Referátum a Guidelines of the American Venous Forum alapján.
Philip D. Coleridge Smith: The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceration
Forrás: Handbook of venous disorders, 31. fejezet. 2. kiadás, 2001.

Az ajánlás összefoglalja a visszeresség, valamint a krónikus vénás elégtelenség és a lábszárfekély kezelésére használt különféle gyógyszercsoportokat, és javaslatot ad arra vonatkozóan, hogy melyik gyógyszert érdemes alkalmazni a vénás betegségek kezelésére és mikor.

Érbetegségek: 2002/4. 135-137. oldal

A vénás keringési zavarok kezelése hosszú ideje a kompressziós kezelésen és a sebészi beavatkozásokon alapul. A gyógyszeres terápia előretörése az orvostudomány számos szakterületén igen szembetűnő. Talán nem túlzás azonban azt állítani, hogy a vénás betegségek gyógyszeres kezelése során ilyen látványos fejlődést ez idáig nem sikerült elérni. Az ajánlás összefoglalja a visszeresség, valamint a krónikus vénás elégtelenség és a lábszárfekély kezelésére használt különféle gyógyszercsoportokat, és javaslatot ad arra vonatkozóan, hogy melyik gyógyszert érdemes alkalmazni a vénás betegségek kezelésére és mikor.

Varicositas

Az alsó végtagi varicositásban szenvedő betegek tüneteinek enyhítésére elsősorban továbbra is a kompressziós kezelés, a szkleroterápia, valamint a műtéti megoldás jön szóha. A szkleroterápia során alkalmazott szereken kívül egyetlen egyéb hatóanyag sem alkalmas a visszeresség megszüntetésére.
A melegebb éghajlatú területeken a kompressziós harisnyák hordása olykor azonban elviselhetetlen a betegek számára, esetenként a beteg nem kívánja a műtétet, máskor meg a sebészek nem végzik el a varicectomiát a nyári időszakban. Ilyenkor nyílik lehetőség arra, hogy a panaszok enyhítése venotonikumokkal történjen.
Az erre a célra alkalmazott szerek többsége valamilyen növényi kivonatot tartalmaz. Eredetileg a 60-as-70-es években kezdték előállítani és forgalmazni ezeket, amikor még lényegesen kevesebb tudományos bizonyítékra volt ehhez szükség, mint napjainkban. Mára azonban egyre több klinikai vizsgálat igazolja ezek hatékonyságát.

Venoaktív szerek

Pontos hatásmechanizmusuk nem ismert. A mai napig 1S csak kis számú vizsgálat történt arra vonatkozóan, hogy miképpen befolyásolják a venoaktív szerek a láb mikrocirkulációját, hogyan csökkentik a kísérő tüneteket.

Hidroxirutozidok

A hidroxirutozidok a flavonoidok csoportjába tartozó növényi glikozidok. Krónikus vénás keringési elégtelenségben végzett számos klinikai vizsgálat szerint a placebónál hatékonyabban csökkentik a fájdalmat, a láb fáradtságát, az izomgörcsök kialakulását és számos, objektíven nehezen értékelhető tünetet.
A vizsgálatokat általában napi 1-2 grammos dózissal végezték. A lábikrák körfogata 8 hetes kezelést követően átlagosan 6,1 mm-rel nagyobb mértékben csökkent, mint placebo hatására.
Hasonló eredményre jutottak, ha a retineált folyadék mennyiségét elektromos konduktivitás-méréssel határozták meg. Posztoperatív beteganyagon vizsgálva nem volt különbség a lábikra térfogatban az aktív hatóanyaggal és a placebóval kezelt csoportok között, bár a gyógyszeres kezelés ödémacsökkentő hatását a műtét után viselt kompressziós harisnya el is nyomhatta.
A hidroxirutozidoknak a vénás betegségekben úgy tűnik tehát, jelentős tünetenyhítő hatásuk van, csökkentik a lábikragörcsök és az ödéma kialakulását. Alkalmazásuk tehát ilyen tünetek esetén indokolt lehet, ha a kompressziós kezelés kontraindikált vagy a beteg azt nem tolerálja.

Kalcium-dobezilát

Két randonlizált, összesen 275 betegen végzett. 28 napig tartó klinikai vizsgálatban a kalcium-dobezilát a placebónál nagyobb mértékben csökkentette a lábikra és a boka körfogatát. A relatív lábszár-volumen 3,8%-kal csökkent az aktív hatóanyagú, míg 1,2%-kal a placebót kapó csoportban, és ez a különbség szignifikánsnak bizonyult (p<0,001).
A vénás betegségek okozta tünetekre. elsősorban a lábszárödémára gyakorolt hatékonysága tehát kimutatható.

Vadgesztenye-kivonat (escin)

Kevés objektív bizonyíték áll rendelkezésre a vadgesztenye-kivonatot tartalmazó szerek hatékonyságát illetően. Arra sincs publikált adat, hogy a vadgesztenye-kivonat elősegítené a lábszárfekély gyógyulását vagy gátolná annak kiújulását.

Diosmin

A diosmin a flavonoidok családjába tartozó szer. Bizonyított, hogy mikronizációval a gyógyszer intestinális felszívódása és ezáltal biológiai hasznosulása is fokozható. Ez egy igein magas színvonalú műszaki megoldást igénylő folyamat, melyben a 60 µm nagyságú, aktív hatóanyagot tartalmazó részecskéket 2 µni-es átmérő alá csökkentik. A mikronizélt diosmin (Detralex. Servier, Courbevoie, Franciaország) klinikai hatékonysága a folyamat hatására jelentősen felerősödik. A különböző vizsgálatok bizonyítják a szernek a vénás betegségek tüneteire (nehézláb-érzés, diszkomfort, viszketés, lábikragörcs, fájdalom és ödéma) gyakorolt jótékony hatását.
Egy két hónapig tartó kettős vak, placebo-kontrollos, 200 főn végzett klinikai vizsgálat során vizuális analóg skálával értékelték a tünetek változását. A mikronizélt diosmin a funkcionális és az organikus vénás inszufficienciát 71%-kal, illetve 66%-kal javította a placebo csoportban tapasztalt 36%-hoz, illetve 38%-hoz képest.
Vizsgálták a mikronizélt diosmin ödémacsökkentő hatását is. A bokák felett elért körfogat átlagos csökkenése a funkcionális tünetekkel bíró betegek körében több mint 6 mm-rel kedvezőbb volt az aktív hatóanyaggal végzett kezelés elellett. Varicositásban, illetve postthronlboticus szindrómában a bokák feletti körfogatcsökkenés majdnem elérte d 7 mm-t, míg a placebo csoportban a bokák feletti körfogat nem változott.
Hatásmechanizmusára jellemző, hogy fokozza a vénás tónust és a nyirokáramlást. Csökkenti az erek hiperpermeabilitását és növeli a kapilláris-rezisztenciát. Kísérletes modellekben befolyásolja a leukocyták és az endothelsejtek közti kapcsolatot. Gátolja a fehérvérsejtek ischaemia/reperfúzió indukálta adhézióját és migrációját. Ez arra utal, hogy a Detralex 500 mg-os dózisban megóvhatja a szöveteket az ischaemia okozta károsodásoktól. A hisztamin, bradikinin és leukotrién B4 okozta fokozott permeabilitás 500 mg Detralex adásával megelőzhető volt. Az 500 mg-os dózisban adott Detralex megvédte a szöveteket a gyulladásos mediátoranyagok szövetkárosító hatásával szemben.
Vízhajtók

A vénás betegségekben megjelenő alsó végtagi ödéma kezelésére a vízhajtókat általában nem alkalmazzák, mivel a vénás hipertónia során fokozott protein permeabilitás miatt az ödéma fehérjében gazdag, ami erre a kezelésre nem reagál. A kialakuló hemokoncentráció ráadásul csökkenti a kapilláris keringést, valamint fokozza a mélyvénás thrombosis kockázatát.

Lábszárfekélyt okozó kritikus vénás elégtelenség

A bőrtüneteket, illetve kifekélyesedést okozó krónikus vénás elégtelenség kompressziós harisnyákkal vagy rugalmas pólyákkal, esetleg sebészi úton kezelhető elsősorban. Kiegészítő szisztémás és lokális kezelésük is igen elterjedt; de mit és milyen indikációval alkalmazzunk? Műtét leginkább a kifekélyesedést okozó felületes visszérbetegség esetén indokolt. A mélyvénás rendszer betegsége esetén mindössze a betegek néhány százaléka alkalmas rekonstruktív műtétre. Koruk, általános állapotuk miatt műtétre alkalmatlan betegeknél a legjobb választható kezelés a kompressziós terápia. Az első évben a fekélyek kiújulási aránya azonban mintegy 25%. A gyógyszeres kezelés talán meggyorsíthatja a fekélyek gyógyulását, illetve gátolhatja azok kiújulását. Számos klinikai vizsgálat foglalkozott ezzel a kérdéssel, és a kapott eredmények igen informatívak.

Antibiotikumok

Szinte minden, valaha is forgalomba került antibiotikumot kipróbáltak a lábszárfekélyek kezelésére, de nagyon kevés az arra vonatkozó bizonyíték, hogy ténylegesen segítenék a fekélyek gyógyulását, hacsak nem fertőzöttek valamilyen patogén kórokozóval.
A klinikai tünetekkel kísért fertőzést természetesen kezelni kell, de erre alkalmasabb a lokális sebtoilette, ha nincsen cellulitis vagy szeptikus tünetek. A lehetséges kivétel a metronidazol, amellyel kapcsolatban klinikai bizonyíték támasztja alá, hogy per os adva gyorsítja a fekély gyógyulását, ha az Clostridiummal vagy aneorob kórokozókkal fertőzött. Általánosságban igaz, hogy a szisztémás antibiotikum-kezelésnek nincs jelentős szerepe a szövődménymentes vénás fekély kezelése során.

Cink, és fibrinolitikus kezelés

Néhány évvel ezelőtt felvetődött, hogy a sebgyógyuláshoz nélkülözhetetlen cink pótlása, illetve az oxigéndiffúziós barrier bőrhypoxiát okozó hatásának fibrinolitikus kezeléssel történő kivédése elősegíti a vénás eredetű láhszárfekély gyógyulását. Azonban a fenti kezelések várt előnyös hatását lábszárfekélyes betegeknél eddig nem sikerült igazolni.

A leukocyta metabolizmust befolyásoló szerek

Közülük vizsgálták a prosztaglandin E₁-et és bizonyos prosztakciklin analógokat. A PGE₁-gyel kezelteknél a mikrocirkulációra gyakorolt számos kedvező hatás következtében a placebóhoz képest lényegesen gyorsabban gyógyultak a fekélyek, míg prosztakciklin analóggal a vénás lábszárfekély kezelése során eddig statisztikailag kimutatható eredményt nem sikerült elérni.

Pentoxifillin

A claudicatio kezelésére régóta alkalmazott szerről kimutatták, hogy nemcsak a vörösvértestek deformabilitását javítja, hanem csökkenti a fehérvérsejtek endotheliális adhézióját és a felszabaduló szuperoxid szabadgyökök mennyiségét is.
Az eddig elvégzett klinikai vizsgálatok, noha ígéretesek, nem teljes értékűek, mert tervezetük és menetük alapján az eredmények nem bizonyító erejűek.

Aspirin

1995 óta nem jelent meg friss adat az Aspirin vénás fekélyre gyakorolt hatásával kapcsolatban. A korábbi eredmények csak minimális kedvező eredményről számoltak be.

A venoaktív szerek alkalmazása lábszárfekélyben

Messze kevesebb adat született ezeknek a szereknek a lábszárfekély gyógyításában, mint a visszérbetegség tüneteinek enyhítésében betöltött szerepéről.
Egy, a rutozidokkal 112 betegen végzett, 8 hetes vizsgálatban 4 főnek volt vénás fekélye, és mindössze egynél észlelték a fekély némi javulását. Annak ellenére, hogy a rutozidok igazoltan csökkentik a vénás betegeken kialakuló lábszárödémát, más vizsgálatok nem tudták igazolni, hogy a hidroxirutozid elősegítené a vénás eredetű lábszárfekély gyógyulását, vagy gátolná annak kiújulását, még kompressziós harisnya viselése esetén sem. Önmagában az ödéma csökkentése nem elegendő a lábszárfekély gyógyulásához.

Flavonoidok

Nemrégiben szánvoltak be, a Daflon 500 mg (Detralex) vénás eredetű lábszárfekély gyógyításában elért hatékonyságáról. Ebben igen fontos szerepet játszik a fehérvérsejtek endotheliális adhézióját gátló hatása. Ezáltal csökken a sejtpusztulást előidéző szabadgyökök és a gyulladásos mediátorok felszabaduló mennyisége. A nyolc hétig tartó placebokontrollos, randonlizált vizsgálatban a betegek kompressziós harisnyát is viseltek. A fekélyek átmérője nem haladta meg a 10 cm-t. A Detralexet szedő 44 betegnél 14-nek (32%), míg a placebo-csoportba sorolt 47 főlből 6-nak (13%) gyógyult meg a fekélye. A különbség szignifikáns (p = 0,028). A Detralexet szedőknél a gyógyuláshoz szükséges idő 1S szignifikánsan rövidebb volt (p = 0.037).
A Detralex az "ödéma-protektív" gyógyszercsoport egyetlen olyan tagja, amelyről bizonyították, hogy elősegíti a vénás eredetű lábszárfekély gyógyulását.

Lokális készítmények

Igen nagy számú, és eltérő összetételű helyi hatású készítményt alkalmaznak a lábszárfekélyek gyógyítása során. A betegek jelentős része azonban egy idő után szenzibilizálódik. Különösen gyakori ez az antibiotikumok, főleg az aminoglikozidok esetén. Nem segítik elő a vénás fekély gyógyulását, használatuk kerülendő.
A lokális szteroid készítmények felbecsülhetetlen értékűek a helyi kezelés okozta szenzibilizáció miatt kialakuló ekcéma terápiájára. Máskor viszont a szteroidot tartalmazó krémek miatt alakul ki a helyi reakció.

Összefoglalás

Az eredetileg feltett kérdésre tehát, hogy mikor és mit ajánlott használni, a válasz a következő. A szkleroterápiás szereken kívül nincs olyan anyag, amely megszüntetné a visszereket. A tünetek enyhítése a mérsékelt égövi területeken kompressziós harisnyákkal, rugalmas pólyával nagyon jól megvalósítható. Meleg égövön, valamint ahol az ödéma csökkentése a kívánatos, a venoaktív szereket kell használni. A hidroxirutozidok és a diosmin, illetve hesperidin tartalmú gyógyszerek hatékonyak.
Lábszárfekélyes betegek esetén a szisztémásan adott pentoxifilin és a mikroniált diosmin bizonyítottan hatékonyak a vénás eredetű lábszárfekély gyógyításában.
A gyógyszeres kezelés azonban nem helyettesíti a kompressziós terápiát és a műtétet.

Dr. Kökény Zoltán

Érbetegségek: 2002/4. 135-137. oldal