infúzióval) és kis molekulasúlyú heparint kapott a perioperatív szakban.

Eredmények és megbeszélés

A sebek gyógyulása a kiterjedtségtől függően 3 hét - 6 hónap volt. Betegeink otthonukban folytatták a localis sebkezelést. Antibiotikum adására a kórházi kezelést követően csak 10%ban volt átmenetileg szükség. Egyébként a 3%-os hypermangános lemosást vagy kamillás, illetve ritkán Neomagnolos lábáztatást követően a teljes sebgyógyulásig folytattuk a Curiosin-kezelést.
A hosszan - esetleg hónapokig tartó - terápia során az első hónap után az adott területen újabb infekció nem volt (a másik lábon ettől függetlenül azonban előfordult). Véleményünk szerint a Curiosin a korábbi irodalomnak megfelelően (13) csökkenti a már meglévő infekciót, és megvédi a sebet a felülfertőződéstől. Általános vélemény volt a betegek részéről, hogy kezelést követően csökken a seb fájdalma. Nem tapasztaltunk a seb körül hosszantartó bőrszárazságot sem pedig irritatív allergiás jelenséget. Az oldat könnyen kezelhető, bár néhányan örültek volna a nagyobb volumenű kiszerelésnek, nagyobb sebfelület esetén. Itt jegyezzük meg, hogy a talpi és a sarkon lévő sebeknél a beteg saját magának nem tudja becsepegtetni az oldatot, így az oldat forma mellett a spray vagy gél formátum is szerencsés volna. A színtelen anyag a ruházaton nem hagy eltávolíthatatlan nyomot, szemben a korábban alkalmazott jódos, higanyos szerekkel. Nem észleltünk szövetkárosító hatást a sebekben, sebszéleken. Ha szükséges volt, más dezinficiens szerrel tudtuk. kombinálni, kicsapódást vagy hatástalanságot nem észleltünk. A kezelést felfüggeszteni nem kellett. Bár az alkalmazási előírat napi 1x-i felvitelt javasol, a kiterjedtebb sebeknél a nagy váladékozás többszöri átkötést igényelt. Ilyenkor a beteg minden kötözésnél kapott Curiosint (a lemosószerekkel eltávolításra került a korábban felvitt Curiosin oldat), de káros mellékhatást ilyenkor sem észleltünk. Eredményeinket néhány fotóval dokumentáljuk. Itt szerepel egy a fenti vizsgálati időn kívül, már korábban kezelt beteg fotója is, akinél közel két évig adtunk Curiosint. Ha kihagytuk, a betegnek égő fájdalma volt, pihenni nem tudott, ezért kérte a kezelés folytatását. A hosszú kezelési időtartam alatt semmilyen mellékhatást nem okozott a Curiosin oldat. (1. fotósorozat).

1. fotósorozat, a. és b. kép:
1 hónappal az operáció után.

1. fotósorozat, c. és d. kép:
Fél évvel az operáció után.

1. fotósorozat, e. és f. kép:
Másfél évvel az operáció után.

Sajnálatos módon talpi sebének teljes gyógyulását nem érhette meg harmadik szívinfarktusának fatális kimenetele miatt. Korábban III-as ujj amputáción átesett betegünk a necrosis terjedése miatt újabb minor amputációra került (2. fotósorozat).

2. fotósorozat, a. kép:
a második operáció előtt; b. kép 2 hónappal később.

A 75 éves betegnél 2 hónap alatt értünk el gyógyulást, azóta is panaszmentes. 50 éves férfi betegünknél lumbalis sympathectomiával egy ülésben történt transmetatarsalis amputáció. A csonk lateralis oldalán kialakult necrosist kimetszettük, sebe félév alatt gyógyult (3. fotósorozat.)

3, fotósorozat, a. kép:
2 hónappal az operáció után.

 

3. fotósorozat, b. és c. kép:
4, illetve 6 hónappal az operáció után.

48 éves férfi betegünk II-III-as ujjnecrosissal és talpi phlegmonéval került műtétre, sebe 4 hónap alatt gyógyult (4. fotósorozat).
A betegek a sebgyógyulást követően is folyamatos ellenőrzésre járnak. Jelentős lábdeformáció esetén diabeteses cipő felírását javasoljuk, rendszeres diabetológiai és orthopaediai (14) gondozás mellett.

4. fotósorozat, a. kép; operáció előtt; b. kép: oparáció után.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Irodalom

1. Papp Zs. és rntsai: I. stádiumú neuropathiás ulcus kezelése Curiosinnal nem inzulin dependens diabetes mellitusos betegeken. Orvostovábbképző Szemle. Különszám 4-10. (1998. ősz)
   
   
2. Szili Magdolna: A Curiosin (cink-hyaluronát) oldat alkalmazásával szerzett tapasztalataink különböző eredetű fekélyek kezelésében. Orvostovábbképző Szemle. Különszám 11-16. (1998. ősz)
   
   
3. Szabó Eva és rntsai: Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során. Érbetegségek 6:1.7-10. (1999)
   
   
4. Marton A. és rntsai: Az alsó végtagi vérellátás, a sensoros és autonóm neuropathia, a csont ásványianyag tartalom s a szérum endothelin szint vizsgálata diabeteses betegeken - első megfigyelések. Magyar Belorvosi Archívum, 50:4.420-23. (1997)
   
   
5. Horváth Andrea, Szalka András: A diabeteses láb. Medicus universalis XXVIIL: l. 11-15. (1995)
   
   
6. David, G. et al.: Validation of a Diabetic Wound Classification System. Diabetes Care 21: 5. 855-59. (May 1998)
   
   
7. New, J. P. et al.: Amputations in newly diagnosed diabetes - A substantial problem Abstract of the 16-th INternational Diabetes Federation Congress Helsinki 20 - A 262. (525. July 1997).
   
   
8. Caputo, G. M. et al.: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes New Engl. J. Med. 33 l: 854. (1994)
   
   
9. . Dr. Kerényi Zs. és rntsai: A cukorbetegség előfordulása, gyakorisága Magyarországon. Praxis 5(3). 57-63. (1996)
   
   
10. World Health Organization (Europe) International Diabetes Foundation (Europe) Diabetes care and research in Europe: The St. Vincent Declaration. Diab. Med. 7360. (1990)
    
    
11. Winkler Gábor: A diabeteses láb - Interdisciplináris feladatok a terápiában. Forum Medicorum 25-7. (1997)
    
    
12. Kullman Lajos és rntsai: Az alsóvégtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis alapján. Orvosi Hetilap 138:(37). 2327-32. (1997)
    
    
13. Bakos Noérni, Szentandrássy Júlia: A Curiosin antibakteriális és antifungális hatásának vizsgálata. Háziorvos Továbbképző Szemle 4:269-71. (1999)
    
    
14. Molnár F. Tamás: A diabetes mellitus orthopaediai vonatkozásai. In: A diabetes láb (Szerk: dr. Rozsos István) Orbán Szolgáltató Bt. Pécs. 1999.35-44.
    
    

Dr. Gurzó Zsuzsanna

Pándy Kálmán Kórház,
Érsebészet
5700 Gyula, Semmelweis u. l.
O6-66-361-833/2315
E-mait; Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

---

Érbetegségek: 2001/3. 91-95. oldal