A szerzők bemutatják a percutan vascularis stent behelyezések intézetükben alkalmazott gyakorlatát. A vascularis st.entek beszerezhetőségétől számított első 18 hónap alatt végzett összes artériás beavatkozásokról számolnak be. A központilag limitált mennyiségű fémstenteket az angioplasticára nem, vagy az operatőr döntése szerint várhatóan rosszul reagáló esetekben használták fel.
1998 jíuliusától 1999 decemberéig összesen 167 angioplasticát végeztek. Ez idő alatt 28 db, különböző típusú stent beültetésre volt lehetőség, összesen 21 betegnél. Ebből 15 iliacalis, 7 femoralis, 5 renalis, 1 a. subclavia stentelés volt. Valamennyi a kívánt helyre került. Egy-egy betegen több beavatkozás is történt, így az angioplasztikák 16,7%-ában használtak fémstenteket. A szenteket 65 %-ban a diagnosztikus angiográfiával egy ülésben ültették be. Az átlagosan 9,1 hónapos utánkö-vetés alatt szentelzáródást, vagy az áramlást befolyásoló restenosist nem észleltek. Szövődményként két betegnél femoralis pseudoaneurysma alakult ki, melyek az anticoagulálás befejezése utált spolitán thrombotisaltak.
Első eredményeik alapján intézetükben a stentek beszerezhetősége 100%-ra növelte a technikailag sikeres angioplasticák arányát. Lehetőséget adott az endovascularis kezelésre olyan betegeknél is, akiknél stent háttér nélkül a percutan beavatkozás túl kockázatos lett volna.

Érbetegségek: 2000/2. 43-48. oldal

KULCSSZAVAK

oeclusív érbetegségek terápiája, stent, atherosclerosis kezelése

Bevezetés

A vascularis stentek elterjedése óta számos tanulmány bizonyította ezen eszközök létjogosultságát az érbetegek hoszszú távú kezelésében (1, 2). Folyamatos vita tárgya viszont a primer stentbehelyezés gyakorlata (3, 4). Többé-kevésbé egyértelmű azonban, hogy mely elváltozások esetén sikertelenek hosszabb távon a percutan transluminalis angioplasticák (PTA-k). Elsősorban az occlusiók, exulcerált plaque-ok, komplex laesiók sorolhatók ide. Ezek, illetve a PTA-k során bekövetkező szövődmények egy része is stentbehelyezést indikál (5, 6).

Anyag és módszer

A B.-A.-Z. Megyei Kórház Röntgen Intézetében első alkalommal 1998 júniusában volt lehetőség vascularis stentek percutan behelyezésére. A stentek száma és típusa központilag limitált volt. 1998-ban például csak egyetlen típus volt elérhető számunkra. 1999 májusától konszignációs raktár létesült intézetünkben, így a felhasználandó stent típusát optimálisan választhatjuk meg.
1998 júniusától 1999 decemberéig összesen 167 angioplasticát végeztünk. Ez idő alatt 21 betegnél 28 db stent beültetésére került sor artériás rendszerben. Ebből 15 stentet iliacalis, 7-et femoralis, 5-öt renalis erekbe implantáltunk, egyet pedig a. subclaviába.
17 db ballonkatéterre húzható Palmaz típusú, 4 db Corinthian típusú és 1 db Perflex, gyárilag ballonra applikált acélstentet, valamint 6 db öntáguló stentet ültettünk be (2 Easy Wallstent, 3 Smart, 1 Symphony). A dilatatiók eredményét nyomásméréssel nem állt módunkban ellenőrizni, a stentbeültetésre így az operatőr döntése szerint, 20%-nál nagyobb residualis stenosis esetén került sor (7).
Valamennyi PTA előtt legalább 48 órával thrombocyta aggregáció gátló gyógyszert (rutinszerűen napi 125 mg acetylsalicilsavat) szednek betegeink. Angioplastica vagy stentbehelyezés közben 1 ml Na-heparint adunk intraarterialisan, majd a beavatkozás után 4 órával 1,5 ml-t intravénásan. Ezután 5 órával végzett partialis thromboplastin idő terápiás szintű megnyúlásának függvényében adunk Fraxiparint naponta kétszer, testsúlyhoz igazított terápiás dózisban, vagy ritkábban Na-heparint folyamatos infúzió formájában 4-5 napig. 7 mm-nél kisebb átmérőjűre tágított stentek, vagy meglassult keringésű idős beteg esetén tartósan, oralisan folytatjuk az anticoagulálást. Ha az anticoagulálás kontraindikált, ticlopidinnel, illetve SP 54-gyel kombináljuk az acetilsalicilsav kezelést.
A beavatkozásokat Siemens Digitron 3V típusú DSA berendezés alatt végeztük. Az operatőr minden stentbehelyezéskor radiológus volt (dr. L. I.).
A betegek közül 5 nő és 16 férfi, közülük 11 aktív dohányos. Életkoruk 4-76, az átlag 58 év volt. 62%-uk hypertoniás, 3%-uk cukorbeteg. Hyperlipidaemiát 52%-uknál találtunk. Az alsó végtagi verőérbetegek átlagos dysbasiás távolsága 80 m volt a stentbehelyezéskor.
Az utánkövetés időszakos fizikális vizsgálattal és colordoppler ultrahanggal történt, ideje átlagosan 9,1 hónap.
Stentbehelyezésre alapvetően két ok miatt kerül sor:
     ad 1. Amennyiben a laesio tágításra refracter, meszes, vagy túl elasticus, esetleg komplett elzáródást recanalisalunk. Ha az angioplastica helye a tágítás hosszú távú eredményét tekintve előnytelen helyen található (pl. az a. renalis szájadéka), vagy a későbbiekben nehezen hozzáférhető percutan módszerrel (pl. aorto-bifemoralis műtét miatt).
     ad 2. A másik indikációt magának a tágításnak a nemkívánatos hatása jelenti: obstructív dissectio, korai thrombosis, vagy embóliaforrásként szereplő irregularis felszín.

1. ábra.
Első betegünk 44 éves férfi. A bal a. iliaca externa proximalis szakaszán szignifikáns szűkület látható.

2. ábra.
Ugyanazon beteg kontroll angiogramja a bal femoralis introduceren keresztül stentbehelyezés (Palmaz 154) után. A bal a. hypogastrica lumene a tágítás következtében gyakorlatilag elzáródott. A lumenben az ellenoldalról előzetesen bevezetett vezetődrót látható (nyíl).

3. ábra.
Végső kontroll a bal a. hypogastrica tágítás után.

Eredmények

Valamennyi stent a kívánt helyre került. 15-öt implantáltunk iliacalis erekbe. 2 esetben a rendkívül meszes és excentrikus szűkület miatt eleve stentbehelyezés mellett döntöttünk. A többi betegnél a tágítás nem kielégítő eredménye volt az indikáció. Az 1. bemutatandó esetben óvatosságból az ellenoldalról bevezetett vezetődróttal biztosítottuk az. a. iliaca interna katéterezhetőségét az externa PTA-ja alatt (1. és 2. ábra). A tágítás következtében elzáródott a hypogastricát így sikerrel recanalisaltuk (3. ábra). A stentet úgy pozícionáltuk, hogy ne fedje a hypogastrica szájadékát. 4 hónappal a beavatkozás után a color-doppler kontroll restenosist jelzett. Pár a beteg panaszmentes volt, angingráfiát végeztünk. Ezen a stent tökéletes kalibere és az a. hypogastrica átjárhatósága egyaránt jól megfigyelhető (4. ábra).
7 stentet használtunk a. femoralis superficialis szakasz fedésére. Egy kivétellel valamennyit komplett occlusio recanalisatiójakor (5. és 6. ábra). Ezek után - ellentétben a nagyobb átmérőjű erek stentelésével - tartósan, oralisan is anticoagulálunk. Valószínűleg ennek is köszönhetően minden femoralis stent átjárható átlagosan 9,3 hónappal az implantáció után. Distalis embolisatiót nem tapasztaltunk. A stentelt alsó végtagi verőérbetegek dysbasiás távolsága 350 m és a korlátlan járástávolság között oszlik meg.

4. ábra.
4 hónap után a kontroll angiogram ép viszonyokat mutat.

5. ábra.
Második betegünk 50 éves férfi, l l hónapja észlelt ütésszerű jobb alsó végtagi fájdalommal, azóta fokozódó claudicatióval. A jobb a. femoralis superficialis alsó harmadában 5 cm hosszú occlusio.

6. ábra
Sikeres recanalisatio, PTA, majd egy Easy Wallstent típusú stent implantatiója utáni kontroll, amely sima kontúrokat, jó érkalibert mutat.

5 stentet helyeztünk be renalis szintre. A rövid acélszenteket rigiditásuk ellenére könnyen sikerült pozícionálni a nem kielégítő PTA eredmény után. A betegek hypertoniája átlagosan 25/10 Hgmm-rel, creatinin szintje pedig átlagosan 24%-kal csökkent a beavatkozások után. Emellett az antihipertensív gyógyszereik számát átlag 2,4-ről 1,7-re lehetett csökkenteni. Két betegnél solitaer vesén hajtottuk végre a beavatkozást (7. és 8. ábra).
Az egyetlen subclaviába helyezett stent után a beteg mindkét karján azonos vérnyomás mérhető, vertebralis lopási tünetei megszűntek (9. és 10. ábra).

7. ábra.
Harmadik betegünk 71 éves férfi solitaer bal vesével, infrarenalis hasi aorta aneurysma műtéte előtt. A vese artérián szignifikáns, excentrikus szűkület látható, a serura creatinin szintje 198 mikromol/l, a vérnyomás 150/90 Hgmm.

8, ábra.
Corinthian típusú stent primer behelyezése után szabályos érátmérőt nyertünk. A creatininszint az élettani tartományba esett vissza, így a solitaer bal vese artériáját nem kellett reimplantálni a műtét során. A parenchymogram azért nem látható egyidejűleg, mert a szükséges minimális kontrasztanyag mennyiséget injektáltuk a vese károsításának elkerülése érdekében.

9. ábra.
Negyedik betegünk 60 éves nő subclavian steal syndromája. Bal karján 40 Hgmm-rel alacsonyabb vérnyomás mérhető. A bal a. subclavia szájadékában praeocclusiv, calcifikált stenosis látható.

10. ábra.
Palmaz 294 típusú stent behelyezés után ép viszonyok, az a. vertebralis ismét anterográd telődik (nyíl).

Egy-egy betegen több beavatkozás is történt, így az összes PTA-k 16,7%-ában használtunk fémstenteket. A protézisek 65%-át a diagnosztikus angingráfiával egy ülésben ültettük be. A stentbehelyezésekkel kapcsolatos szövődményünk nem volt. Két esetben a femoralis punkció helyén kisebb pseudoaneurysma alakult ki. Az anticoagulálás beszüntetésekor mindkettő spontán thrombotisalt. Az összesen 10%-os szövődményráta megegyezik az irodalmi adatokkal (8,11).

Megbeszélés

Az angiológusokkal és érsebészekkel kialakított kiváló, kapcsolatnak köszönhetően kórházunkban a PTA-k többségét primeren, a diagnosztikus angingráfiával egy ülésben végezzük. A vizsgálatot úgy tervezzük, a punkciós helyet aszerint választjuk meg, hogy a non-invazív vizsgálatokkal felvetett szűkület, vagy elzáródás lehetőleg elérhető legyen. E gondolatmenetet követi a primer stentbehelyezés gyakorlata is: ha lehetséges, a beavatkozás legyen azonnali és hatékony. 10 Hgmm-nél nagyobb nyomásesést okozó PTA utáni residualis stenosis már kimutathatóan rontja a távlati eredményeket (6, 9).
A bilateralis iliaca szintű szűkületek, illetve az ellenoldali femoralis stenosisok legtöbbször egyetlen femoralis punkcióból megoldhatók (10). Kiemeljük az a. iliaca externa proximalis szakaszán található szűkületek megoldását. Ez gyakran fiatal férfiakon fordul elő és gondosan megtervezett beavatkozást kíván. A percutan stentbehelyezés sok előnye közül az egyik, hogy az a. hypogastrica megkímélhető, szemben a sebészi bypassal, ami után gyakoriak a potenciazavarok.
A praeocclusiv, vagy meszes a. femoralis superficialis, a. poplitea szűkületek, illetve az occlusiók esetén azonban második ülésben, anterográd punkció után végezzük a beavatkozást, hiszen ide az esetleges stentbehelyezés cross-over technikával drágább, a szövődmények kockázata magasabb. A femoralis recanalisatiót csak az egyébként ép érrendszerű betegeknél, illetve akkor kíséreljük meg, ha a kielégítő járástávolságú betegnél atheroembolisatio (blue toe, syndroma) lép fel. Rövid távú eredményeink biztatóak, bár egy irodalmi metaanalízis szerint a femoro-poplitealis stentek 1 év után átlagosan csak 55-76%-ban átjárhatóak (12).
Renalisokba történő stentbehelyezésekre a diagnosztikus angingráfia során a kontrasztanyag-terhelés csökkentése miatt nem kerül sor. Viszont valamennyi esetben az első angioplastica során ültettük be őket, nem vártunk restenosis kialakulására, ha arra gyanús volt a laesio. Az igazoltan szignifikáns a. renalis stenosist is csak akkor lilatáljuk, ha a hypertonia renovascularis eredetű, ha a szűkület bilateralis és praeocclusiv, illetve ha a praeasotemiás betegnél olyan beavatkozást terveznek, amely a vesearteria későbbi elérhetőségét gátolja (pl. aorto-bifemoralis bypass).
A subclavia dilatatiót csak panaszok, illetve igazolt steal esetén végzünk.
A mi utánkövetési időnkhöz viszonyítva az irodalmi adatok is hasonlóan jó eredményűek (1). Nem elhanyagolható viszont a később szükségessé váló beavatkozások (stenttágítás, recanalisatio) aránya. Ezek nélkül 4 év után a stentelt erek átjárhatósága is csak 61-68% (2, 13). A szükségessé váló "karbantartás" után ez az arány 86-94°. Javíthatja az eredményeket a szorosabb angiológiai gondozás és a tartós orális anticoagulálás.
A különböző anyagú és felépítésű stentek közül a calcificalt, excentricus szűkületben jó tapasztalataink vannak az acélötvözetből készültekkel. Emellett nélkülözhetetlennek bizonyult a "klasszikus" Palmaz stentek használata olyan beteg esetében is, amikor nem állt rendelkezésünkre kellően hosszú felvezető rendszerű ballonra húzott stent.

11. ábra.
Nitinol alapanyagú öntáguló stent az aorta bifurcatióban való átforduláskor, cross-over stentelés során.

A nitinol alapanyagú, öntáguló protézisek viszont a hosszabb elváltozások, illetve a cross-over angioplasticák (11. ábra) esetében bizonyultak nélkülözhetetlennek. Ugyancsak hasznos az öntáguló stentek azon tulajdonsága, hogy jobban adaptálhatóak a különböző átmérőjű erekhez, ha azok határára kell őket behelyezni (pl. iliaca interna és externa).
Kiemeljük az érsebészekkel történő konzultáció jelentőségét a primer stentbehelyezések előtt, hiszen bizonyos lokalizációkban elhelyezett stent ronthatja egy esetleges későbbi érműtét esélyeit (pl, a femoralis communis). Kettőnél több stent behelyezése irodalmi adatok szerint jelentős rizikófaktor az elzáródásra (2), így ha a kép alapján eleve legalább háromra lenne szükség, akkor inkább műtétre küldjük a beteget.
Érdekes és egyben jellegzetes tény, hogy - bár a beavatkozás előtt ígéretet tettek a dohányzás abbahagyására - a betegeink közel kétharmada visszaesik. Paradox módon a minimálisan invazív beavatkozás és annak eredményeként a gyors, látványos gyógyulás a betegek java részénél egyfajta felelőtlenséget indukál saját egészségükkel szemben. A csaknem fájdalmatlan, "vértelen" stentbehelyezés arra utal, mintha betegségük könnyen gyógyítható volna, és a dohányzás az eredményt nem befolyásolná.
A betegkövetést folytatjuk. Irodalmi adatok alapján a stentbehelyezés hosszú távú eredményei jobbak az angioplasticáénál, kevesebb újabb beavatkozásra van szükség (3, 5, 6, 13). A PTA-t ennek ellenére változatlanul az első választandó módszernek tekintjük a stenosisok kezelésében. Azonban ha az eredmény megkívánja, vagy a régió érsebészeti műtét miatt többé nehezen hozzáférhető, primeren stentelünk.

Irodalom

1. Palmaz J. C., Laborde J. C., Rivera F. J. és mtsai.: Stenting of the iliac arteries with the Palmaz stent: experience from a multicenter triral. Cardiovasc Intervent Radiol, 15: 291297 (1992)
   
   
2. Sapoval M. R. Self-expandable stents for the treatment of iliac artery obstructive lesions: long-term success and prognostic factors. AJR, 166: 1173-1179 (1996)
   
   
3. Onal B., Ilgit E. T., Yucel C. és rntsai.: Primary stenting for complex atherosclerotic plagues in aortic and iliac stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 21: 386-392 (1998)
   
   
4. Mahler F., Baugartner I. Stenting of peripheral, renal and supraaortic arteries and the aorta. Schweiz Med Wochenschr 129: 399-409 (1999)
   
   
5. Günther R. W., Vorverk D., Antonucci F.: piac artery stenosis or obstruction after unsuccessful balloon angioplasty: treatment with a self expandable szent. AJR 156:389-393 (1991)
   
   
6. Sullivan T. M., Childs M. B., Bacharach J M. és mtsai.: Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients. Journal of Vascular Surgery 25:(5) 829-839 (1997)
   
   
7. Rutherford R. B., Becker G. J.: Standarás for evaluating and reporting the results of surgical and percutaneous therapy for peripheral arterial disease. J. Vasc Interv Radiol 2:169174 (1991)
   
   
8. Becker G. J., Katzen B. T., Dake M. D.: Noncoronary angioplasty. Radiology 170:921-90 (1989)
   
   
9. Nawaz S., Cleveland T, Gaines P. és rntsai.: Aortoiliac stenting, determinants of clinical outcome. Eur J. Vasc Endovasc Surg 17:351-359 (1999)
   
   
10. Péter M., Simon E., Tóth J. és mtsai.: Iliacalis occlusiók recanalisatiój a stenttel két eset kapcsán. Magyar Radiológia 72:85) 143-147 (1998)
    
    
11. Pekka J M., Hannu I. M.: Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 10 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol, 21:61-366 (1998)
    
    
12. Lammer J.: Treatment of popliteal and infrapopliteal obstructions. Workshop. Cardiovas Intervent Radiol, 21 suppl 1:S66 (1998)
    
    
13. Henry M., Amor M., Ethevenot G. és mtsai.: Palmaz szent placemant in iliac and femoropopliteal artiries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4 year follow-up. Radiology, 197: 167-174 (1995)

Dr. Lázár István

B,-A.-Z. Megyei Kórház Röntgen Intézet, DSA-labor
3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76.

Érbetegségek: 2000/2. 73-76. oldal