Az akut tüdőembólia gyakori megbetegedés, mely az életet veszélyeztetheti és kezelés nélkül nemritkán halálos is lehet. Előforduhiak olyan állapotok, amikor tüdőembólia megfelelő kezelés mellett is ismétlődik, vagy amikor egyéb okok miatt nem végezhető a szükséges kezelés. Ilyen esetekben korábban a sebészi véna cava üiferior lekötés vagy szűkítés jelenthette az egyetlen megoldást a tüdőembólia megelőzésére.
A technika fejlődésének köszönhetően napjainkban olyan líjfajta állandó véna cava filterek kerülnek forgalomba, amelyek alkalmazása biztonságos, a szövődmények pedig hosszú távon is ritkán forduhiak elő. Ezen filterek megjelenése kiváltotta a korábbi sebészi megoldást, jelentősen csökkentve ezáltal a betegek megterhelését. (Cikkünkben az alábbi rövidítéseket használtuk: pulmonalis embólia - PE, véna cava filter - VCF, állandó véna cava filter - ÁYCF.)

Érbetegségek: 2000/Suppl.1. - 29 - 34. oldal

KULCSSZAVAK

tüdőembólia, állandó véna cava filter, indikáció

Bevezetés

A tüdőembólia gyakori megbetegedés, mely az életet veszélyeztetheti és megfelelő kezelés nélkül akár halálos is lehet. Legfontosabb rizikótényező a mélyvénás trombózis. Fontos gondolnunk arra, hogy minden egyéb betegséget is rizikótényezőnek kell tekintenünk, amely mélyvénás trombózishoz vezet. Ezt azért fontos szem előtt tartanunk, mert ismert tény, hogy mélyvénás trombózis előfordulhat minden klinikai jel vagy tünet nélkül és nemritkán tüdőembólia az első tünete a mélyvénás trombózisnak.
A véna cava filtereknek ma már számos típusát fejlesztették ki: az ideiglenes, a kivehető és az állandó cava filtert. Azt, hogy melyik fajta filtert alkalmazzuk egy betegnél, a klinikum határozza meg. Ennek alapján lehet és kell eldönteni, hogy átmeneti jelleggel vagy tartósan áll fenn a pulmonalis embólia veszélye, és ennek megfelelően melyik típusú véna cava filter alkalmazása célszerű az adott helyzetben.
(Sajnos, ma Magyarországon a véna cava filterek beültetését a TB nem finanszírozza. A nem megfelelő támogatásnak "köszönhetően" ma sok nagy angiológiai centrumban sem áll rendelkezésre véna cava filter, vagy ha van, akkor csak egyféle típus.)

1. ábra.
Az állandó véna cava filterek típusai.

Anyag és módszer

Az állandó véna cava filtereket szerkezetük alapján három típusra oszthatjuk (1. ábra):

• esernyő alakú filterek (kitámasztással vagy anélkül),
• fészek alakú filterek,
• kettős esernyő alakú filterek.

Intézményünkben az elmúlt 5 évben 21 betegnél alkalmaztunk állandó véna cava filterként működő filtert. Ez 15 állandó és 6 kivehető filtert jelentett. Az állandóak közül 3 esernyő alakú, 2 fészek alakú és 10 kettős esernyő alakú filter volt. Ezen kívül 3 betegnél kivehető filtert implantáltunk, mert nem állt rendelkezésünkre állandó filter, de az eszköz állandó filterként is alkalmazható. További 3 betegnél az indikáció alapján szintén kivehető filtert ültettünk be, de a későbbiekben a klinikum és a radiológiai kép a filter állandó filterként való használatát indokolta.

A tüdőembólia megelőzése

A tüdőembólia kialakulása szempontjából a legfontosabb rizikótényező a mélyvénás trombózis és minden egyéb betegség és állapot, amely mélyvénás trombózishoz vezet. A tüdőembólia megelőzésére első választandó kezelés az anticoaguláns kezelés. (Ennek részletezése nem témája ennek a közleménynek, ezért nem térünk ki. rá) Vannak olyan állapotok azonban, amikor a megfelelően alkalmazott anticoaguláns kezelés mellett is előfordul - akár többszöri ismétlődéssel - a pulmonalis embólia, illetve amikor egyéb betegségek miatt nem végezhető a szükséges anticoaguláns kezelés. Ilyen esetekben kerülhet sor állandó véna cava filter beültetésre.
A rizikótényezők mellett ismernünk kell a meglévő panaszokat és a gondos alapossággal felvett anamnézist is. Szükség esetén a panaszokra, illetve az anamnézisre ismételten is rá kell kérdezni.
A mélyvénás trombózis kimutatására jelenleg a leggyorsabb, legegyszerűbb, legolcsóbb, biztonságos non-invazív módszer az UH, color-Dopplerrel kiegészítve.
Az anamnézist, a klinikai tüneteket és az UH-vizsgálat eredményét egybevetve lehet felelősségteljesen dönteni a véna cava filter beültetésének indikációjáról.

Az állandó véna cava filter beültetésének indikációi

Az állandó véna cava filter egy végleges implantátum. Teljesen mindegy, hogy a beültetés sebészi módon, vagy radiológiai úton történik. Az indikáció mindkét esetben ugyanaz, hiszen egy eszköz végleges beültetéséről van szó.
A különbség a két módszer között a beteg műtéti megterhelésében és az esetleges szövődmények előfordulásában van. Ezek azonban az indikáció körét nem érintik. Minden más esetben, amikor nagy a tüdőembólia előfordulásának veszélye, kivehető vagy ideiglenes filter alkalmazása szükséges és nem állandó véna cava filteré!

     1. Ismétlődő tüdőembólia megfelelően beállított anticoaguláns kezelés mellett: tartós cumarin kezelés, vagy megkezdett heparin terápia ellenére kialakult tüdőembólia.

     2. Nem végezhető anticoaguláns vagy trombolitikus kezelés és nagy a tudőembólia kialakulásának a veszélye: a beteg általános állapota (pl. friss cerebrovascularis vérzést vagy polytraumát elszenvedett beteg) nem teszi lehetővé, hogy megfelelő anticoaguláns kezelést folytassanak és emellett friss mélyvénás trombózis is kialakult, illetve lebegő trombus jelenléte igazolódott.

     3. A tüdőembólia kialakulásának nagy a veszélye és nem várható, hogy ez az állapot belátható időn belül megoldódik: a femoro-cavalis régióban elhelyezkedő lebegő trombusok fokozott rizikójú betegeknél pl. immobilizáció.

     4-5.Szeptikus vagy tumor trombus: ezekben az állapotokban trombolízis nem végezhető, és az anticoaguláns kezelésnek is nagyobb a veszélye, mint általában. A filter alkalmazásának a célja, hogy a fertőző vagy tumoros góc ne embolizálódjon.

     6. Lebegő véna cava inferior trombusok: amennyiben nem ismert, hogy az alapbetegség tumoros vagy szeptikus folyamat, akkor is indokolt az állandó filter beültetése, mivel a trombus a tömegénél fogva azonnali letalis embolizá- ciót okozna, és nem várható, hogy 1-2 héten belül stabilan a falhoz rögzül. Különleges formája, ha a lebegő rész a véna renalisok beömlése fölé terjed. Ilyenkor az embolizáció megelőzése mellett a cél, hogy a filter a trombust a cava falához nyomja, és ezáltal elősegítsük, hogy a trombus mielőbb a falhoz tapadjon. Ez úgy érhető el, ha a filter cranialis része közvetlenül a véna renalisok beömlése alatt van, a caudalis rész pedig a trombus és a véna fal között.

2. ábra.
Esernyő alakú filter.

A fokozott veszélyt jelentő trombusok UH morfológiája

Általánosságban azt mondhatjuk, tüdőembólia szempontjából azok a trombusok a leginkább veszélyesek, amelyek lebegést mutatnak és lágy echogenitásúak, azaz friss trombusok. Echodús szerkezetű lebegő trombusok is előfordulnak, de ritkábban, mint az echoszegények. Tapasztalataink alapján az echodús szerkezetű lebegő trombusok leszakadásának a veszélye kisebb, mint az echoszegény trombus oké, ennek ellenére hosszú lebegő szakasz esetén ezekben az esetekben is nagy a tüdőembólia veszélye, A fal-hoz kitapadt trombusok leszakadásának a veszélye elhanyagolható, még véna cava inferiorba való terjedés esetén is, így nem képeznek olyan fokozott veszélyt tüdőembólia szempontjából, mint a lebegő trombusok. Ennek megfelelően azok a magasra terjedő fali trombusok, amelyek panaszokat nem okoznak, és csak véletlenül, mellékletként kerülnek felismerésre, nem képezik véna cava filter beültetésének indikációját.

3. ábra.
Fészek alakú filter.

Az állandó véna cava filterek ellenőrzése

Mint ahogy már előzőekben is említettük, az állandó véna cava filter egy végleges implantátum. Ennek megfelelően nem csak alkalmazásának indikációja, hanem a beültetett eszköz nyomonkövetése, ellenőrzése ugyanúgy szükséges, mint sebészi implantátumok esetén.
Az állandó VCF ellenőrzésére általában color-Doppler- vizsgálat és kétirányú hasi rtg.-felvétel készítése elegendő. A color-Doppler-vizsgálattal a VCI-ben lévő áramlást detektáljuk a filter kosarában, valamint attól cranialis és caudalis irányban. A csak a filter fölött végzett áramlás ellenőrzés hibás, mert ebben a helyzetben a véna renalisok felől jövő áramlást (is!) észleljük. A kétirányú hasi röntgen felvételeken a filter lokalizációját és szerkezetének épségét ellenőrizzük panaszmentes esetekben. Amennyiben panaszok jelentkeznek, spirál CT vizsgálat szükséges. A módszer az előbbi vizsgálatnál pontosabb megítélést tesz lehetővé, valamint a környező szervek pontos vizsgálatát is biztosítja, így az esetleges érfal sérülés, perforáció már korai stádiumban is kimutatható. Az ellenőrzést célszerű az elsőpostoperatív napon, majd az első és második hét között, ezt követően az első, a harmadik és a hatodik hónap végén végezni. A későbbiekben évente egyszeri ellenőrzés elegendő. Pa-nasz esetén azonnal spirál CT végzése szükséges.

4/a.
Oldalirányú kontroll.

4/b.
AP-kontroll.

Eredményeink - betegeink

Intézményünkben az elmúlt 5 évben 21 betegnél történt állandó VCF beültetés. A filter beültetés indikációja az alábbiak szerint oszlik meg:

• 7 betegnél tumor trombus (kismedencei tu.),
• 1 betegnél polytrauma,
• 6 betegnél adequat anticoaguláns kezelés mellett ismétlődő PE,
• 2 betegnél szeptikus állapot miatt kialakult trombózis,
• 2 betegnél lebegő VCI trombus,
• 3 betegnél a lebegő iliáca trombus kitapadása nem következett be, illetve rethrombosis alakult ki lysist követően, emiatt a kivehető filter nem volt eltávolítható, így ezek a filterek is állandó filterként működnek.

5. ábra.
UH-kontroll.

A kezelt betegnél a véna cava inferior átmérője 16-30 mm között volt Valsalva manőver közben. A filtert mindegyik esetben közvetlenül a véna renalisok beömlése alá helyeztük be. Két betegnél a cavába terjedő lebegő trombust a filterrel a VCI falához szorítottuk és így megszűnt a lebegés. A filter beültetése során, illetve azt követően az elmúlt 5 év alatt filterrel kapcsolatos szövődményt egyetlen betegnél sem észleltünk. Ismétlődő tüdőembolizáció sem lépett fel.
A túlélési idő a malignus betegségben szenvedők között 2-10 hónap között volt.
A nem malignus betegek jelenleg is panaszmentesek.

6. ábra.
Duplex UH-kontroll.

Megbeszélés

Az elmúlt 5 év során több fajta állandó véna cavai filter beültetését végeztük intézményünkben. Az állandó véna cava filter végleges implantátum, ezért valamennyi állandó filter beültetésének indikációját a klasszikus sebészi beavatkozás indikációja képezte és a filterek ellenőrzését is a sebészi implantátumok követési elveinek megfelelően végeztük. Tapasztalatunk alapján a modern állandó véna cava filterek alkalmazása biztonságos és hatékony a tüdőembólia megelőzésében, a módszer alkalmas a sebészi cava lekötés vagy szűkítés kiváltására.

Dr. Szatmári Ferenc

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház
Központi Röntgen Osztály
9024 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.

Érbetegségek: 2000/Suppl.1. - 29 - 34. oldal