A szerzők saját tapasztalataik alapján és a témával foglalkozó bőséges szakirodalmat áttekintve összefoglalót adnak a carotis és vertebralis rendszer duplex ultrahang vizsgálatának metodikájáról, értékeléséről és klinikai vonatkozásairól.
A duplex ultrahang vizsgálat lehetővé teszi a carotis rendszer lefutási sajátosságainak és az érfal elváltozásainak nagy pontosságú ábrázolását. Doppler áramlásméréssel felismerhetők és kvanlifikálhatók a hae- modynamicailag significans stenosist okozó elváltozások. Prognosztikai szempontból különösen jelentős a 80%-nál nagyobb mértékű stenosisok azonosítása. Color Doppler segítségével a vizsgálat gyorsabb és megbízhatóbb: pontosabban meghatározható a kóros áramlás helye, biztosabban elkülöníthető a teljes elzáródás és a nagyfokú stenosis.
Az artéria vertebralis duplex vizsgálata elsősorban subclavian steal syndroma bizonyítására alkalmas.

Érbetegségek: 1994/1. 29-36. oldal

KULCSSZAVAK

duplex ultrahang, color Doppler, stroke, carotis stenosis vagy obstructio

A duplex ultrahang (UH) vizsgálat olcsó és veszélytelen eljárás, ami optimális obliteratív és egyéb természetű érbetegségek rutin vizsgálatára. Ez különösen igaz a cerebrovascularis betegségekre, melyek anatómiai szubsztrátuma az esetek többségében az UH számára is hozzáférhető cervicalis szakaszon helyezkedik el. A carotis és vertebralis rendszer duplex UH vizsgálatának indikációi az alábbiakban foglalhatók össze:

1. Első, non-invazív műszeres vizsgálatként
   • transiens vagy definitív féltekei tünetekkel járó cerebrovascularis inzultus;
   • tünetmentes carotis zörej;
   • nagy rizikójú műtétet (pl.: extracorporalis szívműtét) megelőző szűrés;
   • vertebrobasilaris tünetegyüttes, subclavian steal gyanúja esetén;
2. Nyomonkövetésre
   • ismert, de műtéti indikációt nem képező érelváltozás;
   • érsebészeti beavatkozás vagy angio-plastica után;
3. Egyéb
   • differenciál diagnosztika tisztázatlan hátterű neurológiai tünetek esetén;
   • nyaki tumorok topographiai viszonyainak és keringésének vizsgálata.

Hazánkban egyre több UH laborban adottak a feltételek a carotis rendszer duplex UH vizsgálatára. Ugyanakkor a témával kapcsolatosan magyar nyelven viszonylag kevés irodalom áll rendelkezésre [1].
Cikkünkben saját tapasztalatainkra és a szakirodalomra támaszkodva kívánunk áttekintést adni a carotis rendszer duplex ultrahang vizsgálatának módszertanáról, külön kiemelve a color duplex képalkotás nyújtotta előnyöket. A témával kapcsolatos fizikai és technikai ismereteket mélységükben nem érintjük, velük kapcsolatban utalunk a vonatkozó szakirodalomra [2., 3].

A vizsgálat kivitelezése

A vizsgálat technikai kivitelezéséhez ajánlatos mindenkinek kialakítani egy vizsgálati protokollt, mely biztosítja az egyes vizsgálatok összehasonlíthatóságát, alaposságát [4., 5., 6].
A beteg legjobban fekvő helyzetben, ellenkező irányba fordított fej és leeresztett váll mellett vizsgálható. A carotis villa és az interna proximalis szakasza ilyenkor jól hozzáférhető.
A "B" módú vizsgálatot keresztmetszeti és két hosszmetszeti síkban kell elvégezni. Első lépésként keresztmetszeti síkban áttekintve a carotisok cervicalis szakaszát, tisztázhatók a lefutási sajátosságok, különös tekintettel az elágazás viszonyaira. Már ekkor felmérhetők a lument szűkítő jelentősebb plaque-ok. Ezt "B" módú hosszmetszeti vizsgálat követi, majd pulzus Dopplerrel a clavicula és a rnandibula között lépésről lépésre végig kell vizsgálni először a carotis communist, majd az internát és externát. A carotis communisról, ép szakaszán áramlási spectrum rögzítendő. Ezt követi az interna és az externa azonosítása, ami kulcsfontosságú. A morfológiai sajátságok mellett legfontosabb támpontunk a két ér eltérő áramlási mintája (ld. később), ami egy-egy jellegzetes áramlási spectrum felvételével dokumentálandó. Törekedni kell a carotis interna minél hosszabb szakaszának megjelenítésére. Ez erőteljesen ellenkező irányba fordított fej és posterolateralis transducer helyzet mellett érhető el. A carotis internáról rutinszerűen bulbaris és postbulbaris szakaszán rögzítendő áramlási spectrum. Ha a carotis rendszeren bárhol érfali eltérést észlelünk, dokumentálandó a plaque-ok elhelyezkedése, mérete lehetőleg állománya és felszíni sajátságai. Áramlási spectrumot a szűkület magasságában, valamint pre- és poststenoticusan kell rögzíteni az áramlás tengelyében, ahol a maximális áramlási sebesség észlelhető.

A normális carotis rendszer 2D képe

Az artéria fala az ultrahang képen két párhuzamos echo formájában jelenik meg, amelyek közül a külső az adventitiának, a belső az intimának felel meg [7], A kettő közötti echomentes sáv reprezentálja a médiát. Az intima reflexió normálisan sima kontúrú, vékony és az adventitiával párhuzamos. Az intima csak akkor ábrázolódik élesen, ha az ultrahang nyaláb merőlegesen esik be. így az intima ábrázolódása alapján ellenőrizhető, hogy a hosszmetszeti kép az ér tengelyében készült-e, illetve, hogy keresztmetszeti kép esetén a transducer pontosan me- rőleges-e az artéria hossztengelyére.

1. ábra
A normális carotis bifurcatio 2D hosszmetszeti képe. ICA: art. carotis interna, ECA: art. carotis externa, CCA: art. carotis communis

A carotis communis közvetlenül a vena jugularis mellett, annál rendszerint kissé mélyebben halad. A két ér könnyen elkülöníthető, mivel az artéria fala vastagabb, keresztmetszete jellegzetesen kör alakú, pulzációt mutat, és a transducerrel nem nyomható össze. A vena ezzel szemben összenyomható, és kalibere a légzéssel összefüggésben is széles határok között változik. A bifurcatioban a carotis interna és externa helyzete és alakja alapján általában megkülönböztethető (1. ábra). Az interna rendszerint dorsalisabb és lateralisabb helyzetű, és a processus mastoideus felé halad. Proximalis szakasza, a bulbus caroticus, jellegzetes formájú, tágabb kaliberű. Az externa ventromedialis elhelyezkedésű, és az arc felé halad. Kalibere kisebb, és rendszerint a biíürcatio fölött nem sokkal leadja első ágát, az a. thyroidea superiort. Morfológiai jegyek alapján, főként kóros esetekben, a két ág nem mindig különíthető el egyértelműen.

2/a ábra
Acarotis rendszer egyes szakaszainak jellegzetes Doppler görbéje; alacsony resistentiájú áramlás a carotis internában, platószerű diasztólés fázissal

Speclrum analízis

A carotis rendszer egyes szakaszainak sajátos áramlási mintája a cerebralis és a perifériás artériák eltérő áramlási rezisztenciájából fakad [8].
Az agyat ellátó verőeres rendszer alacsony ellenállású, relatíve nagy volumenű vér áramlik át rajta. Az alacsony perifériás rezisztencia következtében az áramlás a teljes szívciklus ideje alatt anterograd irányú, az áramlási sebesség diastoléban csak fokozatos csökkenést mutat. Ennek a carotis interna áramlási spectrumán széles platószerű systolés hullám és viszonylag magas végdiastolés sebesség felel meg (2/a ábra).

2/b ábra
Magas resistentiájú áramlás a carotis externában, keskeny systolés hullám, alacsonyabb végdiasztólés csúcssebesség

A perifériás verőeres rendszer ezzel szemben magas ellenállású. Diastoléban nincs számottevő áramlás, az áramlási sebesség gyorsan nullára csökken, esetleg rövid időre retrográd áramlás jelentkezik. A carotis externa ágrendszere a perifériás artériákhoz hasonlóan viszonylag magas ellenállású (2/b ábra). Az áramlási görbén keskeny systolés hullám jellemzi, amit diastoléban alacsony sebességű anterograd áramlás követ. A carotis communis áramlási görbéje jellegében az interna és az externa között áll, közelebb a lényegesen nagyobb volument áteresztő internához (2/c ábra).

2/c ábra
A carotis communis átmeneti jellegű áramlási mintája

Color duplex képen a normális áramlás egyenes érszakaszon általában laminaris jellegű, azaz az ér perifériája és centruma között a színintenzitás fokozatosan változik. Egyes esetekben, pl. kanyarulatban, elágazódásban a legmagasabb sebességű áramlás tengelye excentrikus. Itt kóros eltérés nélkül is látható turbulencia. Ennek egyik jellegzetes helye a bulbus caroticus, ahol örvény képződés figyelhető meg: az externával szemközti fal mentén az áramlás kis területen retrográd irányú[9]. Az örvény nagyságát anatómiai faktorok befolyásolják, mint pl. a bulbus tágassága és az elágazás szöge.
A carotis interna és externa eltérő sajátságai a color duplex képen is megfigyelhetők, ami azonosításukat spectrum analízis nélkül is lehetővé teszi. Az internában hullámzó, de diastoléban is folyamatos színintenzitás látható, míg az externában az áramlási jel diastoléban eltűnhet. Az externa azonosítását megkönnyíti még, hogy elágazódásai könnyebben felismerhetők color duplex módban.

A normális a. vertebralis

Az a. vertebralis vizsgálata két helyen lehetséges, eredésénél és a pars costotransversalisnak megfelelően a C_3-6 csigolyák processus transversusai között. Az arterioscleroticus laesiok 90%-a az eredésnél helyezkedik el [10]. Ez a szakasz azonban az eseteknek csak mintegy 35-45%-ában ábrázolható. A processus transversusok közötti szakasz könnyen felkereshető, egyenes lefutású, benne megbízható áramlásmérés végezhető. A carotis communis vizsgálatakor a transducert kissé lateral felé irányítva, a carotisnál valamivel mélyebben felismerhető a processus transversusok által okozott hangárnyékolás. Közöttük cranio-caudalis echomentes sávként ábrázolódik az a. vertebralis, ami normálisan 2-3 mm széles (3. ábra).

3. ábra
Az artéria vertebralis 2D hosszmetszeti képe. A nyilak között a processus transversusok által árnyékolt szakasz

Az esetek kb. 18%-ában az echomentes sáv megtartott áramlás mellett sem ábrázolódik. Ilyen esetekben a duplex vizsgálat helyének megválasztásában a color módban kapott áramlási jel segíthet.
Az a. vertebralis áramlási spectruma a carotis internával megegyező alacsony rezisztenciájú mintát követ, rendszerint annál alacsonyabb végsys- tolés és diastolés sebességekkel.

Kóros eltérések a carotis rendszeren

Leggyakrabban az érfal atheroscleroticus elváltozásait és azok haemodynamicai hatását keressük. Az atheroscleroticus folyamat legkorábbi UH jele az intima és a média réteg megvastagodása az érintett artériák falában, az intima echogenitásának fokozódásával. Az atheroscleroticus plaque-oknak megfelelően az érlumenbe domborodó felrakodások láthatók, melyek color duplex képen áramlás kiesést okoznak [6., 11]. Megkülönböztethetünk alacsony, közepes, valamint magas echogenitású plaqueokat. Az alacsony echogenitású plaque-ok főként lipideket tartalmaznak, B módú képen nehezen detectalhatók. A közepes echogenitású plaque-okban a lipidek mellett nagyobb mennyiségű kollagénrost is van. Ezek echogenitása a m. sternocleidomastoideusénál alacsonyabb, vagy azzal megegyezik, de az adventitiáénál alacsonyabb. A plaque-ok magas echogenitását calcificatiojuk okozza. A calcium tartalom, valamint a vastagság függvényében hangárnyékolást is okoznak. A plaque-ok állománya lehet inhomogén, egyes részeinek eltérő lipid-, kollagén- és calcium tartalma miatt. A plaque-ban keletkező bevérzés is inhomogenitást okoz, alacsony echogenitású területként megjelenve. Számos vizsgálatot végeztek arra vonatkozóan, milyen összefüggés van a plaque-ok szerkezete és a betegek klinikai tünetei között [12], Ezek közül egyesek arra utaltak, hogy inhomogén szerkezetű plaque-ok gyakrabban láthatók cerebrovascularis szempontból szimptomatikus betegek carotis rendszerén. Ez alátámasztani látszik azt a feltételezést, hogy a plaque-ok bevérzése fontos szerepet játszik a cerebrovascularis betegségek pathogene- sisében [13., 14], A plaque-ok felszíni sajátságainak klinikai szignifikanciájáról a felmérések nem hoztak kellően egybehangzó eredményt. A fő kérdés, hogy van-e a plaque felszínén exulceratio, ez valószínűleg csak kellő óvatossággal ítélhető meg. Amennyiben jó minőségű képen biztosan sima kontúr látható, az exulceratio kizárható. Exulceratio csak abban az esetben írható le, ha mind hossz-, mind keresztmetszeti képen a plaque felszíne excavált, és az excavatioban color Dopplerrel áramlás detectalható [6., 15]. Mivel ennek megítélése még color Dopplerrel sem könnyű, elégségesnek tartjuk a plaque- ok esetleges felszíni egyenetlenségeinek megemlítését [6]. Alapvető követelmény az atheroscleroticus elváltozások pontos cranio-caudalis kiterjedésének és vastagságának megadása.
A stenosis mértékének, lehetőleg pontos meghatározása képezi a duplex vizsgálat legfontosabb részét. Az artériás stenosisok kvantifikálása a morfológiai kép és haemodynamicai hatásuk alapján történhet. Enyhe fokú, haemodynamicai hatással nem járó stenosis mérése csak a morfológiai kép alapján lehetséges. Ennek klasszikus módja az angiographián látható diaméter redukció százalékos megadása. A nemzetközi szakirodalom és a hazai gyakorlat is ezt a módszert használja leggyakrabban [17]. Ugyanakkor a 2D UH vizsgálat lehetővé teszi a keresztmetszeti redukció közvetlen mérését és százalékos megadását is, ami pontosabb a diameter stenosis mérésénél, mivel aszimmetrikus stenosis esetén független a mérés irányától [6], Kivitelezéséhez a képen körülrajzolandó az artéria residualis lumene. Inhomogén, egyenetlen kontúrú plaque-ok esetén ez kevésbé megbízhatóan végezhető, a stenosis mértéke könnyen alábecsülhető. Color Doppler ezt a hibaforrást is csökkenti. A stenosis méréshez szükséges még az eredeti lument is kijelölni, ami nem okoz nehézséget, mert az echomentes média sáv jelzi a subintimalisan terjedő plaque-ok basisát.
Teljes elzáródás esetén az atheroscleroticus érelváltozásokkal összefüggésben, vagy azoktól függetlenül az érlument thrombus tölti ki. A thrombusok echogenitása és ezzel együtt kimutathatósága függ koruktól [18], Az egészen friss thrombus igen alacsony echogenitású, általában nem ismerhető fel B módú képen, csak color Doppler segítségével az áramlás hiánya alapján (4. ábra).

4. ábra
Carotis interna occlusio color duplex képe. A felületesebben haladó interna lumenét alacsony echogenitású thrombus tölti ki, áramlási jel nem látható. A carotis externában és thyroidea superiorban normális áramlás

Így friss carotis thrombosis áramlásmérés nélkül csupán B kép alapján nem zárható ki. Az időmúlásával és a thrombus szervülésével az echogenitás nő, így régi thrombus általában közepes, esetleg magas echogenitású. Ultrahang képen a plaque-ok biztosan nem különíthetők el a környezetükben, illetve felszínükön képződő fali thrombusoktól.
Thrombosis kimutatása felmerülhet a vena jugularis internában is, ami elsősorban centralis vénás kanülálás vagy mediastinalis folyamat szövődményeként alakulhat ki. A lument kitöltő thrombus mellett ilyenkor jellegzetes, hogy a vena nem nyomható össze, és áramlás nem detectalható.
Bár önmagukban ritkábban képezik UH vizsgálat indikációját, mellékleletként gyakran találkozunk a carotis rendszer elsősorban arterioscleroticus és hypertoniás hátterű lefutási rendellenességeivel (coiling, kinking). Ezek ábrázolása és áramlásuk megítélése különös gondot és néha nem kevés időt igényel, amit a color duplex technika jelentősen megkönnyít. Itt említendők a primer vagy postoperatív carotis aneurysmák, amelyekben az áramlás turbulens, lelassult lehet. A lument részben thrombus töltheti ki.
Ritka, de color duplex vizsgálattal jól azonosítható elváltozás a glomus caroticurn tumora. B módú képen rendszerint a carotis villában ülő, azt széttoló, echoszegény, jól körülírt térimé látható. Color duplex módban ábrázolódik a tumor jellegzetes hyper- vascularisatioja [19].

A Doppler eltérések értékelése

A verőeres szűkületek enyhébb esetben nem okoznak az áramlási sebességben értékelhető változást. Kb. 50%-os diaméter (azaz kb. 70%-os keresztmetszeti) stenosis szükséges ahhoz, hogy az áramlási sebesség emelkedése bekövetkezzen, ezt tekintjük a haemodynamicai szignifikancia határának [20]. Az ennél kisebb fokú stenosisok mérése csak morfológiai úton történhet, ahogy azt már korábban leírtuk. A nagyobb fokú stenosisok megítélésére a morfológiai mérés már önmagában nem elég megbízható: a stenosis mértéke könnyen alul-, vagy túlbecsülhető. Külön kiemelendők a bul-bus caroticus stenosisai, amelyek a bulbus fiziológiás tágulata miatt csak előrehaladottabb stádiumban okoznak áramlási sebesség emelkedést. így akár 80-90%-os stenosis is előfordulhat a bulbusban szignifikáns haemodynamicai hatás nélkül.
Az áramlási eltérést okozó stenosisok mértékének meghatározása mindig az áramlási spectrum alapján történik, az áramlási sebesség mérésével és jellegzetes sebesség arányok kiszámításával. A spectrum analízissel történő stenosis becslés jól korrelál az angiographiás és intraoperatív adatokkal [21]. Klinikai és prognosztikai szempontból különös jelentősége van a 80%-nál nagyobb mértékű stenosisoknak [22], A közelmúltban befejezett NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) eredményei egyértelműen igazolták, hogy a rekonstruktív carotis műtét ezen esetekben jelentősen csökkenti a stroke előfordulást [23]. Ezért a carotis rendszer duplex vizsgálatának egyik fő célja a haemodynamicailag szignifikáns, ezen belül is elsősorban a kifejezett, 80%-ot meghaladó mértékű stenosisok felismerése.
Haemodynamicailag szignifikáns stenosisban és az azt distalisan közvetlenül követő érszakaszon az áramlás sebessége emelkedik. A megnövekedett sebesség mérése képezi a stenosis diagnosztikájának alapját. Négy alapvető paraméter használata ajánlott a stenosisok mértékének meghatározásához: a systolés csúcssebesség, a diastolés csúcssebesség, a systolés és diastolés sebesség ráció [6]. A systolés csúcssebesség a stenosisok detektálására alkalmas legérzékenyebb és legkönnyebben reprodukálható paraméter. Értéke normálisan 110-120 cm/s alatt van. 50%-os diaméter stenosis fölött a systolés csúcssebesség a stenosis mértékével együtt nő [24, 25], Kb. 250 cm/s fölött komoly, 80%-ot meghaladó stenosissal van dolgunk. Igen nagyfokú stenosisok esetében, főként, ha az hosszabb segmentumot érint, a systolés sebesség további növekedést nem mutat, értéke eshet az enyhén emelkedett, vagy akár normális tartományba. A systolés csúcshullám kiszélesedése és a beszűkült systolo-diastolés sebesség különbség utal ilyenkor az áramlás kóros jellegére. A végdiastolés csúcssebesség 40 cm/s-ig tekinthető normálisnak. Értéke kb. 60%-os stenosis fölött kezd el emelkedni, és a kritikusnak tekinthető 80%-os mérték fölött emelkedésének üteme kifejezetté válik, értéke ekkor meghaladja a 100 cm/s-ot (5. ábra). Ezáltal a klinikailag szignifikáns nagyfokú stenosisok elkülönítésében a végdiastolés csúcssebesség emelkedésének fontos kórjelző szerepe van [1, 4, 6].

5. ábra
Szignifikáns stenosis a carotis interna eredésében. A "jet"-ben kb. 240 cm/s systolés és 120 cm/s végdiastolés csúcssebesség mérhető, az áramlás kifejezetten turbulens. A stenosis mértéke 80-90%-osra becsülhető'

A fenti sebesség kritériumok használatakor szem előtt kell tartani, hogy a systolés és diastolés sebességet különböző élettani és pathológiai tényezők befolyásolják, mint pl. a vérnyomás, perctérfogat, aritmiák, aorta vitiumok, a perifériás pr. compliance csökkenése... stb. Ezért a normálisnak tekinthető értékek meglehetősen széles határok között változhatnak. Pl. hyper- toniás, diffúz arteriosclerosisban szenvedő betegnél a normális systolés sebesség jóval magasabb értékű lehet, míg az alacsony perctérfogat mind a systolés, mind a diastolés sebességet csökkenti. Maguk az obstructív elváltozások is módosíthatják az áramlási sebesség alakulását, amennyiben a carotis rendszeren aszimmetrikusan helyezkednek el. Például egyik oldali carotis interna occlusio, vagy súlyos, tandemszerűen elhelyezkedő stenosisok mellett megnövekedhet az ellenoldali carotis rendszeren átáramló vér mennyisége és így az áramlás sebessége is [26]. Ez bármely stenosis túlértékelésének veszélyével jár. Az ilyen haemodynamicai hatások kiküszöbölésére és a mérési adatok mintegy standardizálására két index vezethető be. A systolés sebesség ráció a stenosisban és a carotis communis normális szakaszán mérhető systolés csúcssebességek hányadosa. A végdiastolés ráció hasonlóképpen számítandó a végdiastolés csúcssebességből [6], A systolés sebesség ráció 1,5 fölött tekinthető kórosnak, míg 3,7 fölötti érték nagyfokú, 80% fölötti stenosisra utal. A végdiastolés ráció határértéke 2,6 körüli, és 5,5 fölött bizonyít kritikus stenosist. Ha a stenosisban mérhető áramlási sebesség értékek egyértelműen nagyfokú stenosisra utalnak, a sebesség rációk kiszámítására nincs szükség. Enyhébb sebességemelkedés, vagy határértékek mellett azonban kiszámításuk elengedhetetlen, mivel döntően módosíthatják az elváltozások megítélését.
A kifejezett stenosisok nemcsak előfordulásuk helyén, hanem a distalisabb és proximalisabb érszakaszon is jellegzetes spectrum változást hoznak létre. Ennek kimutatását célozza a hullámforma elemzés, melynek során a kétoldali carotis communisban és interniában detectálható, normálisan alacsony rezisztenciájú áramlási mintát hasonlítjuk össze. Ha a Doppler mintavétel helyétől distalisan a communis, vagy az interna lumenét kifejezetten szűkítő, ezáltal a keringési ellenállást növelő elváltozás van, az áramlási spectrum hasonlóvá válik a magas rezisztenciájú externa spectrumához, azaz a systolés csúcssebesség kisebb fokú csökkenése mellett a végdiastolés csúcssebesség kifejezetten csökken, esetleg nulla lesz, a systolés hullám keskennyé válik [27]. Ez legkifejezettebben a carotis communison észlelhető interna occlusio mellett, de az interna hasonló áramlás változása is jelezhet a cranialisabb érszakaszon rezisztencia emelkedést okozó stenosist (6. ábra).

6. ábra
A carotis communis jellegzetes görbéje interna occlusio esetén: a systolés sebesség csökkent, a rezisztencia emelkedett. A kép bal oldalán látható az interna eredését kitöltőechodens massza

Az áramlásmérés helyétől proximalisan elhelyezkedő nagyfokú stenosis az áramlási spectrumot lelapítja, mind a systolés, mind a diastolés csúcssebesség csökken, a systolés hullám kiszélesedik [28]. A hullámforma változásai számszerűen is leírhatók a rezisztencia és pulzatilitási indexekkel.
A hullámforma elemzéséhez tartozik a spectrum szélesség vizsgálata. Normális laminaris áramlás és keskeny (1-2 mm) mintavételi tartomány mellett a systolés csúcsnak megfelelően keskeny a spectrum, majd diastoléban kissé kiszélesedik. A spectrum rendellenes kiszélesedése, a "systolés ablak" betöltődése turbulenciát jelez. Ez előfordulhat szignifikáns sebesség eltérést még nem okozó atheroscleroticus elváltozások, valamint jellegzetes a szignifikáns stenosist követő poststenoticus turbulencia következtében [29].

Az a. vertebralis kóros elváltozásai

Az a. vertebralisok eredése körüli stenosisok, amennyiben ábrázolhatók, a carotis rendszernél leírtakhoz hasonló áramlási spectrum változásokat okoznak. Ennek kvantifikálása azonban kevéssé megbízható és reprodukálható [4], Az ér középső szakaszán felvett áramlási spectrum csak indirekt információt ad esetleges proximális stenosisról. Ez nem differenciálható a viszonylag gyakran előforduló féloldali vertebralis hypoplasiától.
Az a. vertebralissal kapcsolatos elsődleges és legtöbb terápiás konzekvenciával bíró kérdés az áramlás iránya, ami az ér azonosítása esetén egyértelműen meghatározható. Nehézséget az az eset jelenthet, amikor az a. subclavia nagyfokú stenosisa mellett incomplet steal alakul ki, azaz a vertebralis áramlási iránya alternáló a szívciklus egyes szakaszaiban [4].
Steal syndroma gyanúja az azonos oldali felső végtag compressios tesztjével támasztható alá. A felkarra felhelyezett vérnyomásmérő mandzsettát kb. 5 percre a systolés vérnyomás fölé kell pumpálni. Leeresztése után steal esetén az azonos oldali a. vertebralisban a retrográd áramlás sebességének és intenzitásának növekedése észlelhető, amit a felső végtagi reaktív hyperaemia okoz. Az a. subclavia és a felső végtagi artériák vizsgálata további támpontot nyújthat a steal syndroma diagnosisához.

A duplex ultrahang-vizsgálat hibaforrásai

A képalkotásban csak a határfelületre 90°-ban, vagy ahhoz közeli szögben beeső nyalábok vesznek részt, ezáltal csak az ultrahang nyalábra merőleges felszínek ábrázolandók élesen. Ezt a hátrányt csökkenti a minél többirányú megközelítés. Zavaró tényező lehet az elülső érfal durva meszesedése által okozott hangárnyék, ami lehetetlenné teszi mind az áramlásmérést, mind a szemközti érfalrészlet megjelenítését [6].
A spectrum analízis értékelését torzító legelemibb hibaforrás a mintavétel helyének nem megfelelő megválasztása. A stenosis mértéke csak a maximális sebességemelkedés helyén felvett spectrum alapján ítélhető meg. Nehéz feladat a totális és szubtotális occlusiok differenciálása. Az igen szúk residualis lumenben alacsony sebességű és beszűkült aplitúdójú az áramlás, ami a Doppler érzékenység nem megfelelő beállítása mellett nem detektálható, és teljes elzáródásnak véleményezhető. E hibákat a color Doppler zömében kiküszöböli: a teljes érszakasz áramlásának áttekintésével a kóros áramlású helyek rögtön felismerhetők és célzottan végezhető spectrum analízis, ami nagymértékben meggyorsítja a vizsgálatot. Egyértelműbb a residualis lumen kijelölése és a teljes occlusio elkülönítése nagyfokú stenosistól.
Mind a color Doppler, mind a hagyományos spectrum analízis adatait torzítja a rossz szögválasztás. Ha a Doppler nyaláb és az áramlás tengelye által bezárt szög nagyobb 60°-nál, a szög beállítás minimális hibái is jelentős eltérést eredményeznek a mért áramlási sebesség értékben. 90°-os beesés közelében a Doppler jel nem detectálható, mert ilyenkor a cos co = 0. Ezáltal color duplex módban az UH nyalábra merőlegesen lefutó érszaka- szokban nem látható áramlási jel, ami nem tévesztendő össze occlusioval.
A vizsgálat értékelését zavaró műtermék az ún. aliasing, aminek részletes magyarázatától itt eltekinthetünk. Lényege, hogy adott frekvenciájú pulzus Doppler bizonyos értéknél magasabb áramlási sebességet nem képes mérni. Az áramlási spectrum ezen érték fölé eső részét a gép a zéró vonal alatt a retrográd irányú áramlási sebesség tartományba vetítve ábrázolja. Ez elkülönítendő fordított irányú áramlástól. A legtöbb berendezésnél mód van az alapvonal leszállítására a negatív sebességtartomány beszűkítése árán. Az aliasing folyamatos hullámú Dopplerrel nem jelentkezik, így a kezdetben carotis vizsgálatra is alkalmazott CW Dopplerek ebben a vonatkozásban hasznos kiegészítői lehetnek az ultrahang labornak.

Irodalom

1. Harkányi Z.: Cerebrovascularis betegségek duplex-vizsgálata. In: Harkányi Z. (ed.): Duplex Ultrahang. Springer Hungarica. Budapest, pp. 61-79. (1991)
   
   
2. Taylor, K. J. W., Holland, S.: Doppler US I. Basic principles, instrumentati- on, and pitfalls. Radiology; 174: 297- 307. (1990)
   
   
3. Scoutt, L. M., Zawin, M. L., Taylor, K. J. W.: Doppler US II. Clinical applica- tions. Radiology, 174: 309-319. (1990)
   
   
4. Caroll, B. A.: Carotid sonography. Radiology, 178: 303-313. (1991)
   
   
5. Bluth, E. I., Wetzner, S. M., Stavros, A. T. et al: Carotid duplex sonography: A multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographics, 8: 487-506. (1988)
   
   
6. Zwiebel, W. J., Knighton, R.: Duplex examination of the carotid arteries. Seminars in US, CT and MRI,. 11: 97- 135. (1990)
   
   
7. Pignoli, P. P" Tremoli, ET., Poli, A. el al: Intimal plus médiai thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation, 74: 1399-1406. (1986)
   
   
8. Blackshear, W. M" Phillips, D. ]., Chikos, P. M.: Carotid artery velocity patterns in normál and stenotic ves- sels. Stroke, 1: 67-71. (1980)
   
   
9. Middleton, W. IX, Foley, W. IX, Lawson, T. L.: Flow reversal in the normál carotid bifurcation: color Doppler flow imaging analysis. Radiology, 167: 207-210. (1988)
   
   
10. Delcker, A., Diener, H. C.: Color-coded duplex sonography in the evalua- tion of vertabral arteries. Bildgebung. 59: 16-21. (1992)
    
    
11. Weinberger, J., Marks, S. J., Gaul, J. J. et al: Atherosclerotic plaque et the carotid artery bifurcation: Correlation of ultrasonographic im-aging with morfology. J. Ultrasound Med., 6: 363-366. (1987)
    
    
12. Seeger, J. M., Klingman, N.: The relationship between carotid plaque composition and neurologic symptoms. J. Surg. Res. 43: 78-85, (1987)
    
    
13. Bluth, E. I., Kay, D., Merritt, C. L. B. et al: Sonographic characteriza-tion of carotid plaque: detection of hemorrha- ge. AJR, 146: 1061-1065. (1986)
    
    
14. Leaky, A. L, McCollum, P. T" Feeley, T. M. et al: Duplex ultraso- nography and selection of patients for carotid endarterectomy: plaque morphology or luminal norrowing. J. Vasc. Surg., 8: 558-562. (1988)
    
    
15. Bluth, E. I., McVay, L. V., Merritt, C. R. B. et al: The identification of ulce- rativ plaque with high resolution duplex carotid scanning. J. Ultrasound Med. 7: 73-786. (1988)
    
    
16. A magazinbab nincs 16. sorszám.
    
    
17. Fox, A. J.: How to measure carotid stenosis. Radiology, 186: 316-318. (1993)
    
    
18. Sigel, B., Machi, J., Beitler, J. L., Justin, J. R.: Red cell aggregation as a cause of blood flow echogenicity. Radiology, 148: 799-802. (1983)
    
    
19. Delcker, A., Diener, H. C., Miiller, R. D., Haase, R.: Carotid body tumor: Appearance on color-flow Doppler sonography. VASA, 20: 280-282. (1991)
    
    
20. May, A. G., Van de Berg, L., Deweese J. A.: Critical arterial stenosis. Sur- gery, 54: 250-259. (1963)
    
    
21. Zwiebel, W. J., Austin, C. W., Sackett, J. F. et al: Correlation of high-resolution, B-mode and continuous-wawe Doppler sonography with arteriog- raphy in the diagnosis of carotid stenosis. Radiology, 149: 523-532. (1983)
    
    
22. Brown, P. B" Zwiebel, W. J" Call, C. K.: Degree of cervical carotid artery stenosis and hemispheric stroke: Duplex US findings. Radiology, 170: 541-643. (1989)
    
    
23. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabora- tors. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Eng. J. Med., 325: 445-453, (1991)
    
    
24. Withers, C. E" Gosink, B. B., Keightley, A. M. et al: Duplex carotid sonog- paphy: peak systolic velocity in quantifying internal carotid artery stenosis. J. Ultrasound Med., 9: 345-349. (1990)
    
    
25. Jacobs, N. M., Grant, E. G., Shellinger, D., ByrdM. C., Richardson, J. D., Cohan, S. L.: Duplex carotid sonography: criteria for stenosis, accuracy and pitfalls. Radiology, 154: 385-391. (1985)
    
    
26. Hayes, A. C., Johnston, W., Baker, W. H. et al: The effect of contralateral disease on carotid Doppler frequency. Surgery, 103:19-23. (1988)
    
    
27. Breslau, P. J" Feli, G" Phillips, D. J., et al: Evaluation of carotid bifurca- tion disease: The role of common carotid velocity wave form patterns. Arch. Surg. 117: 58-60. (1982)
    
    
28. Kotval, P. S.: Doppler wave form parvus and tardus: a sign of proximal flow obstruction. J. Ultrasound Med., 435-440. (1989)
    
    
29. Douville, Y., Johnston, K. W., Kassatn, M.: Determination of the he- modynamic factors which influence carotid Doppler spectral broadening. Ultrasound Med. Biol. 11: 417-423. (1985)

Dr. Balázs György

Fővárosi Önkormányzat
Heim Pál Gyermekkórháza
CT és Intervenciós Radiológiai Osztály
1089 Budapest, Ülló'i út 86.

Érbetegségek: 1994/1. 29-36. oldal