Az afganisztáni háború 2001-2021

Afganisztán (1. ábra) a Világ egyik legfurcsább országa, amely sajátos fekvésénél fogva, már a XIX. századtól kezdődően magára vonta a mindenkori nagyhatalmak érdeklődését, de amelyet a mai napig, még senkinek sem sikerült tartósan leigáznia.

Érbetegségek: 2024/1. 21-26. oldal

 

Afganisztán (1. ábra) a Világ egyik legfurcsább országa, amely sajátos fekvésénél fogva, már a XIX. századtól kezdődően magára vonta a mindenkori nagyhatalmak érdeklődését, de amelyet a mai napig, még senkinek sem sikerült tartósan leigáznia. A Brit Birodalom az 1800-as évek végén vallott kudarcot (2. ábra), a Szovjetunió pedig a XX. század végén volt kénytelen szintén dolga végezetlenül kivonulni az országból, amelynek vad hegyei (3. ábra) között még ma is szinte törzsi szervezetben élő lakói előbb-utóbb mindig elűzték hódítóikat.

 

1. ábra.
Afganisztán fekvése.

 

2. ábra.
A sarokba szorított, megtépázott brit haderő kivonulása Afganisztánból a XIX. században.

 

3. ábra.
Az Afgán hegyek.

A Szovjetek elleni harc idején tűnt fel az afgán mudzsaheddinek között a szaudi származású Oszama bin Laden (4. ábra), aki később létre hozta a világszerte, de különösen az amerikaiknak sok kárt okozó Al Kaida terrorszervezetet. A szovjetek 1989. februárban kivonultak Afganisztánból magára hagyva a velük barátkozó Mohamed Nadzsibullahot, akit később a tálibok csúfosan megbuktattak, sőt megkínoztak, megcsonkítottak és megöltek.

 

4. ábra.
Oszama bin Laden.

Ebben a káoszban ugyanis egy új erő, a Talibán bontakozott ki. A tálib szó, diákot, tanulót jelent. Ez a szervezet állítólag Pakisztánból származott. A szélsőségesen fundamentalista iszlámot hirdette, és viszonylag gyenge felfegy - verzettsége ellenére nagyon harcias, igen elszánt, hatékony hadserege volt. Ez a szervezet egyeduralomra tört és 1996-ra meg is hódította csaknem az egész országot. Elfoglalta Kabult, megalakította az Iszlám Emirátust, élén Omar mollahhal (5. ábra).

 

5. ábra.
Omar mollah.

 

6. ábra.
Kabuli leányok a hetvenes években.

Bevezették az egészen szélsőséges iszlám törvényeket. A férfiaknak pl. szakállt kellett növeszteniük, hajukat nem vágathatták le. A nőket egész testüket eltakaró burkába kényszerítették. A házból kilépniük csak férfi kísérettel volt szabad. Nem járhattak iskolába, nem dolgozhattak házon kívül, ergo állást sem vállalhattak. Az európai jellegű társasági összejövetelek tartását megtiltották. Betiltották a modern zenélést is. A szabályok megszegését súlyosan, esetenként a jobb kéz levágásával büntették. Az ellen szegülőket ki - végezték. Mindez még e viszonylag el maradott országban is sokkolóan hatott. Tudni kell ugyanis, hogy kommunista puccs előtt, a hetvenes években, Kabulban és a nagyobb városokban már dívott az európai életmód (6. ábra).

 

7. ábra.
2001. szeptember 11. a második, terroristák által vezetett repülőgép a becsapódása előtti másodpercekben.

Oszama ugyanakkor ott maradt a tálibok uralta országban, ahol a történtek után biztonságban érezhette magát. A 2001. szeptember 11-én történt eseményeket mindenki ismeri. Az Al Kaida terroristái két eltérített repülőgépet vezettek neki New Yorkban a World Trade Center ikertornyainak (7. ábra) és romba döntötték azokat, rengeteg ember halálát okozva. Az egyéb aznapi eseményekről most nem írunk.

 

8. ábra.
Magyar katonai autókonvoj Afganisztánban.

George Bush elnök hiába szólította fel az afganisztáni tálibokat, hogy adják ki a náluk rejtőzködő terroristavezért. Kérését a vendégjogra való hivatkozással visszautasították. Ekkor Amerika megtorló intézkedésekbe kezdett. Megtámadta Afganisztánt, le akart számolni az Al Kaidával. E hadművelet külön nevet kapott: Operation Enduring Freedom (Tartós Szabadság Hadművelet). Az akcióhoz a NATO is csatlakozott, s elkezdődött a valóban "tartós", 20 éves, dicstelen háború.
Az akcióban magyarok is részt vettek (8., 9. ábra), először csak egészségügyi személyzettel. Később egy századnyi katona is szolgált Baghlan tartományban nem harcoló, csak kísérő és újjáépítő szereppel. Magyar rendőri erők is voltak a nagyobb városokban. A magyarok legnagyobb s záma Afganisztánban 620 fő volt. Végül, a kabuli repülőtér őrzését bízták rájuk. Tehát a háborúban harcoló csapat egységekkel nem vettünk részt, de így is érte támadás őket, amelynek során két honvéd, egyikük nő, meghalt (9. ábra) és öten súlyosan megsebesültek.

 

9. ábra.
Magyar katonanők gyászolják elesett bajtársaikat.

Az országos harcokra jellemző volt a nyílt össze csapások csaknem teljes hiánya. Az amerikaiak és szövetségeseik könnyen elfoglaltak mindent, amit akartak, de területeiket megtartani az ellenfél rajtaütései és merényletei miatt, nem igen tudták. A tálibok gyorsan eltűntek és elrejtőzködtek a falvakban és a hatalmas hegyek barlangjaiban. Emiatt az amerikaiak különleges romboló bombát fejlesztettek ki a barlangi erődítmények megsemmisítésére. A nagyobb városokban, s a fővárosban stabil helyzetben voltak, bár merényletek itt is gyakran előfordultak.
A szövetségesek törekvése önálló, afgán demokratikus rendszer felépítése volt, főképpen a nők jogainak helyreállításával. Megpróbáltak segítséget nyújtani a megfelelő politikai struktúra kiépítéséhez, és ez az Afganisztáni Iszlám Köztársaság megalakulásához vezetett, melynek elnöke Hamid Karzai lett. Sajnos, ez a rendszer, akárcsak korábban Dél-Vietnamban, meglehetősen korrupttá vált.
A lakosság tömegeit oktatással, az egészségügy fejlesztésével, az infrastruktúra javításával, építkezésekkel, utak létesítésével, segélyekkel, a nőket elnyomott, bezárt helyzetükből való kilépési lehetőségekkel igyekeztek megnyerni. E kísérletek nem voltak eredménytelenek. Azonban a tálibok valójában uralták a vidéket, terrorizálni tudták az embereket. Ópiumtermeléssel nagy gazdasági erőre tettek szert. A felsorolt pozitív törekvések ezért nem lehettek igazán eredményesek.
A szövetségesek hatalmas pénzt és energiát öltek az önálló afgán hadsereg kifejlesztésébe is. Erősen és aránylag korszerűen felfegyverezték őket abban a reményben, hogy idővel átveszik tőlük közvetlen harci feladataikat. Ez a várakozás sohasem teljesült, sőt!
Ki kell emelni Pakisztán állam hitszegő szerepét. Hivatalosan ez az ország az USA szövetségese volt. Rengeteg segélyt és támogatást kapott tőlük. Ugyanakkor menedéket nyújtott mind a táliboknak, mind az Al Kaidának, s komoly segítséget is adott nekik. Ha végképpen bajba került egy tálib csapat, csak átmenekült Pakisztánba, ahová az amerikaiak nem üldözhették őket. A pakisztániak nem is nagyon titkolták műveleteiket. Nem véletlen, hogy amikor 2011- ben, Obama katonái rajtaütöttek és megölték Oszama bin Ladent, az akció a pakisztáni fővároshoz, Karachihoz közeli Abbotabad városában történt.
Közben teltek-múltak az évek, de ez az eldöntetlen helyzet lényegében nem változott. Csak fogyott a pénz és nőtt a kiontott vér mennyisége. Az amerikai csapatok száma változóan növekvő volt, a maximum elérte a 140 ezer főt, majd ismét csökkent. A tálibok megöltek 30 ezer afgán rendőrt. Az ő veszteségeiket nem ismerjük, amint a lakosságét sem. Nyilvánvalóvá vált, Amerika ezt a háborút sem tudja megnyerni. Ha csöndben is, de tudható volt, hogy el kell jönni Afganisztánból. Akárcsak a vietnami háború, ez a konfliktus is több amerikai elnök idején zajlott. Bush kezdte el, Obama és Trump után Biden idején fejeződött be.
Trump idejében fontos tárgyalások indultak. 2020. februárban az USA, Dohában megállapodást írt alá a tálibokkal, hogy tizennégy hónapon belül kivonulnak, miközben az afgán kormány és a tálibok egymás között tárgyalnak a békéről. Bár ezen az aktuson 30 ország képviselői voltak jelen, a megállapodás végülis nem érte el célját, vagyis a kiegyensúlyozott békekötést. Kudarchoz, az amerikai oldal vereségéhez vezetett.
Ebben az időben, az amerikaiak létszámát már egyre csökkentették. A Talibán mintegy 70 ezer fegyverese állt szemben, az afgán nemzeti hadsereg közel 300 ezer katonájával, akik az amerikaiak jóvoltából nehéz fegyverzettel és repülőgépekkel is rendelkeztek. Papírforma szerint, tehát volt remény arra, hogy az új afgán rend meg tud állni a saját lábán.
Ma már tudjuk, hogy Biden elnök túlzott gyorsasággal rendelte el a csapatkivonásokat, s ennek súlyos következményei lettek. Ő ugyanis a szakértők figyelmeztetése ellenére ragaszkodott hozzá, hogy a kivonulást 2021. augusztus 31-ig be kell fejezni.
Amikor a NATO, de különösen az amerikai csapatok létszáma egy kritikus szint alá csökkent, a tálibok támadást indítottak. Heteken belül, ellenállás nélkül, elfoglalták az ország nagy részét. Félő volt, hogy előbb érnek Kabulba, még mielőtt az amerikaiak kivonultak volna onnét. Így is történt.
Az afgán hadsereg szinte puskalövés nélkül megadta magát, vagy átállt a tálibokhoz. A sokmilliárdos, modern amerikai hadfelszerelés az ellenség ölébe hullott. Mindez megpecsételte Afganisztán, de az USA ottani politikájának sorsát is. Ez a villámvereség végképpen megtörte Amerika legyőzhetetlenségének nimbuszát.

 

10. ábra.
A tálibok bevonulása.

A tálibok 2021. augusztus 15-én, ellenállás nélkül, bevonultak Kabulba (10. ábra). Az akkori, Asraf Grani elnök elmenekült.
A győztesek könnyedén elfoglalhatták volna a kabuli repülőteret is, csak éppen nem akarták. Hagyták menekülni az amerikaiakat és afgán segítőiket. Legalább is az elején. Később már az afgánokat nem engedték be a repülőtérre. Erre, hatalmas pánik tört ki Kabulban. Ezerszám menekültek az emberek, akiket az amerikaiak repülőgépekkel próbáltak kimenteni (11., 12. ábra). A továbbiakat nem részletezzük. A vég drámai és szégyenteljes lett. Annál is inkább, mert az afgán kollaboránsok egy része ott ragadt és a táliboktól súlyos megtorlásban részesült, akik helyreállították középkori berendezkedésű államukat.
A továbbiakban csak a szövetségesek katonai egészségügyéről, ill. az érsérülések kezelésében általuk végzett gyakorlatról írunk. A tálibok tábori egészségügyi rendszerét nem ismerjük.

 

11. ábra.
Pánik Kabulban.

 

12. ábra.
Exodus.

A szövetségesek tábori kórházai a harcok idején konténer kórházak (13., 14. ábra) voltak. A harcok szünetében az egészségügyi intézményeket a katonai bázisokon, vagy a nagyobb városokban helyezték el, ez utóbbi helyeken már épületekben. Ezek részben a lakosság rendelkezésére is álltak. Kabulban volt az a német kórház, ahol az afgán kormány tagjait, családtagjait, sőt a királyi családot is gyógykezelték.

 

13. ábra.
Konténerkórház.

 

14. ábra.
A konténerkórház beosztása.

A szövetségesek kórházait ellátó képességük szerint ún. Role 1.-Role 5. csoportba sorolták. A Role 1. egység elsősegélynyújtásra, egyszerűbb végtag- és életmentő beavatkozásra alkalmas, gyorsan mozgó, a kor szintjén jól felszerelt egység volt. Igen leegyszerűsítve a Role 1. a régebbi zászlóalj segélyhelynek felelt meg. A Role 2. kórházban, a sérülés helyétől mintegy 30-90 perc alatt elérhető távolságban, már 10-15 fős sebész team dolgozott, mintegy korszerűsített, régi ezred-segélyhely, ahol már komolyabb, az életet veszélyeztető állapotokban az ún. kárelhárító beavatkozások és egyszerűbb műtétek (pl. shunt beültetés) elvégzése lehetséges volt (15. ábra).

 

15. ábra.
Dupla shunt a femoralis ereken.

A Role 3. kórház, komolyabb műtétekkel, végleges ellátást tudott nyújtani, amelyet követően a sebesült alkalmassá válhatott a távolabbi, akár a traszkontinentális légi kiürítésre. Ez a régi fogalmak szerint, leginkább a hadosztály kórházhoz hasonlítható. A Role 4. a háborús zónától távol eső, a hadtest kórháznak, a Role 5. a hátországi kórháznak felelt meg. Ez utóbbiakban már rehabilitáció is folyt. Mindezt az alábbi vázlaton (16. ábra) vizuálisan is szemléltetjük (11).

 

16. ábra.
A sebesültek ellátási és kiürítési sémája.

Az is elég jellemző volt, hogy bár az adott intézet vezetése valamelyik nemzeté, pl. a németeké, de a személyzet multinacionális volt. A súlyosabb, hosszú kezelésre szoruló sebesülteket, lehetőleg minél előbb, légi úton igyekezetek elszállítani Afganisztánból, először a németországi Landstuhl Regional Medical Centerbe, amely Role 4. szintű ellátóhely volt. Itt stabilizálták a frissen operáltak állapotát és folytatták a korai postoperatív gyógykezelést. Ezt követően vitték a sebesülteket az USA-ba. A Walter Reed Kórház központi statisztikái szerint a sebesüléstől az amerikai Role 5. intézményig tartó út 3-14, átlagosan 8,5 napig tartott.
Az érsérülések objektív, lehetőleg tudományos szín - vonalú nyilvántartására már a kóreai, de még inkább a vietnami háborúban fokozatosan gyűjtőstatisztikákat, regisztereket hoztak létre. Ez jó szolgálatot tett Afganisztánban is. A regiszter neve ekkor Department of Defense Trauma Registry volt. A háborús jelleg és a helyzetek, s az ellátási lehetőségek sokfélesége miatt ezek sem lehettek pontosak, sem teljesek, de tendenciájukban egyre jobban tükrözték a realitásokat.

 

17. ábra.
A háborús érsérülések arányának emelkedése.

A háborúk története során fokozatosan megnőtt az érsérültek aránya a sebesültek között, így az érsebészet jelentősége is egyre nagyobb lett (17. ábra). Az érsérültek aránya a vietnami háborúban 2-3%-os volt Afganisztánban viszont már nem volt ritkaság, hogy voltak olyan feldolgozások, ahol a sebesültek között az érsérültek aránya 10% körül, vagy akár jóval felette mozgott: Beranger et al. 5% (9), Fox et al. 7% (8), White et al. 9% (7), Patel et al. 17.6% (6). A végtagsérültek aránya volt a legmagasabb, s ezen belül is az alsó végtagoké. Ezután következett a törzs- és nyaksérültek számaránya. Példa: 2001. jan. 1.és 2015. dec. 31. között észlelt egyik 655 fős érsérült csoportban (6) a végtagsérülések aránya 72%, a törzs, hasi és mellkasi sérülteké 17%, a nyaki sebesülteké 11% volt. Ez utóbbi két csoportban a primér halálozás igen magas volt. Az érsérülések eredetéről, ill. halálozásáról szóló adatok elég változatosak voltak. Ezt egy-egy kiragadott példán szemléltetjük.
1524 sebesültből 107 (171524 sebesültből 107 (17%) volt érsérült. 67 beteg (64%) robbanásos, 27 eset (25%) lőtt sebű,13 sérült (11%) tompa sérüléses volt (8). Ezek közül 21-nél primér amputáció történt, további 3 rekonstrukciós kísérlet után, összesen 24, vagyis 22.4% volt az amputációs ráta. Másik részadat (8): 2009. jan. 1.-2015. dec. 31. között 3900 sebesült között 685 (17. 6%) érsérült fordult elő. A 685 sebesültnek 1105 érsérülése volt. Ebből 796 (72 %) végtag, 188 (17%) törzs, 118 (11%) nyaksérülés. Nyílt érrekonstrukciót végeztek 559 (57%) esetben, érlekötést 395 (40%) alkalommal, endovasalis beavatkozást, fedett stenttel 27 esetben, vena cava inf. filtert ültettek be 55 betegnél. A primér mortalitás 5% volt.) volt érsérült. 67 beteg (64%) robbanásos, 27 eset (25%) lőtt sebű,13 sérült (11%) tompa sérüléses volt (8). Ezek közül 21-nél primér amputáció történt, további 3 rekonstrukciós kísérlet után, összesen 24, vagyis 22.4% volt az amputációs ráta. Másik részadat (8): 2009. jan. 1.-2015. dec. 31. között 3900 sebesült között 685 (17.6%) érsérült fordult elő. A 685 sebesültnek 1105 érsérülése volt. Ebből 796 (72%) végtag, 188 (17%) törzs, 118 (11 %) nyaksérülés. Nyílt érrekonstrukciót végeztek 559 (57%) esetben, érlekötést 395 (40 %) alkalommal, endovasalis beavatkozást, fedett stenttel 27 esetben, vena cava inf. filtert ültettek be 55 betegnél. A primér mortalitás 5% volt.
Az afganisztáni volt az első háború, amikor doktrínává vált, hogy az érsérülteknél, az adott feltételeknek, s lehetőségeknek megfelelően, első sorban az érrekonstrukcióra kell törekedni: White et al. (7): rekonstrukció: 46%, ligatúra 64%; Patel et al. (6): rekonstrukció 57%, ligatúra 40%. Már az intézmények megszervezésekor törekedtek a megfelelő számú és képzettségű érsebész biztosítására. Minden katonai sebésztől megkövetelték a minimális érsebészeti jártasságot.
Az eredmények bár nagyon vegyesek voltak, határozottan javult a sikeres érrekonstrukciók aránya, s vele a megmentett végtagoké. NATO szövetségesek eredményeiről kevesebbet tudunk, de a megismert adataikból kitűnik, hasonlóak voltak, mint az amerikaiaké.
Néhány jellegzetesség: gyakori volt a sérüléstől számított egy órán belül történő sebészi ellátás, primér amputáció, vagy a végtagmentés megkísérlése: thromectomia, heparinios só oldattal való csonköblítés, ideigelenes shunt, fasciotomia, gyors evakuáció. A shunt akár 12 óráig is vezetett, különösen, ha mód volt szisztémás heparinisatiora is.
A műtétek fajtái a következők voltak: oldalvarrat, körkörös anastomosis, vénás foltplasztika, autolog venagraft, végszükségben érprotézis (főként PTFE graft). Összesített eredmények híján részeredményeket említünk. Pl. kiegészítő érműtétre szorult az USA-ba szállítás után a hadszintéren rekonstruáltak 37%-a. Ilyen volt az extra - anatomiás bypass az eredeti érrekonstructio kudarca után. Más részadat, hogy 107 rekonstruáltból 28-at már az USA-ba szállítás előtt amputáltak.
Új jelenség volt, hogy már a Role 3. intézeteknél is gyakori volt az angiográfia, a magasabbaknál pedig obligát módszernek számított. Továbbá, megjelentek az endo - vascularis módszerek is. Igen hasznos volt az ideiglenes aorta ballon tamponád az elvérzés megakadályozására. A másik módszer volt, hogy szövettel fedett stentet ültettek a sérülés helyére, endoluminálisan helyreállítva az érfolytonosságot (a stentgraft háborús elődje). Hazaszállítás után megesett, hogy a primér érlekötés után, ha életben maradt a végtag, az anyaországban késői extranatomicus bypassal helyreállító műtétet végeztek.
Az afganisztáni háború érsebészeti tapasztalatait a következőkben összegezhetjük: az érsérülések aránya a legmagasabb volt az addigi háborúk történetében, s mint említettük elérte, ill. meghaladta a 10%-ot. Az érsérülések mintegy felében rekonstukciót végeztek. A ligatura azonban változatlanul magas részarányú volt különösen a disztálisabb kisebb ereken. Megjelent az ellátásban a rendszeres angiográfia, s a sérülések jelentős arányában elvégezték ezt a vizsgálatot. A háborús érsérültek ellátásában megjelentek az endovascularis helyreállító módszerek, de még messze alacsonyabb arányban és kevésbé jó eredménnyel, mint a civil érsebészeti ellátásban.
Tehát az afganisztáni, amerikai háborús érsebészeti tapasztalatok alapján elmondható, hogy a korábbi háborús érsebészeti ellátásokhoz képest további fejlődés következett be.

Irodalom

1. Elter T.: A vad hegyek és törzsek országának, Afganisztán háborúinak rövid története. Origo.hu 2021.09.04.
   
   
2. Harmat P. Á.: Az afganisztáni háborúk napjainkig. Jegyzettár.blog.hu (44)
   
   
3. Boehm M.:Az amerikai hadsereg nem kivonul, hanem elmenekül Afganisztánból. Origo 1021.08. 03. Szabad Európa: Így történt az amerikai jelenlét Afganisztánban. RFE/RL 2021. júl. 4.
   
   
4. Whitlock W.: Afganisztáni iratok. A háború titkos története. Park Könyvkiadó. Bp. 2022.
   
   
5. Bereznyai I.: Amerika elvesztette az afganisztáni háborút. Súlyos következményei lesznek. Index 2021. 08. 18.
   
   
6. Patel J. A., White J. M., Rich N. M., Rasmussen T. E.: A contemporary 7-year analysis of vasular injury from the war in Afghanistan. J. Vasc Surg. 1018; 68: 1872-1879.
   
   
7. White J.M., Stannard A., Burckhardt G.E., Eastrigde B., Black Bourne L..H., Rasmussen T.E.: The epidemiology of vascular injury in wars in Iraq and Afghanistan. Ann. Surg. 2011; 25: 1183-1189.
   
   
8. Fox Ch.G., Johnson Ch.A., Galgon R.E., Sarac T.P., Rich N.M.:: Contemporary management of wartime vascular trauma. J. Vasc. Surg. 2005.; 41: 638-644.
   
   
9. Beranger F., deLesquen H., Aoun O., Roqueplo C., Meyrat M., Natale C., Avaro J.Ph.: Management of war related vascular wounds in French role 3. hospital during the Afghan campaign. Injury 2007; 9: 1905- 1910.
   
   
10. van Dongen I.I.C.F., Idenburg F. J., Tan E. C.T.H.,Rasmussen T. E., Hamming J. F., Lenen L-P.H., Hoencamp R.: Combat related vascular injuries: Dutch experiences from a role 2. MFT in Afghanistan. Injury. 2016; 47: 94-98.
    
    
11. Fox J., Patel B., Clouse W.D.: Update on wartime vascular surgery. Vasc. Endovasc. Ther. 2011. 23: 13.25.

Bartos Gábor†, Martos Veronika, Bihari Imre

---

Érbetegségek: 2024/1. 21-26. oldal