M. Kockaert, H. A. M. Neumann: Pathophysiology of the Venous Circulation: Microcirculation. Phlebology Digest 14: 6-11. (2001)

Az elmúlt két évtizedben egyre többször írtak a krónikus vénás elégtelenség (CVI) és a makro-mikrocirkuláció kapcsolatáról. E témában a pathomechanizmus tekintetében több teória is született, s ezen irányokban kutatásokat végeztek. Több kóroki mechanizmus szerepét sikerült is tisztázni, de maradtak további kutatási területek is. Öt jelentősebben és számos kevésbé kutatott elmélet született, amelyeket a szerzők összefüggéseikben mutatnak be.

Érbetegségek: 2002/3. 94. oldal

Az elmúlt két évtizedben egyre többször írtak a krónikus vénás elégtelenség (CVI) és a makro-mikrocirkuláció kapcsolatáról. E témában a pathomechanizmus tekintetében több teória is született, s ezen irányokban kutatásokat végeztek. Több kóroki mechanizmus szerepét sikerült is tisztázni, de maradtak további kutatási területek is. Öt jelentősebben és számos kevésbé kutatott elmélet született, amelyeket a szerzők összefüggéseikben mutatnak be.
A "kapilláris pangással" kapcsolatban már 1917-ben megfigyelték, hogy a postthrombotikus betegekben a vénás vér pangása anoxiát okozhat, ami vénás fekély kialakulásához vezet. A '80-as években elterjedt transcutan oxigénszint (TcP0₂) mérésére alkalmas elektróda lehetővé tette, hogy egyre több ilyen irányú kutatás születhessen. Jelenleg CVI-ben az alacsony TcP0₂ szint legvalószínűbb magyarázata a csökkent szöveti perfúzió, amelynek oka a vénás vérnyomás növekedése, az ellenállás fokozódása, a fokozott kapilláris filtráció önállóan vagy kombináltan. A subcutan vénás mikrocirkulációban az ödéma miatt növekszik a kapilláris rezisztencia. A hosszan fennálló CVI-ben a bőrben létrejövő morfológiai változások rontják a míkrocirkulációt és ezzel közrejátszanak a TcP0₂ további csökkenésében. Videomikroszkópos felvételekkel sikerült igazolni, hogy a trófikus bőrelváltozásban szenvedő CVI-s betegeknél a kapillárisok megnyúlnak, kanyarulatosakká válnak, glomerulusokhoz hasonló alakulatot vesznek fel. Kimutatták, hogy a trofikus bőrelváltozás fokozódásával csökken a kapillárisok száma és csökken a szöveti oxigénszint is.
A "fibrin-mandzsetta" elmélet lényege, hogy a kapillárisból kilépő fibrinogén fibrinhálóvá polimerizálódik, ami akadályozza az oxigén diffúzióját. Vannak pró és kontra vizsgálatok is. Abban megegyeznek az álláspontok, hogy a megjelenő fibrinburok a mikrocirkuláció zavarát jelzi, amiben fibroblastokat és makrofágokat is leírtak. A bőrelváltozással korrelációban makrofágokat és hízósejteket is megfigyeltek a postkapilláris venulák körül.
Az "arteriovenosus shunt" elmélete alapján a vér jelentős hányada megkerüli a valódi kapillárikokat, így nem vesz részt a szöveti oxigenizációban. Ez magyarázhatná a CVI-s betegek vénás vérében az emelkedett oxigénszintet. Jelenleg nincs elfogadott, biztos bizonyíték erre a kóroki tényezőre.
A "fehérvérsejt csapda" jelenségre 1987-tőr kezdtek felfigyelni. Azon a megfigyelésen alapult, hogy a refluxos, lassú keringésű végtagból visszaáramló vér koncentráltabb és kevesebb fehérvérsejtet (FVS) tartalmaz, mint a normál vénás vér. Az FVS-szám csökkenést a kapilláris keringésben csapdába esett fehérvérsejtek okozták. CVI-s betegeknél az erek körüli infiltráció leukocitákat, adhéziós molekulákat, makrofágokat és fokozott számban hízósejteket tartalmazott, mindezt krónikus gyulladás jeleként értékelték. Azt is megfigyelték, hogy különbség van az FVS "eltűnésben" egészséges és lipodermato sclerosisos láb esetén. Kutatásokkal igazolták, hogy ez a csapda jelenleg aktív immunológiai adhézió eredetű. Különböző sejtadhéziós molekulák szerepét (ICÁM-l, VCAM-1, LFA-1 stb.) tisztázták. E molekulák expressziója egyre fokozottabb volt, minél súlyosabb állapotú CVI-s beteget vizsgáltak. E molekulák segítségével tapadnak ki az FVS-ek az endotheliális felszínen, majd a szövetbe vándorolva krónikus gyulladást hoznak létre.
A szabadgyökök képződését is felelősnek tartják a CVI kialakulásában. Ugyan a szöveti károsodásban szerepet játszanak, viszont e kóroki tényező hatásai csak részben adnak magyarázatot a megfigyelt jelenségekre. A növekedési faktor szerepéről 2000-ben közöltek bővebben. A CVI-s bőrelváltozást a véna falában gyulladásos sejtek felszaporodása kíséri. Ezek a sejtek kollagén szintézist előidéző faktorokat termelnek, amelynek következtében a vénafalban fokozódik a kollagén és kötőszöveti rostok lerakódása.
Mivel a CVI kialakulásában több kórok is szerepet játszik, felmerült az igény egy olyan modellre, ami ötvözi a külön-külön már bizonyított, de minden kérdésre egyszerre megoldást nyújtani nem tudó elméleteket. Ez a Maastricht-féle többtényezős modell. A kóroki folyamatot tekintve a véna billentyű elégtelenségéből következő retrográd vénás áramlás miatt emelkedik a kapillárisok vénás oldalán a nyomás, ami kapilláris tágulatokat hoz létre. Ez endothel sejt konstrikciót vált ki, amely miatt az interendothel rések megnyúlnak, a IV. típusú kollagénrostok széttöredeznek. A strukturális változások funkcionális károsodáshoz vezetnek. A megnőtt endothel közti rések megnövekedett kapilláris filtrációt eredményeznek, ami klinikailag ödémában manifesztálódik. Eközben a lelassult keringésből a sejtadhéziós molekuláknak köszönhetően a leukociták kitapadása megsokszorozódik, keringési mikrontoppok, majd mikrothrombusok jönnek létre, a TcP0₂ csökken. A leukociták által szekretált gyulladásos mediátorok és szabadgyökök miatt krónikus gyulladás keletkezik, ami klinikailag a lipodermatosclerosis kialakulásához vezet. Az így károsodott bőrszövet sokkal sérülékenyebb és minimális trauma hatására is ulcus cruris alakulhat ki. A szerzők által javasolt CVI-algoritmus magyarázatot ad számos klinikai tünetre. A vénás ulcus cruris tehát az összes kompenzációs mechanizmus összeomlásának klinikai megjelenése. A többtényezős modell segítségével a klinikumban megfigyelt elváltozások pathofiziológiai háttere érthetővé válik.
A szerzők a CVI valamennyi klinikai jelét a megzavart mikrocirkulációnak tulajdonítják. A megnövekedett vénás nyomás miatt anatómiai és funkcionális elváltozás jön létre az alsó végtag kapilláris rendszerében, amely a mikrocirkuláció dekompenzálódását eredményezi. A folyamat liposclerosishoz, dermatosclerosishoz, lábszárfekélyhez vezet.

Ref:: A szerzők által felállított ok-okozati modell alapján érthetővé vált a kórossá váló mikrocirkuláció szerepe a CVI kialakulásában, így érthető védelmének és kielégítő fenntartásának fontossága a CVI kezelése során.

Dr. Bartók Péter

Érbetegségek: 2002/3. 94. oldal